mau giay kham chua benh theo yeu cau tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các...
Sở Y tế: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BV: Độc lập - Tự - Hạnh phúc MS: 05/BV-01 Số: -GIẤY KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU Kính gửi: - Tên là: Tuổi: Nam/ Nữ - CMND/ Hộ chiếu/ Hộ số: Cơ quan cấp: - Dân tộc: Ngoại kiều: - Nghề nghiệp: Nơi làm việc: - Địa chỉ: - Khi cần báo tin: - Là người bệnh/ đại diện gia đình người bệnh họ tên là: Hiện khám/ chữa bệnh Khoa: Bệnh viện: Sau nghe bác sĩ phổ biến quy định khám/ chữa bệnh theo yêu càu bệnh viện, viết giấy thoả thuận xin khám/ chữa bệnh theo yêu cầu chọn dịch vụ chăm sóc sau: a Bác sĩ khám/ chữa bệnh/ phẫu thuật/ đỡ đẻ/ chăm sóc: b Y tá (điều dưỡng) chăm sóc theo chế độ bệnh lí giường c Được dùng thuốc theo định bác sĩ điều trị d Được nằm chữa bệnh buồng loại: , có tiện nghi: điều hồ nhiệt độ, tủ lạnh, nước nóng lạnh, buồng vệ sinh riêng Tôi xin ứng trước khoản tiền theo quy định bệnh viện là: .đồng, (bằng chữ): để khám/ chữa bệnh theo u cầu; viện tơi xin tốn đầy đủ Trong thực khám/ chữa bệnh theo yêu cầu, có vấn đề phát sinh đề nghị bác sĩ thơng báo cho tơi/ gia đình tơi/ biết để tiện tốn kịp thời Tơi xin chấp hành đầy đủ nội quy khám/ chữa bệnh bệnh viện, yên tâm chữa bệnh chịu trách nhiệm yêu cầu khám/ chữa bệnh , ngày tháng năm GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Họ tên: NGƯỜI BỆNH/ ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH Họ tên: Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, mặt - Giấy lập thành bản, 1bản bệnh viện người bệnh giữ để thực