Sở Y tế: PHIẾU XÉT NGHIỆM BV: Bệnh phẩm: - Họ tên người bệnh: MS: 27/BV-01 Số …………… Tuổi: Nam/Nữ - Địa chỉ: - Khoa: Buồng: .Giường: - Chẩn đoán: YÊU CẦU XÉT NGHIỆM , ngày tháng năm BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM , ngày tháng năm TRƯỞNG KHOA XÉT NGHIỆM Họ tên Hướng dẫn: mẫu in khổ A5 ngang, mặt