mau phieu kham chuyen khoa

Sở Y tế: PHIẾU KHÁM CHUYÊN KHOA MS: 12/BV-01 BV: Số vào viện Kính gửi: - Họ tên người bệnh: Tuổi: Nam/Nữ - Địa chỉ: - Khoa: Buồng: Giường: - Chẩn đoán: YÊU CẦU KHÁM CHUYÊN KHOA , ngày tháng năm BÁC SĨ KHÁM BỆNH Họ tên: Hướng dẫn: In khổ A5 ngang, mặt (kết khám in mặt sau) KẾT QUẢ KHÁM CHUYÊN KHOA , ngày tháng năm BÁC SĨ KHÁM BỆNH Họ tên: