80 TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO MINH BẢO MINH BẾN THÀNH W ISO 9001:2000 159 Điện Biên Phủ, Phường 15, Q.Bình Thạnh3, Tp HCM - ĐT: (84- 8) 6290 4086 - Fax: (84-8) 6290 4087 – Website:www.baominh.com.vn wwwwwwwww CLAIM FORM ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG The issue of this form is not to be taken as an admission of liability (Việc cung cấp mẫu không xem chấp nhận trách nhiệm Bảo Minh) I POLICY HOLDER/ KHÁCH HÀNG Company name: Tên công ty Address: Đòa Policy number: Số Đơn Bảo Hiểm II INSURED/ NGƯỜI ĐƯC BẢO HIỂM Full name/ Họ tên: Lớp Tuoåi/ Age: Sex/ Giới tính: Họ tên người yêu cầu bảo hiểm: Tuổi:……………………………………………………… Giới tính: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Mối quan hệ với Người đñược bảo hiểm: Occupation/ Nghề nghiệp: Permanently Residential Address/ Đòa thường trú: Phone number: Home: Work: Số điện thoại Nhà Cơ quan Personal banking details (if payment is made by bank transfer) Số Tài Khỏan cá nhân / Ngân Hàng (nếu yêu cầu chuyển tiền) III ACCIDENT/ TAI NAÏN Date and time of the accident: -Thời gian xảy tai nạn Place of the accident: Đòa điểm xảy tai nạn -Circumstances of the accident: Tình xảy tai nạn Consequences of the accident: Hậu tai nạn Expenses for medical treatment (with relevant documents attached): Chi phí điều trò (kèm theo chứng từ) I hereunder allow the doctor at the hospitals/medical centers where I have had treatment to provide my detailed medical documents to the Insurer The copies of these documents are as valid as the original ones Tôi đồng ý cho phép bác só điều trò bệnh viện trung tâm y tế, phòng khám đa khoa nơi điều trò cung cấp tòan hồ sơ bệnh án cho Công Ty Bảo Hiểm BẢO MINH Bản hồ sơ bệnh án có hiệu lực để làm sở bồi thường I hereby declare that the foregoing particulars to be true and correct Tôi cam đoan thông tin thật Date: ……………………… … Ngày Xác nhận Đại diện Người bảo hiểm (Ký tên/Đóng dấu) họ tên) Người u cầu bảo hiểm ( Ký ghi rõ