Mẫu số 01 (ban hành kèm theo Nghị định số /2017/NĐ-CP) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ………, ngày tháng năm 20… BÁO CÁO TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM BỊ XÂM HẠI/ BỊ BẠO LỰC, BÓC LỘT, BỎ RƠI A.Thông tin chung Nguồn thông tin: Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo): ………………………… Thời gian (mấy giờ)…………… .… Ngày…… tháng… .…… năm………… Địa điểm … ……………… Thông tin trẻ (trường hợp) Họ tên (nếu biết) ……………………………… ……………… Ngày tháng năm sinh…………………………hoặc ước lượng tuổi…… Giới tính: Nam……………Nữ……………Khơng biết……………… Địa điểm xảy ra/nguy xảy bạo lực, bóc lột, xâm hại tình dục, mua bán, bỏ rơi, bỏ mặc trẻ em (nếu có) Địa điểm (trẻ đâu vào thời điểm nhận thông báo)? Họ tên cha trẻ (nếu có)…………… ……… Tuổi Nghề nghiệp Họ tên mẹ trẻ (nếu có)…… ………Tuổi Nghề nghiệp Hoàn cảnh gia đình (sức khoẻ, kinh tế, quan hệ thành viên gia đình, họ hàng gần có ảnh hưởng đến việc chăm sóc, ni dạy trẻ) …………………………… Tình trạng trẻ (sức khỏe, dinh dưỡng, chỗ ở, học tập, tâm lý, tình cảm) ………………………………………………………………… ………………… Phỏng đốn hậu xảy cho (hoặc nhiều) trẻ em khơng có hỗ trợ, can thiệp? Hiện người chăm sóc, giám hộ cho trẻ (nếu có)………… …………… ………… ……………………… …………… …………… Những hành động can thiệp, trợ giúp thực trẻ trước nhận thông báo: ……………………………………………………………………………… Thông tin người báo tin - đồng ý cung cấp Họ tên………………… …………… Số điện thoại Địa chỉ………………………………………………… Ghi thêm……………………………… ……………………………… Cán bảo vệ trẻ em cấp xã (ký tên) B Đánh giá nguy sơ bộ, thực biện pháp đảm bảo an toàn tạm thời cho trẻ Ngày, tháng, năm tiến hành đánh giá:…………………………………………………… Đánh giá nguy sơ Đánh giá mức độ tổn hại Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp) Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ Mức độ tổn hại Cao (trẻ bị tổn hại nghiêm Khả tự bảo trẻ trọng, đe dọa tính mạng); vệ trẻ trước Trung bình (trẻ bị tổn hại, tổn hại trọng); không nghiêm Cao (đối tượng xâm hại có khả tiếp cận cách dễ dàng thường xuyên đến trẻ); Thấp (trẻ khắc phục tổn hại) Khả trẻ việc tiếp nhận hỗ trợ, bảo vệ người lớn Trung bình (đối tượng xâm hại có hội tiếp cận trẻ, khơng thường xuyên); Tổng số Cao (trẻ có khả khắc phục tổn hại); Trung bình (trẻ có khả khắc phục tổn hại); Thấp (trẻ không bị tổn hại) Nguy trẻ tiếp tục bị tổn hại tình trạng Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp) Cao (Ngay tìm người lớn có khả bảo vệ hữu hiệu cho trẻ); Trung bình (chỉ có số khả tìm người bảo vệ hữu hiệu); Thấp (đối tượng xâm hại khơng có khả tiếp cận trẻ Cao: Tổng số Trung bình: Thấp: Thấp (khơng có khả tìm người bảo vệ) Cao: Trung bình: Thấp: Kết luận tình trạng trẻ: - Trường hợp Đánh giá mức độ tổn hại trẻ mức độ Cao nhiều Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ Trẻ tình trạng khẩn cấp, cần thực biện pháp đảm bảo an toàn tạm thời cho trẻ trước thực bước - Trường hợp khác, tiếp tục bước quy trình Các biện pháp đảm bảo an toàn tạm thời cho trẻ: Nhu cầu an Dịch vụ cung cấp toàn trẻ Chỗ - Nơi chăm sóc tạm thời điều kiện sinh hoạt - Thức ăn - Quần áo An tồn thể chất - Chăm sóc y tế - Chăm sóc tinh thần Nơi nhận: - Chủ tịch UBND xã (thay báo cáo); - Lưu hồ sơ Đơn vị cung cấp dịch vụ Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (ký tên) Mẫu số 02 (ban hành kèm theo Nghị định số /2017/NĐ-CP) THU THẬP THÔNG TIN, XÁC MINH VÀ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỤ THỂ Họ tên trẻ: .Hồ sơ số: Họ tên cán đánh giá: Ngày tháng năm thực đánh giá Thu thập thông tin Câu hỏi Trẻ bị xâm hại hay chưa? Những người chăm sóc cho trẻ? (họ đã, đâu?) Chất lượng chăm sóc nào? Những yếu tố tác động đến chất lượng chăm sóc? Trong thời gian tới người chăm sóc trẻ ? Những yếu tố tác động đến việc chăm sóc thời gian tới? Trả lời Mơ tả Yếu tố tích cực Yếu tố tiêu cực Yếu tố tích cực Yếu tố tiêu cực Đánh giá nguy cụ thể: Đánh giá mức độ tổn hại Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp) Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp) Đánh giá mức độ Cao (trẻ bị tổn hại nghiêm Khả tự trẻ bị tổn hại trọng); bảo vệ trẻ Trung bình (trẻ bị hại trước hành đối không nghiêm động tượng xâm hại trọng); Cao (trẻ có khả tự bảo vệ mình); Thấp (trẻ bị hại khơng bị hại) Thấp (trẻ không tự bảo vệ được) Khả tiếp cận trẻ đối tượng xâm hại (trong tương lai) Cao (đối tượng xâm hại có khả tiếp cận cách dễ dàng thường xuyên đến trẻ); Khả biết người có khả bảo vệ Trung bình (đối tượng xâm hại có hội tiếp cận trẻ, không thường xuyên); Thấp (đối tượng xâm hại khơng có khả tiếp cận trẻ Tác động hành vi xâm hại đến phát triển trẻ (thể chất, Cao (có tác động nghiêm Khả trọng đến trẻ); trẻ việc thiết Trung bình (có vài lập mối quan hệ tác động đến phát triển với người Trung bình (trẻ có số khả năng, khơng cao); Cao (trẻ biết người lớn bảo vệ mình); Trung bình (trẻ biết người lớn bảo vệ mình); Thấp (trẻ khơng biết người lớn bảo vệ mình) Cao (trẻ sẵn sàng có khả nói chuyện với người bảo vệ Trung bình (trẻ ln sẵn tâm lý, tình cảm) Những trở ngại mơi trường chăm sóc trẻ việc bảo đảm an tồn cho trẻ trẻ); Thấp (có khơng có tác động đến phát triển trẻ) bảo vệ sàng liên hệ với người lớn bảo vệ mình); Thấp ( trẻ không sẵn sàng liên hệ với người lớn) Cao (có nhiều trở ngại để Khả Cao (trẻ có khả liên đảm bảo an tồn cho trẻ); trẻ việc nhờ hệ với người lớn cho người lớn biết tình trạng Trung bình (có vài người bảo vệ trẻ khơng an tồn mình); trở ngại, trẻ có bảo vệ định); Trung bình (trẻ có số khả liên hệ với người lớn cho người lớn biết tình trạng khơng an tồn mình); Thấp (có khơng có trở ngại cho việc bảo vệ trẻ) Thấp (trẻ khơng có khả liên hệ với người lớn cho người lớn biết tình trạng khơng an tồn mình) Khơng có người sẵn sàng có khả bảo vệ trẻ Tổng số Cao (Khơng có người bảo vệ trẻ có người bảo vệ khơng tốt); 10 Trẻ có theo dõi sẵn sàng giúp đỡ người khác Trung bình (có số (khơng phải đối người bảo vệ trẻ, tượng xâm hại) khả độ tin cậy chưa cao); Thấp (trẻ khơng có bảo vệ) Cao: Tổng số Trung bình: Thấp: Cao (những người hàng xóm, thầy thường xun quan sát trẻ); Trung bình (chỉ quan sát trẻ số thời điểm định); Thấp (trẻ người trơng thấy) Cao: Trung bình: Thấp: Kết luận nguy xác định vấn đề trẻ: Trên sở so sánh mức độ (cao, thấp, trung bình) Đánh giá mức độ tổn hại với Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ - Trường hợp Đánh giá mức độ tổn hại trẻ mức độ Cao Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ: Trẻ có nguy cao tiếp tục bị bạo lực, bị xâm hại tình dục mức độ trẻ bị hại nghiêm trọng Ví dụ vấn đề trẻ: Trẻ cần chăm sóc thể chất, tinh thần; trẻ cần có mơi trường sống an tồn, đảm bảo điều kiện để hòa nhập cộng đồng - Trường hợp Đánh giá mức độ tổn hại mức độ Cao tương đương với Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ: Trẻ nguy tiếp tục bị bạo lực, bị xâm hại tình dục mức độ trẻ bị hại nghiêm trọng./ Người làm cơng tác bảo vệ trẻ em cấp xã (ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 03 (ban hành kèm theo Nghị định số /2017/NĐ-CP) UỶ BAN NHÂN DÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM xã…………………… Độc lập - Tự - Hạnh phúc ………, ngày tháng năm 20… KẾ HOẠCH HỖ TRỢ, CAN THIỆP (trường hợp trẻ em bị xâm hại/nguy bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi) Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp xây dựng để nhằm mục đích cung cấp dịch vụ can thiệp dành cho trẻ em bị xâm hại/nguy bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp thiết kế để giải nhu cầu an tồn, bảo vệ chăm sóc trước mắt lâu dài cho trẻ 1) Các Vấn đề trẻ (sắp xếp theo thứ tự ưu tiên cần hỗ trợ, can thiệp): Ví dụ: - Các tổn hại thể chất, tâm lý, tình cảm nghiêm trọng - Mơi trường chăm sóc trẻ có nhiều nguy tiếp tục bị bạo lực, bị xâm hại tình dục …………….… 2) Xác định Nhu cầu cần cung cấp dịch vụ chăm sóc cho trẻ - Chăm sóc, chữa trị tổn hại - Tìm kiếm, cải thiện mơi trường chăm sóc trẻ ……………… 3) Mục tiêu cung cấp dịch vụ - Phục hồi tổn hại cho trẻ - Trẻ sống mơi trường an tồn, đảm bảo điều kiện để hòa nhập cộng đồng ……………… 4) Các hoạt động - Chăm sóc y tế, trị liệu tâm lý… - Phân tích, lựa chọn giải pháp cải thiện mơi trường chăm sóc trẻ - Thực hoạt động nhằm cải thiện điều kiện, tạo mơi trường chăm sóc an tồn cho trẻ (tư vấn, giáo dục, hỗ trợ gia đình/người chăm sóc trẻ, hỗ trợ cho trẻ đến trường…) 5) Tổ chức thực (bao gồm phân cơng trách nhiệm thực hiện, kinh phí, thời gian thực hoạt động…) Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (Ký, ghi rõ họ tên) CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 04 (ban hành kèm theo Nghị định số /2017/NĐ-CP ) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM UỶ BAN NHÂN DÂN xã…………………… Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số /QĐ-UBND ………, ngày tháng năm 20… QUYẾT ĐỊNH Về việc phê duyệt Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp trường hợp (tên trẻ em bị xâm hại/nguy bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi) CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN XÃ Căn Luật tổ chức quyền địa phương 2015; Căn Luật trẻ em 2016; Căn Nghị định số /2017/NĐ-CP ngày / /2017 Chính phủ quy định chi tiết số điều Luật Trẻ em; Xét đề nghị ông/bà (người làm công tác bảo vệ trẻ em xã ), QUYẾT ĐỊNH: Điều Phê duyệt Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp trường hợp cháu (tên trẻ em bị xâm hại/nguy bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi) (sau gọi Kế hoạch) Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký Điều Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã, quan, tổ chức, cá nhân phân công Kế hoạch chịu trách nhiệm thi hành định Nơi nhận: - Như điều 3; - Phòng LĐTBXH huyện (để b/c); - Sở LĐTBXH (để b/c); - Lưu hồ sơ CHỦ TỊCH (ký tên, đóng dấu) Mẫu số 05 (ban hành kèm theo Nghị định số /2017/NĐ-CP) RÀ SỐT, ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG CỦA TRẺ SAU KHI THỰC HIỆN KẾ HOẠCH HỖ TRỢ, CAN THIỆP Tên trẻ: Số hồ sơ: Họ tên cán thực hiện: Thời gian thực hiện: Ngày tháng năm Đánh giá nguy giai đoạn kết thúc Mức độ Đánh giá mức (Cao, Trung bình, Thấp) độ tổn hại trẻ Mức độ tổn hại trẻ có nghiêm trọng khơng? Đánh giá khả tự bảo vệ , phục hồi trẻ Cao (tổn hại trẻ Khả tự bảo nghiêm trọng, ảnh hưởng đến vệ trẻ trước phát triển trẻ); hành động Trung bình (tổn hại trẻ đối tượng xâm hại nghiêm trọng); Thấp (tổn hại trẻ khơng nghiêm trọng) Khả tiếp Cao (đối tượng xâm hại có Trẻ có cận trẻ đối khả tiếp cận cách dễ theo dõi sẵn tượng xâm hại dàng thường xuyên đến trẻ); sàng giúp đỡ Trung bình (đối tượng xâm hại người khác có hội tiếp cận trẻ, (không phải đối tượng xâm hại) không thường xuyên); Thấp (đối tượng xâm hại khơng có khả tiếp cận trẻ Những trở ngại môi trường chăm sóc trẻ việc bảo đảm an tồn cho trẻ Tổng số Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp) Cao (trẻ có khả tự bảo vệ mình); Trung bình (trẻ có số khả năng, khơng cao); Thấp (trẻ không tự bảo vệ được) Cao (những người hàng xóm, thầy thường xun quan sát trẻ); Trung bình (chỉ quan sát trẻ số thời điểm định); Thấp (trẻ người trơng thấy) Cao (mơi trường chăm sóc Khả trẻ Cao (trẻ có khả liên hệ có nhiều trở ngại đáng kể để việc nhờ với người lớn cho biết người đảm bảo an toàn cho trẻ); người bảo vệ trẻ lớn biết tình trạng khơng an tồn mình); Trung bình (có vài trở ngại, trẻ có bảo vệ định); Trung bình (trẻ có số khả liên hệ với người lớn); Thấp (có khơng có trở ngại cho việc bảo vệ trẻ) Cao: Tổng số Trung bình: Thấp: Thấp (trẻ khơng có khả liên hệ với người lớn) Cao: Trung bình: Thấp: Kết luận tình trạng trẻ: Trên sở so sánh mức độ (cao, thấp, trung bình) Đánh giá mức độ tổn hại với Đánh giá khả tự bảo vệ, phục hồi trẻ - Nếu nguy trẻ vấn tiếp tục bị xâm hại/tổn hại, cần có kế hoạch can thiệp, trợ giúp - Nếu kết can thiệp, trợ giúp đảm bảo trẻ ổn định nguy xâm hại khơng còn, theo dõi thời gian tháng kết thúc Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 06 (ban hành kèm theo Nghị định số /2017/NĐ-CP) UỶ BAN NHÂN DÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM xã…………………… Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số /QĐ-UBND ………, ngày tháng năm 20… QUYẾT ĐỊNH Về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN XÃ Căn Luật tổ chức quyền địa phương 2015; Căn Luật trẻ em 2016; Căn Nghị định số /2017/NĐ-CP ngày / /2017 Chính phủ quy định chi tiết số điều Luật trẻ em; Xét đề nghị ông/bà (người làm công tác bảo vệ trẻ em xã ), QUYẾT ĐỊNH: Điều Tạm thời cách ly cháu (họ tên), sinh ngày tháng năm , trú (địa cụ thể: số nhà, đường/phố, thôn, xã, huyện, tỉnh) khỏi cha (mẹ, người chăm sóc) ông/bà (họ tên) trú (địa cụ thể: số nhà, đường/phố, thôn, xã, huyện, tỉnh) thời hạn ngày kể từ ngày tháng năm 20 Điều Người tiếp nhận cháu (họ tên) ông/bà (họ tên) (hoặc đại diện quan, tổ chức) địa (cụ thể số nhà, đường/phố, thôn, xã, huyện, tỉnh) Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký Điều Ông/bà (họ tên - người làm công tác bảo vệ trẻ em xã), ông/bà (người tiếp nhận trẻ em), ơng/bà (cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em), quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành định Nơi nhận: - Như điều 4; - Phòng LĐTBXH huyện (để b/c); - Sở LĐTBXH (để b/c); - Lưu hồ sơ CHỦ TỊCH (ký tên, đóng dấu) ... bỏ rơi) Kế ho ch hỗ trợ, can thiệp xây dựng để nhằm mục đích cung cấp dịch vụ can thiệp dành cho trẻ em bị xâm hại/nguy bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi Kế ho ch hỗ trợ, can thiệp thiết kế để giải... CỘNG HO XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM xã…………………… Độc lập - Tự - Hạnh phúc ………, ngày tháng năm 20… KẾ HO CH HỖ TRỢ, CAN THIỆP (trường hợp trẻ em bị xâm hại/nguy bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi) Kế ho ch... khả liên hệ với người lớn cho người lớn biết tình trạng khơng an tồn mình); Thấp (có khơng có trở ngại cho việc bảo vệ trẻ) Thấp (trẻ khơng có khả liên hệ với người lớn cho người lớn biết tình trạng