M· sè TỔNG CƠNG TY LILAMA VIỆT NAM BM:11.04 LÇn ban hµnh CƠNG TY CỔ PHẦN LILAMA 01 Ngµy ban hành Hà 14/05/201 Nội, ngày tháng năm Biên lấy mẫu vậtliệu số: Công trình : Gói thầu : Hạng mục : địa điểm : Công việc xây dựng : I Đối tợng nghiệm thu : II.Thành phần tham gia nghiệm thu : Đại diện Chủ đầu t: Ông: Ông: Đại diện t vấn giám sát: Ông: Ông: Đại diện t vấn thiết kế (nếu có): Ông: Ông: Đại diện Nhà thầu thi công: Ông: Ông: III Chøc vô: ………………… Chøc vô: Chøc vô: Chøc vô: Chøc vô: Chøc vô: Chøc vô: ………………… Chøc vụ: Thời gian địa điểm nghiệm thu Bắt ®Çu : giê KÕt thóc : giê Ngày Ngày Tháng Tháng Năm Năm Địa điểm: IV Nội dung nghiệm thu: TT Tên quy cách vậtliệu Vị trí lấy mẫu Số lợng mẫu Ni dung kiểm tra Qui cách mÉu XuÊt sø vËt liÖu V KÕt luận : - Số mẫu đợc lấy theo qui định, theo qui trình thí nghiệm vật liệu, bảo quản đa đến phòng thí nghiệm để tiến hành kiểm tra chất lợng có chứng kiến bên Các thành phần tham gia nghiệm thu: Đại diện chủ đầu t đại diện t vấn giám sát Đại diện tvấn thiết kế (nếu có) đại diện nhà thầu