Mẫu số 05-HSB CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN TÊN ĐƠN VỊ: …………………… Số: / V/v giải trợ cấp TNLĐ (BNN) ông/bà CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng … năm … Kính gửi: Bảo hiểm xã hội 1- Tên, địa quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN): ………………………………………………………………………………… Số điện thoại (nếu có): + Đối với trường hợp hưởng chế độ TNLĐ: Biên điều tra TNLĐ số ngày tháng năm Đoàn điều tra TNLĐ cấp sở (nếu Đoàn điều tra TNLĐ cấp sở thực hiện) cấp tỉnh (nếu Đoàn điều tra TNLĐ cấp tỉnh thực hiện) cấp Trung ương (nếu Đoàn điều tra TNLĐ cấp Trung ương thực hiện); trường hợp tai nạn giao thông xác định TNLĐ ghi thêm nội dung: (biên khám nghiệm trường sơ đồ trường vụ tai nạn lập ngày tháng năm .); + Đối với trường hợp hưởng chế độ BNN: Biên đo đạc mơi trường có yếu tố độc hại (nếu biên đo đạc môi trường) kết đo, kiểm tra môi trường lao động (nếu kết đo, kiểm tra môi trường) kết quan trắc môi trường lao động (nếu kết quan trắc môi trường) số ngày tháng năm 2- Thông tin người bị TNLĐ/BNN: - Họ tên Số sổ BHXH: Số CMND cấp ngày tháng năm - Nghề nghiệp: Đơn vị (hoặc nơi làm việc - Nhiệm vụ phân công bị TNLĐ/BNN: ………… - Địa nơi cư trú bị TNLĐ/BNN (1): - Bị TNLĐ/BNN lần thứ …… (2) 3- Tóm tắt q trình bị TNLĐ/BNN người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy TNLĐ/BNN, trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả lao động ): Nay đơn vị lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải chế độ TNLĐ/BNN ông/bà (3) ./ THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ Nơi nhận: - …………… - …………… (ký, đóng dấu) W Ghi chú: - (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thơn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; - (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu ghi lần thứ nhất, lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN; - (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân bổ sung nội dung: “Ơng/bà có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thơng qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản ., số tài khoản , mở Ngân hàng ., chi nhánh ”; ... TNLĐ/BNN; - (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân bổ sung nội dung: “Ơng/bà có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thơng qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản