LCH Bệnh mô bào Langerhans Bệnh mô bào

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mô bào Langerhans ( LCH: Langerhans cell histiocytosis) trước biết đến với tên bệnh mô bào X bệnh gặp gồm nhiều nhóm rối loạn khác Bệnh đặc trưng tăng nhanh bất thường tế bào gai (tế bào dendritic), có đặc trưng mơ bệnh học giống tế bào Langerhans Những tế bào thâm nhiễm vào quan tổ chức thể gây tổn thương quan tổ chức [1] Ở số quốc gia, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 0.5-5.4 trường hợp triệu người, Việt Nam chưa có thống kê đưa tỷ lệ bị bệnh [2] Bệnh thường gặp trẻ nhỏ với biểu lâm sàng đa dạng phong phú Bệnh khu trú quan xương, da…hoặc ảnh hưởng đến quan thể tủy xương, lách, gan, phổi Diễn biến bệnh đa dạng, tự thối lui tiến triển nhanh chóng dẫn tới tử vong tái diễn đợt [3] Hội Mô Bào quốc tế đưa phác đồ điều trị LCH từ năm 1991 Sau năm thử nghiệm ban đầu với đơn trị liệu phác đồ LCH I, người ta thấy điều trị đa trị liệu tốt cho đời phác đồ LCH II [4,5] Phác đồ LCH II chia nhóm điều trị nhóm nguy thấp nhóm nguy cao chưa đề cập đến bệnh nhân tổn thương xương đa vị trí bệnh nhân tổn thương xương vị trí đặc biệt xương thái dương, xương bướm, xương gò má, cột sống Vì thế, phác đồ LCH III đưa thử nghiệm lâm sàng Theo phác đồ điều trị LCH III (2001), bệnh nhân tổn thương nhiều quan phải điều trị bệnh thuốc gây độc tế bào steroid Thử nghiệm lâm sàng cho kết tốt áp dụng nhiều quốc gia [3] Hiện nay, nước ta nghiên cứu bệnh LCH trẻ em ít, có cơng trình nghiên cứu năm bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh với 20 bệnh nhi công bố năm 2011 vừa qua cho thấy bệnh đa số mắc thuộc nhóm nguy cao đáp ứng điều trị tốt với tỉ lệ 80% [6] Tại khoa Huyết Học bệnh viện Nhi Trung Ương chẩn đoán, điều trị theo dõi bệnh nhân LCH từ năm 2004 Tuy nhiên, đến chưa có nghiên cứu tổng kết đặc điểm lâm sàng xét nghiệm, đánh giá kết điều trị bệnh bệnh nhân Như vậy, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh Langerhans có khác biệt so với y văn? Đáp ứng điều trị bệnh nhi với phác đồ LCH III có thực tốt hay khơng? Để trả lời câu hỏi đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài : “ Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng diễn biến bệnh mô bào Langerhans bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2009 đến năm 2014” Nghiên cứu đưa với hai mục tiêu Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trẻ bị bệnh mô bào Langerhans bệnh viện Nhi Trung Ương từ năm 2009 đến năm 2014 Nhận xét diễn biến kết điều trị bệnh mô bào Langerhans theo phác đồ LCH III CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Nguồn gốc tế bào Langerhans [7] Năm 1868 Paul Langerhans phát tế bào đuôi gai da đặt tên ơng, tế bào Langerhans Nguồn gốc mơ bào bình thường tủy xương biệt hóa tế bào diễn theo trình tự sau - Tế bào nguyên thủy dòng đại thực bào tế bào gốc chưa chuyển dạng, tìm thấy tủy xương Tế bào gốc trở thành tế bào gốc chuyển dạng, cần thiết cho phát triển tiếp thành hàng loạt bạch cầu hạt, đại thực bào Đây tế bào gốc dòng hồng cầu tiểu cầu - Dưới tác động yếu tố kích thích dòng, yếu tố hòa tan thúc đẩy tủy xương tăng sinh biệt hóa, tế bào gốc chuyển dạng biệt hóa thành tập đoàn tế bào nguyên bạch cầu đơn nhân Ở bước tiếp theo, tế bào phát triển thục trở thành bạch cầu đơn nhân tìm thấy máu ngoại vi - Bạch cầu đơn nhân lưu thông máu phải trải qua giai đoạn biệt hóa cuối để trở thành tế bào khu trú quan khác thể Những tế bào biết đến với nhiều tên khác tùy theo mơ- quan mà cư trú; ví dụ tế bào Kupffer gan, đại thực bào phế nang phổi, đại thực bào phúc mạc bụng, tế bào Langerhans da 1.2 Vai trò tế bào Langerhans Hệ thống tế bào mơ bào gồm nhóm - Nhóm tế bào xử lý kháng nguyên (tế bào thực bào) - Nhóm tế bào trình diện kháng ngun (tế bào đuôi gai ) + Những tế bào đuôi gai thường khơng thực bào có chức trình diện kháng nguyên cho tế bào lymphoT B, có loại tế bào đuôi gai:  DRCs (dendritic reticulum cells) trình diện kháng nguyên cho tế bào Lympho B, phát nang hạch lympho  IRCs (interdigitating reticulum cells) trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T, IRCs thấy khắp vùng cận vỏ hạch lympho bình thường phản ứng  Tế bào Langerhans trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T, tế bào Langerhans thấy da, tương đối hạch lympho không hoạt động số lượng chúng tăng điều kiện phản ứng định 1.3 Bệnh mô bào Langerhans Bệnh LCH trước biết đến với tên bệnh mô bào X bệnh gặp gồm nhiều nhóm rối loạn khác Điều đưa khó khăn lớn chẩn đoán điều trị Sự thật tồn kỷ gần đây, mà có mô tả rõ ràng bệnh mô bào trẻ em Thuật ngữ bệnh mô bào X với chữ X đề xuất Lichtenstein năm 1953 để nhấn mạnh vấn đề chưa hiểu biết đầy đủ rối loạn Sự gặp bệnh mô bào gây cản trở lớn nghiên cứu dịch tễ học bệnh Bệnh mô bào X đổi tên bệnh LCH vào năm1985 hội Mô bào quốc tế Bệnh LCH đặc trưng tăng nhanh bất thường tế bào đuôi gai, có đặc trưng mơ bệnh học giống tế bào Langerhans Những tế bào thâm nhiễm vào quan tổ chức thể gây tổn thương quan tổ chức [1,7] 1.3.1 Vài nét dịch tễ học [2] Hàng năm ước tính trung từ 0.5-5.4 trường hợp triệu người, xấp xỉ 1200 trường hợp hàng năm báo cáo Mỹ, tỷ lệ Anh 1: 50.000 Chủng tộc: Gặp nhiều chủng tộc da trắng chủng tộc khác Giới tính: Nam ưu nữ, theo tỷ lệ nam/nữ: 2: Tuổi: LCH ảnh hưởng đến bệnh nhân từ trẻ sơ sinh đến người lớn Tuổi liên quan đến đa dạng bệnh - Bệnh Letterer-Siwe xuất ưu trẻ tuổi - Hand-Schüller-Christian hay gặp trẻ từ 2-10 tuổi - U hạt khu trú ưa axit xảy phần lớn trẻ từ 5-15 tuổi - Tổn thương phổi bệnh mơ bào thường gặp tuổi 30-40 1.3.2 Sinh lý bệnh bệnh LCH [2] Sinh lý bệnh bệnh mơ bào Langerhans chưa sáng tỏ Người ta tranh luận liệu trình phản ứng bất thường dạng ung thư Những luận điểm ủng hộ bệnh mô bào Langerhans dạng phản ứng dựa thuyên giảm tự nhiên bệnh, tạo cytokine mức tế bào đuôi gai tế bào lympho T (người ta gọi bão cytokin) tổn thương LCH, tỷ lệ sống sót cao bệnh nhân khơng có rối loạn quan Hơn nữa, xét nghiệm bất thường tiềm tàng nhiễm sắc thể phân tích bội thể, kiểu gen, xếp đa dạng nucleotid đơn bảng lai tạo hệ gen khơng bất thường thích hợp Điều ủng hộ cho ý kiến bệnh LCH trình phản ứng Bên cạnh đó, có chứng ủng hộ bệnh mơ bào Langerhans giống dạng ung thư Đó thâm nhiễm tế bào bất thường dòng đơn nhân vào quan, khả tiến triển bệnh dẫn đến tử vong, bệnh đáp ứng với thuốc điều trị ung thư Thêm vào đó, việc sử dụng thăm dò DNA liên kết nhiễm sắc thể X, kéo dài sống dòng tế bào mono bệnh mô bào Langerhans giống bệnh ung thư Có điều đáng ý xét nghiệm di truyền học phân tử gần chứng minh gen kích hoạt, đột biến xoma BRAF có phần lớn mẫu xét nghiệm người Sự quan sát chứng minh khái niệm chung LCH giống khối u tủy xương Nghiên cứu năm 2010 biểu gen tế bào quy định CD207 (một marker tế bào Langerhans) tổn thương LCH so sánh với tế bào mẫu biểu bì có CD207+ xác định có khác biệt 2000 gen nhóm tế bào Những khác biệt tìm thấy gene có liên quan đến điều hòa chu kì tế bào, q trình chết theo chương trình, truyền tin tế bào, di cư khác biệt tủy bào Điều thú vị phân tích khơng tìm thấy thích hợp cho giả thuyết LCH bệnh tích lũy tế bào bất thường Sự thay đổi lớn biểu gen quần thể tế bào gợi ý tế bào LCH phát triển từ quần thể tế bào khác biệt với tế bào Langerhans da Cụ thể, có giả thuyết tế bào đuôi gai tủy vào máu bị lạc hướng đưa đến vị trí giải phẫu cụ thể kích thích sau chúng việc huy động tế bào T khả kích ứng miễn dịch đáp ứng đặc trưng tổn thương LCH Đáng ý giả thuyết thích hợp với thuyết nguyên nhân ung thư hay phản ứng bệnh mô bào Langerhans, điều kích thích tế bào lạc hướng chưa rõ ràng Một số chứng cho rối loạn miễn dịch có vai trò sinh bệnh học LCH, thông qua tạo thành hệ thống cho phép giám sát miễn dịch Đặc biệt, xét nghiệm hóa mơ miễn dịch miễn dịch huỳnh quang mẫu bệnh phẩm sinh thiết LCH dẫn đến giả thuyết chưa trưởng thành tế bào bệnh mơ bào Langerhans kích thích mở rộng quần thể đa dòng tế bào T điều hòa Những tế bào T điều hòa ức chế hệ thống miễn dịch (điều thể việc ảnh hưởng q trình giải phóng IL-10 ngăn cản hồi phục tổn thương bệnh mô bào Langerhans) Sự phát nồng độ cao tiền chất gây viêm cytokine IL-17A bệnh nhân bị LCH đưa giả thuyết IL-17A liên quan đến sinh lý bệnh bệnh Nghiên cứu xa tượng dẫn đến đề xuất IL-17A gây tế bào đuôi gai/tế bào Langerhans hợp thành tế bào lớn đa nhân mà huy động tế bào viêm khác gây phá hủy mô chỗ, tạo tổn thương đặc hiệu bệnh mô bào Langerhans Tuy nhiên, phát không mô độc lập, vai trò IL-17A sinh bệnh học nhiều tranh luận Một vài nghiên cứu dấu ấn yếu tố tăng trưởng biểu bì mạch máu (VEGF); họ protein Bcl-2; FADD, FLICE, protein FLIP đường truyền tin Fas có liên quan sinh bệnh học LCH Con đường truyền tin E-cadherin-beta-catenin-Wnt liên quan đến phát sinh bệnh 1.3.3 Chẩn đốn bệnh mơ bào Langerhans 1.3.3.1 Lâm sàng Biểu lâm sàng bệnh đa dạng, triệu chứng không đặc hiệu mức độ khác bệnh nhân Toàn thân: Sốt, sụt cân, ngủ lịm, vật vã Tổn thương xương biểu hay gặp (80%) + Các xương hay bị tổn thương: xương vòm sọ, xương đùi, xương hàm, xương chậu, xương sống, xương sườn, xương cánh tay, xương cẳng chân, xương vai + Hiếm gặp tổn thương xương bàn tay bàn chân + Kèm theo đau xương sưng mơ mềm, khơng triệu chứng + Tùy thuộc vào vị trí xương tổn thương gây biểu thứ phát khác như: • Viêm tai viêm tai xương chũm tái diễn tổn thương xương thái dương, xương chũm, xương tai • Lồi mắt tổn thương xương ổ mắt tích lũy nhiều mơ hạt ổ mắt • Răng lỏng lẻo tổn thương xương hàm • Rối loạn chức tuyến yên- đồi tổn thương vùng yên – xương bướm Tổn thương tuyết yên sau hay gặp nhất, biểu lâm sàng đái nhạt, đái nhiều, lượng nước tiểu 4lít/ngày 300ml/kg/24h Uống nhiều, trẻ đòi uống nước liên tục, uống háo hức Lượng nước uống tương đương lượng nước tiểu Tổn thương tuyến yên trước: Chậm tăng trưởng, rối loạn dậy thì, suy giáp Tổn thương đồi: rối loạn hành vi, ăn uống, điều hòa thân nhiệt giấc ngủ • Gãy xương tự phát tổn thương tiêu xương dài • Gù cột sống tổn thương đốt sống hay khối choán chỗ chèn ép đốt sống Tổn thương da, niêm mạc + Tổn thương sẩn có vảy + Những tổn thương da khác bao gồm tổn thương tróc vảy, sẩn phủ vảy cứng màu vàng- nâu tập chung lan rộng, chảy nước giống viêm da tiết bã nhờn + Vùng da hay tổn thương: Da đầu, mặt, thân, mông, vùng nếp gấp + Tổn thương loét tạo hạt + Tổn thương u hạt vàng + Da màu đồng + Tổn thương thâm nhiễm dạng u nhỏ loét hay gặp miệng, lưỡi, lợi, phận sinh dục Hạch to: thường thấy hai bên cổ Bất thường máu + Thiếu máu + Xuất huyết giảm tiểu cầu Tổn thương gan + Vàng da + Gan to + Có thể có cổ chướng, phù Tổn thương lách + Lách to 10 Tổn thương phổi + Ho khan + Thở nhanh + Khó thở + Tràn khí màng phổi + Phù phổi + Nghe phổi thấy giảm thông khí, có rale khơng, khơng thấy bất thường Tổn thương thần kinh + Triệu chứng khối chốn chỗ sọ: Đau đầu, buồn nơn, nơn, phù gai thị, biểu thần kinh khu trú + Hội chứng tiểu não tổn thương vùng tiểu não, thường thứ phát sau tổn thương trục tuyến yên- đồi 1.3.4.2 Cận lâm sàng Chẩn đốn hình ảnh: Phim XQ xương: có hình ảnh ổ khuyết xương gãy xương Phim CT, MRI sọ não, cột sống nghi ngờ có tổn thương vùng Trên phim cho thấy hình ảnh khối chốn chỗ sọ, cột sống, tổn thương xương sọ, xương đốt sống Phim XQ tim phổi: Trên phim thẳng, chụp chuẩn thấy hình nốt mờ, thường kích thước 1- 10mm, ranh giới khơng rõ ràng, nốt mờ tập chung lại với hình thành hình mạng lưới Tổn thương chủ yếu phần phần phế trường, vùng thấp , bóng khí vùng phế trường có hình ảnh tràn khí màng phổi 27 1.4.2.3 Đánh giá đáp ứng điều trị Đánh giá kết điều trị bao gồm đánh giá về: - Các biểu lâm sàng, kích thước gan lách - Các xét nghiệm huyết học xét nghiệm chức gan - Nhu cầu truyền máu - CT phổi đo chức hô hấp với bệnh nhân tổn thương phổi - XQ sọ với tổn thương đơn vị trí - MRI não bệnh nhân tổn thương thần kinh trung ương - MRI tủy xương bệnh nhân có tổn thương cột sống - Mô bệnh học bệnh nhân AD NAD trường hợp tổn thương vị trí đặc biệt Dựa mục tiêu đánh giá trên, phân loại định nghĩa giai đoạn bệnh sau: - Định nghĩa giai đoạn bệnh Bệnh thối lui hồn tồn Khơng có chứng Cải thiện tất triệu chứng NAD non active disease bệnh lâm sàng Bệnh có thối lui Các triệu chứng thối triển, khơng có tổn thương Bệnh diễn biến Active Disease Bệnh ổn định Các triệu chứng tổn dai dẳng, tổn thương Bệnh tiến triển Các triệu chứng tiến triển và/hoặc xuất tổn thương 28 - Định nghĩa tiêu chuẩn đáp ứng loại đáp ứng điều trị Hoàn toàn lui bệnh Cải thiện tất triệu chứng lâm sàng Đáp ứng tốt Bệnh tiến triển tốt (AD better) ( Better ) Thoái lui Đáp ứng Bệnh thối lui hồn tồn (NAD) Các triệu chứng thối lui, khơng có tổn thương Bệnh có thối lui Tổn thương vị trí, thuyên diễn biến giảm vị trí khác (Intermediate) Bệnh ổn định Các triệu chứng không thay đổi Không đáp ứng Bệnh tiến triển Các triệu chứng tiến triển và/hoặc xuất Trung bình (Worse ) tổn thương 29 Tiếp tục điều trị sau đánh giá: Nhóm Đánh giá Đáp ứng Điều trị Tuần thứ Sau điều trị cơng lần Bệnh thối lui hồn tồn Điều trị trì Bệnh đáp ứng tốt Điều trị công đợt Bệnh đáp ứng trung bình Điều trị cơng đợt Đáp ứng Ngừng nghiên cứu Bệnh thối lui hồn tồn Điều trị trì Đáp ứng tốt Điều trị trì Đáp ứng trung bình Ngừng nghiên cứu Đáp ứng Ngừng nghiên cứu Bệnh thối lui hồn tồn Tiếp tục điều trị trì Tuần thứ 12 Tuần thứ 24 thời điểm thời gian điều trị Sau điều trị công lần Điều trị trì Đáp ứng tốt Đáp ứng trung bình khơng có tổn thương quan nguy Đáp ứng trung bình có tổn thương quan nguy Ngừng nghiên cứu Đáp ứng không tổn thương quan nguy Arm A: công lại với điều trị arm B Arm B: Ngừng nghiên cứu Đáp ứng với tổn thương quan nguy Ngừng nghiên cứu Tháng 12 Kết thúc điều trị trì Bệnh khơng tiến triển Dừng điều trị Nhóm Đánh giá Đáp ứng Điều trị 30 Tuần thứ Tuần thứ 12 Tuần thứ tuần 1323 Tháng Tháng 6-12 Sau điều trị công lần Sau điều trị công lần Điều trị trì Bệnh thối lui hồn tồn Điều trị trì Bệnh đáp ứng tốt Bệnh đáp ứng trung bình Ngẫu nhiên chọn thời gian điều trị tháng 12 tháng Điều trị công đợt Đáp ứng Điều trị công đợt Bệnh thối lui hồn tồn Điều trị trì Đáp ứng tốt Đáp ứng trung bình Điều trị trì Đáp ứng Ngừng nghiên cứu Bệnh thối lui hồn tồn Tiếp tục điều trị trì Đáp ứng tốt Đáp ứng trung bình Tiếp tục điều trị trì Đáp ứng Ngừng nghiên cứu Kết thúc điều trị trì Bệnh thối lui hồn tồn Dừng điều trị Đáp ứng tốt Tiếp tục điều trị trì Điều trị trì Bệnh thối lui hồn tồn Tiếp tục điều trị trì Đáp ứng tốt Tháng 12 Hết điều trị trì Nhóm Đánh giá Đáp ứng trung bình Điều trị trì Đáp ứng Điều trị bắt đầu lại arm B Dừng điều trị Đáp ứng Điều trị 31 Tuần thứ Tuần thứ 12 Tuần thứ tuần 1323 Tháng Sau điều trị công lần Sau điều trị cơng lần Điều trị trì Bệnh thối lui hồn tồn Điều trị trì Bệnh đáp ứng tốt Đáp ứng Ngẫu nhiên chọn thời gian điều trị tháng 12 tháng Điều trị công đợt Bệnh thối lui hồn tồn Điều trị trì Đáp ứng tốt Đáp ứng Ngừng nghiên cứu Bệnh thối lui hồn tồn Tiếp tục điều trị trì Đáp ứng tốt Kết thúc điều trị trì Đáp ứng Ngừng nghiên cứu Bệnh thối lui hồn tồn Dừng điều trị Đáp ứng tốt 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tồn trẻ chẩn đốn điều trị bệnh mô bào Langerhans theo phác đồ LCH III Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 01- 01- 2009 đến tháng 8- 2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng ngiên cứu Bệnh nhân chẩn đốn bệnh mơ bào Langerhans theo tiêu chuẩn chẩn đốn hội mơ bào (1987) với mức độ chẩn đoán từ mức độ đến mức áp dụng điều trị bệnh theo phác đồ LCH III 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh mơ bào Langerhans theo tiêu chuẩn chẩn đốn hội mơ bào 1987 điều trị không theo phác đồ LCH III 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Chọn mẫu: Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả ca bệnh, theo dõi dọc + Giai đoạn hồi cứu từ tháng 1/2009 đến 12/2013 + Giai đoạn tiến cứu từ tháng 12/2013 đến 8/2014 Bệnh nhân chẩn đoán xác định LCH nhận vào nghiên cứu Theo phân loại lâm sàng tổn thương, bệnh nhân điều trị theo phác đồ LCH III 33 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu 2.2.2.1 Yếu tố dịch tễ học - Tuổi - Giới - Địa phương - Dân tộc 2.2.2.2 Triệu chứng lâm sàng - Lý vào viện - Triệu chứng bệnh - Thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến vào viện - Tổn thương xương mô mềm + Vị trí + Số lượng + Chảy nước tai sau tai + Răng lung lay + Gãy xương tự phát + Lồi mắt + U xương, khuyết xương - Tổn thương da, niêm mạc + Vị trí + Dạng tổn thương - Hạch to + Vị trí + Kích thước - Bất thường máu 34 + Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt + Xuất huyết: vị trí/ hình thái xuất huyết - Tổn thương gan + Kích thước bờ sườn + Cổ chướng - Tổn thương lách: Kích thước bờ sườn - Tổn thương thần kinh + Dấu hiệu tăng áp lực sọ não: nơn, thóp phồng + Phù gai thị qua soi đáy mắt + Liệt dây thần kinh sọ - Tổn thương phổi + Ho khan/ khò khè + Khó thở biểu lâm sàng thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím + Nghe phổi bình thường giảm thơng khí có rale 2.2.2.3 Xét nghiệm cận lâm sàng - XQ xương - XQ phổi - Siêu âm ổ bụng - CT và/hoặc MRI sọ não, cột sống, phổi nghi ngờ có tổn thương - Cơng thức máu ngoại biên: số Hb, tiểu cầu, bạch cầu, MCV, MCH, MCHC, RDW - Tủy đồ - Sinh thiết nốt sần da, quan nghi tổn thương - Chỉ số feritin huyết 35 - Nồng độ GOT, GPT, bilirubin, albumin, protein, tỷ lệ PT, fibrinogen huyết - Đông máu bản: Prothrombin, APTT, fibrinogen - Đo tỷ trọng nước tiểu bệnh nhân có biểu uống nhiều, tiểu nhiều - Xét nghiệm nước tiểu trường hợp bệnh nhân phù, rối loạn chức thận Các xét nghiệm thực khoa xét nghiệm Sinh Hóa, Huyết Học, Chẩn Đốn Hình Ảnh Bệnh viện Nhi Trung Ương 2.2.2.4 Điều trị - Điều trị theo Phác đồ LCH III dựa theo phân nhóm nguy Thời gian bắt đầu điều trị, thời gian điều trị, trì hỗn điều trị lý trì hỗn 2.2.2.5 Đánh giá điều trị Theo phác đồ LCH III, đánh giá đáp ứng điều trị chia thành loại đáp ứng tốt, đáp ứng trung bình khơng đáp ứng 2.2.3 Các tiêu chuẩn áp dụng 2.2.3.1 Các số Tuổi: Cách tính tuổi theo WHO Gan to: Đánh giá theo phác đồ LCH III, gan cm bờ sườn, kết luận gan to siêu âm Lách to: Đánh giá theo LCH III, lách cm bờ sườn, kết luận lách to siêu âm Hạch to: Hạch vùng cổ, vùng nách 1cm to, vùng bẹn 1,5 cm to, hạch vùng khác sờ thấy to Tổn thương phổi có: 36 - Thở nhanh đánh giá theo IMCI + Nhịp thở 60l/phút với trẻ 1-2 tháng tuổi + Nhịp thở 50l/phút với trẻ từ tháng – tuổi + Nhịp thở 40l/phút với trẻ từ đến tuổi - XQ tim phổi: nốt mờ ranh giới khơng rõ ràng, có đường kính 1-10mm, nốt mờ tập chung lại thành mạng lưới Tổn thương chủ yếu phần phế trường, vùng phổi - Trên phim CT chụp phổi có hình ảnh nốt mờ ranh giới khơng rõ nang khí có thành dày mỏng khác phân bố phần phần giữa, phần phổi Tổn thương xương có: - XQ xương: có hình ảnh ổ khuyết xương gãy xương - CT và/hoặc MRI sọ não, cột sống nghi ngờ có tổn thương: thấy hình ảnh khối choán chỗ sọ, cột sống, tổn thương xương sọ, xương đốt sống Tiểu nhiều: Lượng nước tiểu 4l/ngày 300ml/kg/24h Uống nhiều: Trẻ đòi uống nước liên tục, uống háo hức Lượng nước uống tương đương lượng nước tiểu Tỷ trọng nước tiểu thấp: 1,005 Sinh thiết nốt sần da: Tăng số lượng tế bào võng, tăng bạch cầu ưu axit Tủy đồ: nhiều mô bào, không giảm sản tủy Thiếu máu nồng độ hemoglobin 10g/dl, trẻ nhỏ 9g/dl (loại trừ thiếu máu thiếu sắt) Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu