ĐẢNG ỦY ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM ., ngày tháng năm BIÊNBẢNkiểmphiếu đề nghị thihànhkỷluậtChi (Chi uỷ) ., (ghi rõ tên, địa chỉ, tổ chức đảng vi phạm) Hôm nay, ngày tháng năm , vào hồi phút, ., Ban Chấp hành Đảng sở quan tiến hành họp bỏphiếu biểu đề nghị thihànhkỷluật (tên tổ chức đảng vi phạm) Tổng số dự hội nghị có: 1- Đồng chí: chức vụ đảng, chức vụ quyền, đồn thể 2- Đồng chí: chức vụ đảng, chức vụ quyền, đồn thể Vắng: Có lý Khơng có lý do: II- Nội dung hội nghị: Tiến hành xem xét, bỏphiếu biểu đề nghị thihànhkỷluật (tên tổ chức đảng vi phạm) Hội nghị bầu tổ kiểmphiếu gồm: 1- Đồng chí: - Tổ trưởng 2- Đồng chí: - Thư ký 2- Đồng chí: - Tổ viên Số phiếu phát ra: phiếu Số phiếu thu vào: phiếu Số phiếu hợp lệ: phiếu Số phiếu không hợp lệ: .phiếu Kết kiểmphiếu cụ thể sau: - Không kỷ luật: ……/… /…….phiếu, …… % - Khiển trách:…….…/… /…….phiếu, …… % - Cảnh cáo: …… ./… /…….phiếu, % - Cách chức… /… /…….phiếu, % - Khai trừ: … …/… /…… phiếu, % Căn kết bỏ phiếu, hội nghị trí đề nghị thihànhkỷluật với (tên tổ chức đảng vi phạm) ., hình thức Trên kết bỏphiếu biểu đề nghị thihànhkỷluật (tên tổ chức đảng vi phạm) ., Hội nghi kết thúc vào hồi ngày / CÁC THÀNH VIÊN TỔ KIỂMPHIẾU (Ký ghi rõ họ tên người) THƯ KÝ TỔ TRƯỞNG (Ký ghi rõ họ tên) TỔ KIỂMPHIẾU (Ký ghi rõ họ tên) ...Căn kết bỏ phiếu, hội nghị trí đề nghị thi hành kỷ luật với (tên tổ chức đảng vi phạm) ., hình thức Trên kết bỏ phiếu biểu đề nghị thi hành kỷ luật (tên tổ chức đảng vi phạm)