CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ ĐẠI HỘI ĐỒNG CỔ ĐÔNG THƯỜNG NIÊN NĂM 2015 CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC ĐỒNG NAI Họ tên: Sinh ngày ………… Tháng ………… Năm ………… Quốc tịch: CMND số …………………… cấp ngày ………………., nơi cấp Địa chỉ: Số cổ phần sở hữu ủy quyền: ………………… cổ phần Bằng chữ .cổ phần Ghi chú: Q cổ đơng vui lòng điền đầy đủ thông tin Fax Công ty theo số 061 3821608 điện thoại số 061 3823107 (gặp chị Lệ phòng TCHC) trước 16 30 ngày 21 tháng năm 2015 ………………… , ngày ……… tháng năm 2015 CỔ ĐƠNG HOẶC ĐẠI DIỆN NHĨM CỔ ĐƠNG Ký ghi rõ họ tên