Ung thư gan là một trong những loại ung thư phổ biến của đường tiêu hóa, thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, đây là loại ung thư tiên lượng xấu, có tỷ lệ tử vong cao và ngày nay có xu hướng mắc ung thư gan ngày càng tăng lên1. Theo thống kê năm 2008, ước tính trên thế giới có khoảng 748.300 trường hợp mắc ung thư gan và 695.900 ca tử vong do ung thư gan. Việt Nam thuộc khu vực Đông Nam Á là nơi có tỷ lệ mắc ung thư gan cao nhất 13. Theo thống kê của bệnh viện K, nước ta có tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát cao do nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C 4
Trường đại học Y – Dược Thái Nguyên Bộ môn Ngoại TỔNG QUAN: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN Học viên: Đặng Thanh Sơn Lớp: BSNT ngoại khoa K10 Thái nguyên, ngày 07 tháng 06 năm 2017 MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH MỞ ĐÀU VÀ MỤC TIÊU TỔNG QUAN I II III GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ GAN Giải phẫu gan Sinh lý gan PHÂN LOẠI UNG THƯ GAN TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cận lâm sang 2.1 Các chất điểm ung thư 2.1.1 AFP 2.1.2 CA 19 – 2.2 Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CT,MR) 2.3 Sinh thiết hường dẫn siêu âm 2.4 Các cận lâm sàng khác Chẩn đoán phân biệt Đánh giá giai đoạn 4.1 Phân loại ung thư gan theo AJCC 4.2 Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC 4.3 Hệ thống điểm child – pugh đánh giá chức gan Thái độ chẩn đoán IV ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Những kĩ thuật hủy bỏ khối U 1.1 Liệu pháp hủy bỏ khối u tần số phóng xạ 1.2 Tiêm ethanol 1.3 Liệu pháp dùng tia proton 1.4 Liệu pháp nút mạch hóa chất (TACE) 1.5 1.6 Cắt gan Ghép gan TỔNG KẾT TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer BCLC : Barcelona clinic liver cancer CA19-9 : Carcinoma antigen type 19 -9 CCA: Cholangiocarcenoma CEA: Carcinoembryonic CT : Computer Tomography HCC: Hepatocellular carcinoma INR : International normalized Ratio MRI: Magnetic resonance imaging TACE: Transarterial chemoembolization RFA: Ratio Frequency Ablation Of live tumor PS: Performance Status DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Mặt hồnh gan Hình 2: Mặt tạng gan Hình 3: Giải phẫu phân thùy gan Hình 4: Hình ảnh ung thư gan nguyên phát siêu âm Hình 5: Hình ảnh HCC CT (hai BN khác nhau): A-Thì động mạch: Khối u tăng quang rõ, long có vùng hoại tử, B-thì động mạch – tĩnh mạch: khối u có hình ảnh vỏ bao giả Hình 6: Phác đồ chẩn đốn ung thư gan ngun phát Hình 7: Phác đồ điều trị ung thư gan nguyên phát Hình 7: Điều trị khối u liệu pháp RFA Hình 8: Tiêm ethanol qua da Hình 9: Nút mạch hóa chất - TACE DANH MỤC CÁC BẢNG: Bảng 1: Phân loại giai đoạn ung thư theo AJCC Bảng 2: Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC Bảng 3: Hệ thống điểm Child – pugh đánh giá chức gan MỞ ĐẦU Ung thư gan loại ung thư phổ biến đường tiêu hóa, thường gặp Việt Nam giới, loại ung thư tiên lượng xấu, có tỷ lệ tử vong cao ngày có xu hướng mắc ung thư gan ngày tăng lên[1] Theo thống kê năm 2008, ước tính giới có khoảng 748.300 trường hợp mắc ung thư gan 695.900 ca tử vong ung thư gan Việt Nam thuộc khu vực Đông Nam Á nơi có tỷ lệ mắc ung thư gan cao [1][3] Theo thống kê bệnh viện K, nước ta có tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát cao nhiễm virus viêm gan B virus viêm gan C [4] Do đó, việc nghiên cứu tác nhân gây bệnh, chế phương pháp chẩn đốn, phát sớm ung thư gan có vai trò quan trọng việc giảm tỷ lệ mắc giảm tỷ lệ tử vong loại ung thư Ung thư gan gồm hai loại là: Ung thư gan nguyên phát ung thư gan thứ phát, ung thư gan thứ phát thường xuất quan khác, tế bào ung thư theo máu xâm lấn trực tiếp vào gan, bệnh nhân có ung thư di gan giai đoạn M1 – tức giai đoạn cuối, định điều trị triệt không đề cập tới Do đó, chun đề tơi trình bày chủ yếu ung thư gan nguyên phát – khối ung thư phát triển từ gan Hiện có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán sớm ung thư gan gồm: Các chất điểm ung thư, siêu âm gan, CT scanner, MRI, sinh thiết gan,… Giúp cho việc chẩn đoán ung thư gan sớm hơn, đem lại hiệu điều trị cho bệnh nhân ung thư gan Việc phát sớm ung thư gan giúp đem lại hiệu đáng kể việc điều trị cho bệnh nhân ung thư gan, giới có nhiều cách khác để điều trị ung thư gan như: Phẫu thuật cắt gan, ghép gan; thuyên tắc hóa dầu động mạch gan; hóa trị động mạch gan, tiêm cồn vào U qua da, ….[5] Các phương pháp điều trị có ưu điểm nhược điểm riêng, phương pháp có định điều trị khác giai đoạn bệnh Các phương pháp điều trị nhằm mục đích lấy tồn khối ung thư gan làm giảm thiểu tối đa kích thước khối u gan kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân bị ung thư gan Việc hiểu rõ nguy hiểm ung thư gan, chẩn đốn sớm có định điều trị hợp lý đem lại hiệu cao cho việc điều trị đem lại lợi ích cho người bệnh Vì vậy, chun đề tơi trình bày tổng quan ung thư gan nhằm mục tiêu sau: Trình bày giải phẫu gan, chức sinh lý gan, phân loại ung thư gan nguyên phát Phân tích triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt Các phương pháp định điều trị ung thư gan TỔNG QUAN I GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ GAN Giải phẫu gan Mặt hồnh gan Hình 1: Mặt hoành gan Cơ hoành Dây chằng tam giác phải Thùy phải Bờ Túi mật Dây chằng tròn gan Thùy trái Dây chằng liềm Dây chằng tam giác trái 10 Dây chằng vành + Phần trên: lồi, trơn láng, nằm hồnh phải có dấu ấn tim, qua hoành liên quan với đáy phổi phải, màng tim đáy phổi trái + Phần trước tiếp xúc với hoành thành bụng trước, phần trước gan chia đôi dây chằng liềm thành thùy gan: Thùy phải thùy trái + Phần phải liên tiếp với phần phần trước mặt hoành vùng đối diện với cung sườn thứ VII đến XI bên phải + Phần sau hình tam giác, có vùng trần gan vùng gan khơng có phúc mạc che phủ, có thùy Bên phải thùy có rãnh tĩnh mạch chủ dưới, bên trái có khe dây chằng tĩnh mạch Mặt hồnh gan qua hoành liên quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, áp xe gan vỡ lan lên phổi, màng tim + Ứng dụng phẫu thuật: Các phương tiện cố định gan mặt trước gồm có: Dây chằng tam giác phải, dây chằng tam giác trái, dây chằng vành, dây chằng liềm Do phẫu thuật cắt gan, phẫu thuật viên cần phải làm động tác hạ gan, để gan di dộng cắt khối u gan - Mặt tạng gan Hình 2: Mặt tạng gan Bảng 1: Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC) 4.2 Giai đoạn T N M I 0 II 0 IIIA 0 IIIB 0 IIIC Bất kì IV Bất kì Bất kì Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC (Barcelona clinic liver cancer) Bảng 2: Phân loại giai đoạn bệnh theo BCLC Giai đoạn PS Tình trạng U Chức gan (child – pugh) O (rất sớm) A (rất sớm) B 1-2 (trung Một u đơn độc 3.5 2.8 – 3.5 400 ng/ml c) Hình ảnh điển hình CT scan ổ bụng có cản quang cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B C Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết - Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn nói phải làm sinh thiết gan để chẩn đốn xác định - Diễn giải: Hình ảnh điển hình CT scan ổ bụng có cản quang cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ: khối u tăng quang động mạch gan thuốc (wash out) tĩnh mạch cửa hay chậm, khối u giảm quang chưa tiêm cản quang tăng quang động mạch gan Hình 6: Phác đồ chẩn đốn ung thư gan ngun phát[3] IV ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Hình 7: Phác đồ điều trị ung thư gan nguyên phát[3] Những kỹ thuật hủy bỏ khối u 1.1 Liệu pháp hủy bỏ khối u tần số phóng xạ(RFA) - Tiêu chuẩn để sử dụng RFA điều kiện xơ gan phân chia theo Child – Pugh giai đoạn Child A B, khối u giới hạn ( Có khối u ≤ 5cm, có 2,3 khối u ≤ 3cm) - Ở Mỹ, liệu pháp RFA liệu pháp hủy bỏ khối u chọn lựa, nhà ngoại khoa Các nhà ngoại khoa thực tiến trình qua phương pháp nội soi ổ bụng lúc mở ổ bụng Trong vài trường hợp, tiến trình thực mà khơng cần phải mở ổ bụng cách dùng sóng siêu âm có đầu dò hướng dẫn - Trong trường hợp RFA, nhiệt độ nói chung tập trung với tần số cao, gây thay đổi tức thời phóng xung từ nguồn điện Một đầu dò tập trung vào trung tâm khối u nguồn điện tập trung vào đó, điện cực giống hình nanh nhọn, phóng điện vào khối u Nhiệt độ nóng hủy cục máu đông hoại tử sát bên đầu dò Đầu dò đặt khoảng 10-15 phút Tất tiến trình theo dõi qua quan sát máy siêu âm triệt để Liệu pháp RFA để làm giảm triệu chứng, không điều trị Hình 7: Điều trị khối u liệu pháp RFA 1.2 Tiêm ethanol qua da : Hình 8: Tiêm ethanol qua da - Trong kỹ thuật này, alcohol (rượu ) tinh khiết tiêm vào khối u qua kim nhỏ hướng dẫn máy siêu âm CT Scan Rượu gây hủy hoại khối u cách hút nước khỏi tế bào u làm biến đổi hình dạng cấu trúc tự nhiên prơtein tế bào Có thể thực 5-6 lần tiêm làm hủy hoàn toàn khối ung thư - Những bệnh nhân chọn để thực phương pháp phải có khối ung thư, khối phải thỏa điều kiện : Ranh giới rõ ràng Đường kính nhỏ 3cm Bao quanh khối u lớp vỏ gồm mô sợi Không gần bề mặt gan - Thêm vào đó, bệnh nhân dùng phương pháp phải khơng có dấu hiệu suy gan mạn báng bụng vàng da.( Bệnh nhân bị suy gan không nên áp dụng phương pháp này) - Tác dụng phụ thường tiêm ethanol qua da rơi rớt rượu bề mặt gan vào ổ bụng, gây đau sốt - Điều quan trọng cần phải biết thực tiến trình chỗ khối u liên quan với ống mật mạch máu kề bên phải xác định rõ ràng Nếu không đầu kim đâm vào lúc thực tiến trình đâm vào cấu trúc gây chảy máu, viêm ống mật thấm mật phúc mạc 1.3 Liệu pháp dùng chùm tia proton - Kỹ thuật dùng phương pháp tập trung tia xạ liều cao khối u - Liệu pháp dùng chùm tia proton dùng điều trị khối u đặc tốt Không có nhiều tài liệu nói hiệu phương pháp việc điều trị HCC - Những bệnh nhân chọn làm phương pháp có khối u với kích thước