CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc _ ……………, ngày … tháng … năm 2015 GIẤY ĐĂNG KÝ MUA CỔ PHIẾU PHÁT HÀNH THÊM Kính gửi: CƠNG TY CỔ PHẦN DƯỢC PHẨM CỬU LONG Tên cổ đông: - Địa chỉ: - Điện thoại: .Fax: - Số CMND/Hộ chiếu/GCNDKKD: Ngày cấp: Nơi cấp: - Người đại diện theo pháp luật (nếu cổ đông tổ chức): - Số CMND người đại diện theo pháp luật: …………… Ngày cấp:……….Nơ cấp……… Số cổ phiếu sở hữu ngày chốt danh sách (17/7/2015): Đăng ký mua cổ phiếu phát hành thêm sau: - Tên cổ phiếu : Cổ phiếu Công ty cổ phần Dược phẩm Cửu Long - Mệnh giá : 10.000 đồng/cổ phiếu - Tỷ lệ thực mua cổ phiếu phát hành thêm : 1: - Số lượng cổ phiếu mua:…………… cổ phiếu - Số lượng cổ phiếu đăng ký mua: ………… cổ phiếu (Bằng chữ: .) Giá phát hành: 20.000 đồng/cổ phiếu - Tổng số tiền phải nộp: ………………………………… đồng (Bằng chữ: ) Cam kết: - Mua đủ số cổ phiếu đăng ký; - Thực việc toán, nộp tiền mua cổ phiếu từ ngày 28/7/2015 đến ngày 08/9/2015; - Chịu trách nhiệm trước pháp luật tính hợp pháp nguồn vốn mua cổ phiếu; - Thực đầy đủ quy định đăng ký mua cổ phiếu Cơng ty hồn tồn chịu trách nhiệm hồ sơ gửi kèm theo Người đăng ký mua (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu tổ chức) Khi đăng ký mua cổ phiếu phát hành thêm, cổ đơng vui lòng nộp “Giấy đăng ký mua cổ phiếu phát hành thêm” này, kèm theo photo CMND/Hộ chiếu (đối với cá nhân), photo GĐKKD (đối với tổ chức), giấy chuyển nhượng quyền mua (nếu có), giấy nộp tiền chứng từ chuyển khoản