Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng

Mẫu số 01QĐ613 Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt nam Độc lập Tự Hạnh phúc Đơn đề nghị giải trợ cấp hàng tháng Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/ thành phố Tên là: năm . Sinh ngày tháng Số CMND cấp ngày tháng năm … … HiƯn c tró t¹i ( ghi râ ………………………… ……… sè nhµ, xãm, x·, hun, tØnh ): …………………………………………………………………………… Số điện thoại ( có ): Tên quan, đơn vị công tác trớc nghỉ việc: Đợc nghỉ việc hởng trợ cấp MSLĐ từ ngày Tháng Năm Số hồ sơ MSLĐ ( có ): Thời gian công tác thực tế là: năm tháng Đã hết hạn hởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày .tháng Năm Địa nơi hởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trớc hởng trợ cấp ( x·, huyÖn, tØnh ):……………………………………………………………… …………… ……… …………………………………………………………………… ………………… … Căn quy định Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 Thủ tớng Chính phủ, làm đơn đề nghị đợc giải hởng trợ cấp hàng tháng đợc nhận trợ cấp hàng tháng địa ( ghi râ tỉ hu; xãm, x·, hun, tØnh ):………… ; đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại: Tôi xin đảm bảo chịu trách nhiệm trớc pháp luật lời khai / , ngày tháng Năm .Năm Xác nhận ủy ban nhân dân xã đơn Phờng, thị trấn nơi c trú tên ) , ngày tháng Ngời viết ( Ký, ghi râ hä ( Ký, ®ãng dÊu ) Ghi chó: UBND xã, phờng xác nhận trạng c trú ngời viết đơn ..., ngày tháng Năm .Năm Xác nhận ủy ban nhân dân xã đơn Phờng, thị trấn nơi c trú tên ) , ngày tháng Ngời viết ( Ký, ghi râ hä ( Ký, ®ãng dÊu ) Ghi... Ngời viết ( Ký, ghi râ hä ( Ký, ®ãng dÊu ) Ghi chú: UBND xã, phờng xác nhận trạng c trú ngời viết đơn