Mẫu số 01QĐ613 Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt nam Độc lập Tự Hạnh phúc Đơn đề nghị giải trợ cấp hàng tháng Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/ thành phố Tên là: năm . Sinh ngày tháng Số CMND cấp ngày tháng năm … … HiƯn c tró t¹i ( ghi râ ………………………… ……… sè nhµ, xãm, x·, hun, tØnh ): …………………………………………………………………………… Số điện thoại ( có ): Tên quan, đơn vị công tác trớc nghỉ việc: Đợc nghỉ việc hởng trợ cấp MSLĐ từ ngày Tháng Năm Số hồ sơ MSLĐ ( có ): Thời gian công tác thực tế là: năm tháng Đã hết hạn hởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày .tháng Năm Địa nơi hởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trớc hởng trợ cấp ( x·, huyÖn, tØnh ):……………………………………………………………… …………… ……… …………………………………………………………………… ………………… … Căn quy định Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 Thủ tớng Chính phủ, làm đơn đề nghị đợc giải hởng trợ cấp hàng tháng đợc nhận trợ cấp hàng tháng địa ( ghi râ tỉ hu; xãm, x·, hun, tØnh ):………… ; đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại: Tôi xin đảm bảo chịu trách nhiệm trớc pháp luật lời khai / , ngày tháng Năm .Năm Xác nhận ủy ban nhân dân xã đơn Phờng, thị trấn nơi c trú tên ) , ngày tháng Ngời viết ( Ký, ghi râ hä ( Ký, ®ãng dÊu ) Ghi chó: UBND xã, phờng xác nhận trạng c trú ngời viết đơn ..., ngày tháng Năm .Năm Xác nhận ủy ban nhân dân xã đơn Phờng, thị trấn nơi c trú tên ) , ngày tháng Ngời viết ( Ký, ghi râ hä ( Ký, ®ãng dÊu ) Ghi... Ngời viết ( Ký, ghi râ hä ( Ký, ®ãng dÊu ) Ghi chú: UBND xã, phờng xác nhận trạng c trú ngời viết đơn