CƠNG TY CỔ PHẦN CHỨNG KHỐN DẦU KHÍ CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT N Độc lập – Tự – Hạnh phúc o0o ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHONG TOẢ CỔ PHẦN (Số: …./CN) Kính gửi: Cơng ty Cổ phần Chứng khốn Dầu khí (PSI) Tên cổ đơng:……………………………………………………………………………… Mã số cổ đông: …………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………… Số CMND/Hộ chiếu/ĐKKD: ……………Ngày cấp: ……………Nơi cấp: …………… Số cổ phần sở hữu: ……………… cổ phần (bằng chữ: ……………………… ……….) Bằng văn tơi đề nghị Cơng ty Cổ phần Chứng khốn Dầu khí (PSI) phong toả cổ phần tơi sở hữu với nội dung sau: Số cổ phần đề nghị phong toả: ………….…… cổ phần (bằng chữ:…………….… …) Loại cổ phần: Giá trị (tính theo mệnh giá): Tôi cam kết: -Trong thời gian phong toả cổ phần không tiến hành thủ tục chuyển nhượng cổ phần hình thức nào; -Tự chịu trách nhiệm trước pháp luật việc yêu cầu phong toả chứng khốn bảo đảm PSI khơng phải chịu trách nhiệm liên quan đến việc yêu cầu phong toả chứng khoán theo Đơn BÊN ĐỀ NGHỊ PHONG TỎA (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu tổ chức) XÁC NHẬN PHONG TỎA CƠNG TY CỔ PHẦN CHỨNG KHỐN DẦU KHÍ Hà Nội, ngày…… tháng……năm…… (ký, ghi rõ họtên,