mau danh sach hs tham gia bhtt

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT CƠNG TY BẢO VIỆT BÌNH ĐỊNH 62 Diên Hồng Tp Quy Nhơn  3523500 – 3734407 – 3835300 DANH SÁCH HỌC SINH – SINH VIÊN, GIÁO VIÊN THAM GIA BẢO HIỂM Năm học : 2014-2015 Trường: THPT TÂY SƠN Lớp : Số tiền bảo hiểm : trđ/người/vụ; Phí bảo hiểm: -Học sinh :…………… đ/người/năm -Giáo viên :……… … đ/người/năm Địa người bảo hiểm Người Phí bảo STT Họ tên HS (Ghi cụ thể để in vào GCNBH tiện nộp ký hiểm việc liên hệ) tên 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 STT Họ tên HS Phí bảo hiểm Địa người bảo hiểm (Ghi cụ thể để in vào GCNBH tiện việc liên hệ) Người nộp ký tên 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Tổng cộng phí bảo hiểm Bằng chữ : Xác nhận nhà trường …………., ngày …… tháng …… năm 201 BAN GIÁM HIỆU ĐẠI LÝ BẢO HIỂM ...STT Họ tên HS Phí bảo hiểm Địa người bảo hiểm (Ghi cụ thể để in vào GCNBH tiện việc liên hệ) Người nộp ký tên