Nghiên cứu phát hiện bệnh nhân và người mang gen hemophilia A dựa trên phân tích phả hệ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI NGHIÊN CỨU PHÁT HIỆN BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI MANG GEN BỆNH HEMOPHILIA A DỰA TRÊN PHÂN TÍCH PHẢ HỆ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI NGHIÊN CỨU PHÁT HIỆN BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI MANG GEN BỆNH HEMOPHILIA A DỰA TRÊN PHÂN TÍCH PHẢ HỆ Chuyên ngành: Huyết học Truyền máu Mã số : 62720151 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Anh Trí PGS.TS Nguyễn Thị Nữ HÀ NỘI - 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Mai, nghiên cứu sinh khóa 30 - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Huyết học Truyền máu, xin cam đoan: Đây luận án trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Anh Trí – Nguyên Viện trưởng Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, Ngun Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Huyết học Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Nguyễn Thị Nữ - Nguyên Trưởng khoa Đông máu - Viện Huyết học Truyền máu Trung ương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng 01 năm 2018 ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập thực luận án này, nhận đƣợc hƣớng dẫn, bảo, giúp đỡ tận tình thầy cơ, anh chị bạn đồng nghiệp Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc nhất, xin đƣợc bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Huyết học - Truyền máu - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tiến sĩ - Đảng ủy, Ban Lãnh đạo Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, Hội đồng khoa học, khoa/phòng Viện ủng hộ tạo điều kiện cho q trình cơng tác thực đề tài nghiên cứu Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - GS.TS Nguyễn Anh Trí - Nguyên Viện trưởng Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, người thầy tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tơi kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô quý giá; động viên tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình thực luận án - GS.TS Phạm Quang Vinh - Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học - Truyền máu, người thầy dành nhiều tâm sức đào tạo, hướng dẫn động viên giúp đỡ để tơi có kiến thức giá trị, ý kiến quý báu suốt thời gian học tập thực nghiên cứu - PGS.TS Nguyễn Thị Nữ - Nguyên Trưởng khoa Đông máu - Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, người thầy tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô quý giá; giúp đỡ động viên tơi suốt q trình thực luận án - TS Bạch Quốc Khánh - Viện trưởng Viện Huyết học - Truyền máu iii Trung ương, người thầy truyền đạt cho kiến thức chuyên môn quý báu, động viên tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình cơng tác thực luận án - Tập thể cán trung tâm Hemophilia, khoa Đông máu, khoa Di truyền sinh học phân tử, khoa Tế bào tổ chức học đồng nghiệp Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương dành cho tơi tình cảm quý mến, động viên kịp thời, hỗ trợ, chia sẻ công việc trình học tập Các anh chị bạn góp phần khơng nhỏ vào thành cơng luận án Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Vân Khánh Trung tâm Nghiên cứu Gen – Protein trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ thời gian thực nghiên cứu Xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô hội đồng chấm luận án cấp sở, cấp nhà trường cho em đóng góp quý báu để luận án hoàn thiện Xin trân trọng cảm ơn GS.TSKH Đỗ Trung Phấn – Nguyên viện trưởng viện Huyết học – Truyền máu, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học – Truyền máu, người thầy định hướng động viên em theo đường chăm sóc người bệnh hemophilia Tơi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân hemophilia người nhà bệnh nhân tin tưởng ủng hộ, hợp tác với tơi suốt q trình tơi làm việc nghiên cứu trung tâm Hemophilia, Viện Huyết học – Truyềđể tơi hồn thành luận án Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Bố Mẹ, Anh Chị Em người thân gia đình nội ngoại hai bên thường xuyên động viên, khích lệ, giúp chuyên tâm học tập, nghiên cứu Xin chân thành cám ơn Chồng Con thân yêu, người hi sinh nhiều cho iv nghiệp tôi, nguồn động lực để không ngừng phấn đấu Xin cảm ơn bạn bè chia sẻ, giúp đỡ mặt trình học tập hồn thành luận án tốt nghiệp Hà Nội, tháng 01 năm 2018 Nguyễn Thị Mai v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC v DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC HÌNH xi DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xiii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT xivv ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Bệnh hemophilia 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Đặc điểm di truyền 1.1.3 Chẩn đoán 1.2 Cơ sở di truyền yếu tố VIII 1.2.1 Đặc điểm sinh học yếu tố VIII 1.2.2 Vị trí cấu trúc gen mã hóa yếu tố VIII 1.2.3 Các dạng đột biến gen yếu tố VIII gây bệnh hemophilia A 1.3 Các phương pháp chẩn đoán người mang gen 1.3.1 Phân tích phả hệ 10 1.3.2 Phân tích yếu tố đơng máu 16 1.3.3 Phân tích tổn thương di truyền 18 1.4 Chẩn đoán trước sinh 22 1.4.1 Sinh thiết gai rau 22 1.4.2 Chọc ối 23 1.4.3 Định lượng nồng độ yếu tố đông máu thai nhi 23 vi 1.4.4 Chẩn đốn giới tính thai nhi 23 1.5 Điều trị 24 1.5.1 Kiểm soát chảy máu 24 1.5.2 Dự phòng chảy máu 24 1.6 Phát hemophilia người mang gen 24 1.6.1 Phát bệnh nhân hemophilia 25 1.6.2 Phát người mang gen hemophilia 27 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Các số nghiên cứu 34 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu, bước tiến hành 36 2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá, kĩ thuật sử dụng 40 2.3.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 40 2.3.2 Các kĩ thuật sử dụng nghiên cứu 43 2.4 Phương pháp xử lí phân tích số liệu 52 2.4.1 Mô tả kết 52 2.4.2 Đánh giá khác biệt 52 2.4.3 Tính giá trị chẩn đốn tình trạng mang gen tỉ số VIII/vWF:Ag cách phân tích đường cong ROC 52 2.5 Đạo đức nghiên cứu 55 2.6 Thời gian nghiên cứu 55 2.7 Địa điểm nghiên cứu 55 Chƣơng KẾT QUẢ 56 3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân gốc 56 vii 3.1.1 Số lượng, giới, tuổi 56 3.1.2 Phân bố bệnh nhân gốc theo tiền sử chảy máu gia đình 56 3.1.3 Mức độ bệnh tổn thương di truyền bệnh nhân gốc 57 3.2 Phát bệnh nhân người mang gen bệnh 58 3.2.1 Phát bệnh nhân 59 3.2.2 Phát người mang gen bệnh 64 3.3 Đặc điểm bệnh nhân người mang gen chẩn đoán 86 3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 86 3.3.2 Đặc điểm người mang gen bệnh 96 Chƣơng BÀN LUẬN 103 4.1 Đặc điểm bệnh nhân gốc 103 4.1.1 Về tuổi giới 103 4.1.2 Về tỉ lệ có tiền sử gia đình 103 4.1.3 Về mức độ bệnh 104 4.1.4 Về đặc điểm tổn thương di truyền 104 4.2 Về việc phát bệnh nhân người mang gen dựa vào phân tích phả hệ 105 4.2.1 Phát bệnh nhân mới: 107 4.2.2 Phát người mang gen bệnh 111 4.3 Đặc điểm bệnh nhân người mang gen chẩn đoán 120 4.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 120 4.3.2 Đặc điểm người mang gen bệnh 128 139 KIẾN NGHỊ 141 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Một số biểu tượng quy ước vẽ phả hệ [28] 11 Bảng 2.1 Ý nghĩa ký hiệu sử dụng phả hệ 43 Bảng 2.2 Diễn giải ý nghĩa diện tích đường biểu diễn ROC (AUC) 54 Bảng 3.1 Tổn thương di truyền bệnh nhân gốc 57 Bảng 3.2 Số lượng hệ khai thác thông tin 58 Bảng 3.3 Số người có liên quan đến hemophilia gia đình 58 Bảng 3.4 Phân bố người liên quan đến hemophilia theo phả hệ 59 Bảng 3.5 Kết phát nam giới nghi ngờ bị hemophilia qua sàng lọc bảng hỏi 60 Bảng 3.6 Tỉ lệ người nghi ngờ bị bệnh làm xét nghiệm chẩn đốn định lượng yếu tố đơng máu 60 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm chẩn đoán người nghi ngờ bị bệnh 61 Bảng 3.8 Đặc điểm người có biểu chảy máu bất thường tử vong 62 Bảng 3.9 Nguyên nhân tử vong thành viên có biểu chảy máu bất thường 63 Bảng 3.10 Quan hệ bệnh nhân chẩn đoán với bệnh nhân gốc qua phân tích phả hệ 65 Bảng 3.11 Kết phát người chắn mang gen qua phân tích phả hệ 65 Bảng 3.12 Kết phát người có khả mang gen 65 Bảng 3.13 Tỉ lệ phát người mang gen theo mức độ bệnh bệnh nhân gốc 66 Bảng 3.14 Quan hệ người mang gen với bệnh nhân gốc 67 Bảng 3.15 Kết chẩn đốn tình trạng mang gen phân tích trực tiếp đột biến gen F8 70 ix Bảng 3.16 Kết phân tích PCR-RFLP 71 Bảng 3.17 Kết chẩn đốn tình trạng mang gen phân tích di truyền 72 Bảng 3.18 Tỉ lệ phát người mang gen qua phân tích phả hệ kết hợp với phân tích di truyền 73 Bảng 3.19 So sánh nồng độ yếu tố đông máu người bình thường người mang gen bệnh 78 Bảng 3.20 Kết tính độ nhạy độ đặc hiệu tỉ số VIII/vWF:Ag chẩn đoán người mang gen bệnh hemophilia A 79 Bảng 3.21 So sánh kết chẩn đốn tình trạng mang gen tỉ số VIII/vWF:Ag với kết phân tích di truyền gen F8 80 Bảng 3.22: Phối hợp áp dụng phân tích phả hệ, tỉ số VIII/vWF:Ag phân tích PCR-RFLP chẩn đoán người mang gen chẩn đoán trước sinh 83 Bảng 3.23 Thời điểm chẩn đoán bệnh nhân (tuổi) 86 Bảng 3.24 Phân loại bệnh nhân theo thể bệnh 87 Bảng 3.25 Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh 91 Bảng 3.26 Đặc điểm xét nghiệm đông cầm máu bệnh nhân chẩn đoán 94 Bảng 3.27 Đặc điểm tuổi người mang gen, người có khả mang gen nhóm phụ nữ bình thường 96 Bảng 3.28 Kết phân tích PCR-RFLP với MseI định lượng yếu tố đơng máu gia đình số 77 97 Bảng 3.29 Đặc điểm kết xét nghiệm APTT kháng đông nội sinh 99 Bảng 3.30 Sự liên quan APTT triệu chứng xuất huyết 100 Bảng 3.31 Đặc điểm nồng độ yếu tố VIII nhóm người mang gen 100 Bảng 3.32 So sánh nồng độ yếu tố VIII người mang gen hemophilia mức độ khác 101 x Bảng 3.33 So sánh nồng độ yếu tố VIII người mang gen mức độ nặng có đảo đoạn intron 22 khơng có đảo đoạn intron 22 101 Bảng 3.34 Liên quan nồng độ yếu tố VIII tình trạng xuất huyết 102 Bảng 3.35 Liên quan nồng độ yếu tố VIII với rong kinh 102 Bảng 4.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo mức độ bệnh số nghiên cứu 104 Bảng 4.2 Tỉ lệ người tử vong có biểu chảy máu bất thường nghiên cứu 109 Bảng 4.3 Tỉ lệ phát bệnh nhân số nghiên cứu 111 Bảng 4.4 Tỉ lệ phát người chắn mang gen dựa vào phân tích phả hệ số nghiên cứu 112 Bảng 4.5 Kết nồng độ yếu tố đông máu người mang gen người bình thường số nghiên cứu 116 Bảng 4.6 Giá trị ngưỡng tỉ số VIII/vWF:Ag chẩn đốn tình trạng mang gen hemophilia A số nghiên cứu 118 Bảng 4.7 Biểu chảy máu bệnh nhân hemophilia số nghiên cứu 123 Bảng 4.8 Kết xét nghiệm đông máu bệnh nhân hemophilia số nghiên cứu 126 Bảng 4.9 Vị trí chảy máu người mang gen số nghiên cứu 131 Bảng 4.10 Nồng độ yếu tố VIII người mang gen số nghiên cứu 134 Bảng 6.1 Kết chẩn đốn tình trạng mang gen số thành viên nữ gia đình số 18 161 Bảng 6.2 Kết chẩn đốn tình trạng mang gen số thành viên nữ gia đình số 23 162 Bảng 6.3 Kết chẩn đốn tình trạng bị bệnh thành viên 166 xi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc gen protein yếu tố VIII Hình 1.2 Cơ chế gây đột biến đảo đoạn intron intron 22 gen F8 (b1, b2) Hình 1.3 Phả hệ gia đình Nữ hoàng Anh Victoria [32] 15 Hình 2.1 Hình ảnh phân tích đa hình BclI intron 18 phương pháp PCR-RFLP 49 Hình 2.2 Hình ảnh điện di phát đảo đoạn intron 22 phương pháp Longrange - PCR 50 Hình 3.1 Hình ảnh điện di sản phẩm PCR phát đảo đoạn intron 22 gia đình bệnh nhân Lưu Thế Q (số 55) 82 Hình 3.2 Kết phân tích PCR-RFLP với BclI/intron 18 gia đình bệnh nhân Hồng Quốc V (số 54) 84 Hình 3.3 Kết chẩn đốn di truyền, chẩn đốn tình trạng mang gen chẩn đốn trước sinh thành viên gia đình số 54 giải trình tự gen 85 Hình 3.4 3.5 Biến dạng hạn chế vận động khớp khuỷu cổ chân bệnh nhân Hồng Văn C.(Thanh Hóa) 93 xii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Ký hiệu phả hệ 12 Sơ đồ 1.2 Sơ đồ di truyền bệnh hemophilia 13 Sơ đồ 1.3 Sơ đồ di truyền bệnh hemophilia 13 Sơ đồ 1.4 Sơ đồ di truyền bệnh hemophilia 14 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 39 Sơ đồ 3.1 Phả hệ gia đình bệnh nhân Nguyễn Quang M (số 26) 68 Sơ đồ 3.2 Phả hệ gia đình bệnh nhân Hà Đỗ C (số 82) 69 Sơ đồ 3.3 Phả hệ gia đình bệnh nhân Mai Văn H (số 13) trước phân tích di truyền 74 Sơ đồ 3.4 Phả hệ gia đình bệnh nhân Mai Văn H (số 13) sau phân tích di truyền 74 Sơ đồ 3.5 Phả hệ gia đình bệnh nhân Phạm Hữu B (số 16) 76 Sơ đồ 3.6 Phả hệ gia đình bệnh nhân Lưu Thế Q (số 55) trước phân tích di truyền tỉ số VIII/vWF:Ag 81 Sơ đồ 3.7 Phả hệ gia đình bệnh nhân Lưu Thế Q (số 55) sau phân tích di truyền tỉ số VIII/vWF:Ag 82 Sơ đồ 3.8 Sơ đồ phả hệ gia đình bệnh nhân Hồng Quốc V (số 54) 84 Sơ đồ 3.9 Phả hệ gia đình bệnh nhân Hồng Minh D (số 44) 88 Sơ đồ 3.10 Phả hệ gia đình bệnh nhân Nguyễn Như T (số 77) 90 Sơ đồ 3.11 Phả hệ gia đình vợ bệnh nhân Nguyễn Như T (số 77) 90 Sơ đồ 4.1 Xác suất cho lần sinh cặp vợ chồng có vợ người mang gen hemophilia A kết hợp hemophilia B chồng bình thường 130 Sơ đồ 6.1 Phả hệ gia đình bệnh nhân Trần Tiến Đ (số 18) 160 Sơ đồ 6.2 Phả hệ gia đình bệnh nhân Phạm Ngọc T (số 23) 161 Sơ đồ 6.3 Phả hệ bệnh nhân Nguyễn Đăng D (số 98) 163 Sơ đồ 6.4 Phả hệ bệnh nhân Đỗ Bá Th (số 71) 165 xiii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Đường cong ROC số nghiên cứu 53 Biểu đồ 2.2 Diện tích đường biểu diễn (AUC) biểu đồ ROC 54 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân gốc theo tiền sử chảy máu gia đình 56 Biểu đồ 3.2 Mức độ bệnh bệnh nhân gốc 57 Biểu đồ 3.3 Số phụ nữ nghiên cứu tình trạng mang gen 64 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ phát người mang gen phân tích phả hệ 66 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ dị hợp tử với BclI người mẹ mang gen 70 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ đường cong ROC tỉ số VIII/vWF:Ag 78 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân có biểu chảy máu bất thường 92 Biểu đồ 3.8 Triệu chứng chảy máu bệnh nhân 92 Biểu đồ 3.9 Biến chứng chảy máu bệnh nhân 93 Biểu đồ 3.10 Phân bố nồng độ yếu tố VIII bệnh nhân hemophilia mức độ nặng 95 Biểu đồ 3.11 Phân bố nồng độ yếu tố VIII bệnh nhân hemophilia mức độ trung bình 95 Biểu đồ 3.12 Phân bố nồng độ yếu tố VIII bệnh nhân hemophilia mức độ nhẹ 95 Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ xuất huyết người mang gen 98 Biểu đồ 3.14 Biểu xuất huyết người mang gen bệnh 98 xiv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT - ADN: Axit deroxyribonucleic - APTT (Activater Partial Thromboplastin Time): Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa - AUC (area under the curve): Diện tích đường biểu diễn - HBV (Hematitis B virus): Vi rút viêm gan B - HCV (hepatitis C virus): Vi rút viêm gan C - HIV (human immunodeficiency virus): Vi rút suy giảm miễn dịch - NST: Nhiễm sắc thể - PCR (Polymerase Chain Reaction): Phản ứng chuỗi trùng hợp - PT (Prothrombin time): Thời gian prothrombin - RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphis): Đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn - ROC (Receiver Operating Characteristic hay Receiver Operating Curve): Đường cong đặc trưng hoạt động thu nhận - TT (Thrombin Time): Thời gian thrombin - WFH (World Federation of Hemophilia): Liên đoàn Hemophilia Thế giới - vWF (von Willerbrand factor) : yếu tố von Willerbrand ĐẶT VẤN ĐỀ Hemophilia bệnh ưa chảy máu di truyền tổn thương gen tổng hợp yếu tố VIII (đối với hemophilia A) yếu tố IX (đối với hemophilia B) Gen tổng hợp yếu tố VIII/IX nằm nhiễm sắc thể X khơng có alen tương ứng nhiễm sắc thể Y Bệnh di truyền lặn gặp chủ yếu nam giới, phụ nữ người mang gen Đặc điểm bật bệnh chảy máu khó cầm khắp vị trí thể, hay gặp khớp Nếu chẩn đoán sớm điều trị đầy đủ, người bệnh hemophilia hồn tồn có sống bình thường, ngược lại, chẩn đốn muộn họ bị biến chứng chảy máu tái phát nhiều lần gây ra, trở thành người tàn tật, sớm Đối với người phụ nữ mang gen bệnh, có khoảng 50% số có nồng độ yếu tố VIII/IX thấp, có nguy bị chảy máu khó cầm sau chấn thương, phẫu thuật sinh đẻ đặc biệt quan trọng truyền gen bệnh cho hệ sau Chính việc phát quản lí bệnh nhân người mang gen gia đình bệnh nhân hemophilia có ý nghĩa phòng bệnh chữa bệnh Theo ước tính Liên đồn Hemophilia Thế giới (World Federation of Hemophilia - WFH), tồn giới có khoảng 400.000 người mắc hemophilia, tới 75% chưa chẩn đốn điều trị đầy đủ [1] Ước tính Việt Nam có khoảng 6000 người bị hemophilia [2] Theo tác giả Alison Street, ứng với bệnh nhân hemophilia có khoảng người phụ nữ mang gen gia đình [3], với khoảng 6000 người bệnh, nước ta có khoảng 30.000 người mang gen hemophilia Mặc dù thời gian qua, cơng tác chăm sóc hemophilia Việt Nam có nhiều tiến bộ, số lượng bệnh nhân chẩn đốn quản lí tăng lên đáng kể, nhiên đạt khoảng 40% [4], đa số người mang gen chưa chẩn đốn quản lí Bệnh hemophilia kéo dài suốt đời, chi phí điều trị cao liên quan đến nhiều chuyên khoa, người bệnh hemophilia cần phát sớm quản lí tốt để kéo dài tuổi thọ, giảm tỉ lệ tàn tật có sống người bình thường với chất lượng tốt [5] Do bệnh lí di truyền nên gia đình bệnh nhân có nhiều người bị bệnh nhiều người mang gen bệnh, vậy, vào phả hệ người bệnh chẩn đốn phát trường hợp bệnh nhân người mang gen giúp cho người bệnh người mang gen hemophilia chẩn đốn sớm quản lí kịp thời Chính vậy, đề tài: “Nghiên cứu phát bệnh nhân người mang gen bệnh hemophilia A dựa phân tích phả hệ” thực với hai mục tiêu: Phát trường hợp hemophilia A người mang gen bệnh gia đình bệnh nhân hemophilia A dựa vào phân tích phả hệ Phân tích số đặc điểm xuất huyết xét nghiệm đông máu bệnh nhân hemophilia A người mang gen bệnh phát 3 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Bệnh hemophilia 1.1.1 Định nghĩa Hemophilia bệnh rối loạn đông máu di truyền thiếu hụt bất thường chức yếu tố đông máu huyết tương: thiếu hụt yếu tố VIII gây bệnh hemophilia A; thiếu hụt yếu tố IX gây bệnh hemophilia B 1.1.2 Đặc điểm di truyền Hemophilia bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X Qua nghiên cứu người ta thấy gen sản xuất yếu tố VIII nằm vị trí 28 cánh dài nhiễm sắc thể X gen sản xuất yếu tố IX nằm vị trí 27.1 27.2 cánh dài nhiễm sắc thể X, di truyền lặn đa số người bị bệnh nam giới, phụ nữ người mang gen bệnh Theo Big Macfarlane, có khoảng 30% trường hợp bị bệnh khơng có tiền sử gia đình, nghĩa gia đình có cá thể bị hemophilia trường hợp gọi đơn phát [6] Một trường hợp đơn phát kết truyền gen hemophilia từ phụ nữ khơng có triệu chứng qua đời mà chưa phát hiện; từ đột biến người mẹ người mẹ người mang gen; đột biến từ bệnh nhân hemophilia 1.1.3 Chẩn đốn 1.1.3.1 Chẩn đoán xác định a Lâm sàng - Bệnh nhân thường nam giới - Bệnh nhân dễ bị bầm tím từ nhỏ; chảy máu lâu cầm, tái phát nhiều lần nhiều vị trí: chân răng, mũi, vết thương, đái máu, máu, đặc biệt hay bị khớp cơ, có tính chất lặp lại cơ, khớp - Chảy máu kéo dài bất thường sau chấn thương phẫu thuật 4 - Bệnh nhân thường có biến dạng khớp, teo chảy máu nhiều lần khớp - Tiền sử gia đình: có người nam giới liên quan họ mẹ bị chảy máu lâu cầm b Xét nghiệm - APTT kéo dài; - Định lượng yếu tố VIII: giảm 40% (Hemophilia A) - Định lượng yếu tố IX: giảm 40% (Hemophilia B) - Các xét nghiệm: số lượng tiểu cầu, PT, TT, fibrinogen, định lượng yếu tố von Willebrand giới hạn bình thường 1.1.3.2 Chẩn đốn mức độ Căn vào nồng độ yếu tố VIII/IX sở bệnh nhân, người ta chia thành mức độ: - Mức độ nặng (nồng độ yếu tố VIII/IX < 1%): Bệnh nhân thường có xuất huyết tự nhiên, không liên quan đến chấn thương thường phát sớm trẻ tập - Mức độ trung bình (nồng độ yếu tố VIII/IX - 5%): Bệnh nhân thường bị chảy máu cách tự nhiên sau chấn thương nhẹ, biểu bệnh xuất muộn - Mức độ nhẹ (nồng độ yếu tố VIII/IX - 40%): Chảy máu thường xuất sau chấn thương nặng sau phẫu thuật [7],[8] 1.2 Cơ sở di truyền yếu tố VIII 1.2.1 Đặc điểm sinh học yếu tố VIII Yếu tố VIII heterodimer bao gồm chuỗi nhẹ có trọng lượng phân tử 80.000 dalton chuỗi nặng trọng lượng phân tử từ 90.000 đến 200.000 dalton, nối với cầu nối kim loại (đồng) Trình tự acid amin tạo cấu trúc gồm vùng xếp theo thứ tự: A1: A2: B: A3: C1: C2 [9],[10],[11] 5 Yếu tố VIII tổng hợp chủ yếu gan, lượng nhỏ tổng hợp thận, rau thai, tụy, cơ, hạch Bình thường, nồng độ yếu tố VIII 50 200%, thời gian bán hủy từ - 12 Đầu tiên, yếu tố VIII tổng hợp chuỗi đơn gồm 2351 axít amin lưới nội bào, sau chuyển vào thể golgi xảy số phả ... Nghiên cứu phát bệnh nhân người mang gen bệnh hemophilia A d a phân tích phả hệ thực với hai mục tiêu: Phát trường hợp hemophilia A người mang gen bệnh gia đình bệnh nhân hemophilia A d a vào... gia đình bệnh nhân có nhiều người bị bệnh nhiều người mang gen bệnh, vậy, vào phả hệ người bệnh chẩn đốn phát trường hợp bệnh nhân người mang gen giúp cho người bệnh người mang gen hemophilia. .. mang gen qua phân tích phả hệ 65 Bảng 3.12 Kết phát người có khả mang gen 65 Bảng 3.13 Tỉ lệ phát người mang gen theo mức độ bệnh bệnh nhân gốc 66 Bảng 3.14 Quan hệ người mang gen