6 Phụ lục số 01- Tổng hợp danh sách trường hợp bị tai nạn giao thông vào viện ngày tháng năm (Ban hành kèm theo TTLT số: 39 / TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011) _ Mẫu 01/TTLT-BYT-BTC Dùng cho sở khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Bộ/ Sở Y tế (tên sở KB,CB) Độc lập - Tự - Hạnh phúc —————————— —— Số: /TB-TNGT V/v thông báo danh sách người tham gia BHTT bị TNGT , ngày tháng năm Kính gửi: Bảo hiểm xã hội (tên quan BHXH quận/ huyện/ tỉnh/ TP) (tên sở KCB) kính chuyển BHXH (tên quan BHXH) danh sách người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông vào viện ngày tháng năm 20 , cụ thể sau: TT Họ tên người bị tai nạn Năm sinh Nam Số thẻ BHYT Nơi cấp Địa thẻ thường trú Nữ Ngày, vào viện Cấp cứu/ đến thẳng BV Địa điểm, nguyên nhân (nếu Do có) xảy tai nạn sở KCB giao khác thơng chuyển đến Đã có xác nhận quan cơng an Có Chưa Tình hình Đã Đang Chuyển điều viện (ghi rõ viện trị tên BV bệnh chuyển đến) viện Người nhận (Đại diện quan BHXH ) (ký, ghi rõ họ tên) Người giao (Đại diện sở khám bệnh, chữa bệnh) (ký, ghi rõ họ tên) Phụ lục số 02- Mẫu cơng văn đề nghị xác minh tình trạng vi phạm pháp luật giao thông người bị tai nạn (Ban hành kèm theo TTLT số: 39 / TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011) _ Mẫu 02/TTLT-BYT-BTC Dùng cho quan BHXH BẢO HIỂM XÃ HỘI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc —————————— —— Số: / V/v đề nghị xác minh hành vi vi phạm pháp luật giao thông người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông , ngày tháng năm Kính gửi: (tên quan cơng an) Tại (tên sở y tế) điều trị cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông, cụ thể sau: - Họ tên người bị TNGT: Giới tính: - Ngày sinh: ngày tháng năm - Nơi cư trú: - Vào viện: ngày tháng năm Theo lời khai người bệnh nạn giao thông xảy sau: (hoặc người đưa bệnh nhân đến sở y tế) , vụ tai - Thời gian: vào lúc phút, ngày tháng năm - Địa điểm xảy tai nạn: - Nguyên nhân xảy tai nạn (nếu có): Đề nghị (tên quan công an .) điều tra, xác minh nguyên nhân xảy vụ tai nạn giao thông nêu cung cấp cho Bảo hiểm xã hội (huyện, tỉnh/ thành phố) tài liệu liên quan theo quy định để có tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định./ Nơi nhận: - Như trên; - BHXH tỉnh, TP (nơi phát hành thẻ BHYT người bị tai nạn); - Lưu: VT, hồ sơ BHYT GIÁM ĐỐC người uỷ quyền (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Phụ lục số 03- Mẫu cơng văn u cầu hồn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà quỹ bảo hiểm y tế toán (Ban hành kèm theo TTLT số: 39/ TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011) _ Mẫu 03/TTLT-BYT-BTC Dùng cho quan Bảo hiểm xã hội BẢO HIỂM XÃ HỘI —— Số: / V/v yêu cầu hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh tai nạn giao thơng (gửi lần ) CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc —————————— ., ngày tháng năm Kính gửi: (tên người tham gia BHYT thân nhân người tham gia BHYT) Căn tài liệu điều tra, xác minh quan công an (cảnh sát giao thông/ cảnh sát điều tra tỉnh/ huyện ) cung cấp, vụ tai nạn giao thông xảy ngày tháng năm Ông (Bà) hành vi vi phạm pháp luật Ông (Bà) gây Theo quy định khoản 12 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế Thông tư liên tịch số /2011/TTLT/BYT-BTC ngày / /2011 liên Bộ Y tế-Bộ Tài hướng dẫn hướng dẫn thủ tục tốn chi phí khám, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế tai nạn giao thơng, Ơng (Bà) khơng hưởng bảo hiểm y tế thời gian điều trị bệnh viện Đề nghị Ông (Bà) mang tiền đến quan Bảo hiểm xã hội để hoàn trả cho quỹ bảo hiểm y tế số tiền quan BHXH tạm ứng toán với tổng số tiền đồng (bằng chữ đồng) Sau thời hạn 30 ngày, kể từ ngày ghi văn này, Ơng (Bà) khơng hồn trả số tiền nêu cho quỹ bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội chuyển hồ sơ đến quan chức để giải theo quy định./ Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT, hồ sơ BHYT GIÁM ĐỐC người uỷ quyền (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) ... phạm pháp luật giao thông người bị tai nạn (Ban hành kèm theo TTLT số: 39 / TTLT- BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011) _ Mẫu 02 /TTLT- BYT-BTC Dùng cho quan BHXH BẢO HIỂM XÃ HỘI CỘNG HOÀ... bệnh, chữa bệnh mà quỹ bảo hiểm y tế toán (Ban hành kèm theo TTLT số: 39/ TTLT- BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011) _ Mẫu 03 /TTLT- BYT-BTC Dùng cho quan Bảo hiểm xã hội BẢO HIỂM XÃ HỘI ... tế theo quy định./ Nơi nhận: - Như trên; - BHXH tỉnh, TP (nơi phát hành thẻ BHYT người bị tai nạn); - Lưu: VT, hồ sơ BHYT GIÁM ĐỐC người uỷ quyền (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Phụ lục số 03- Mẫu