Số HS: 50……/………………/CSBHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thanh tốn trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế (Dùng cho hồ sơ: Chi trả , Giám định 01 bệnh viện , Giám định 02 bệnh viện ., Giám định 03 bệnh viện trở lên , Giám định ngoại tỉnh ) Bệnh viện (CSKCB): Bệnh viện (CSKCB): Bệnh viện (CSKCB): Bệnh viện (CSKCB): Bệnh viện (CSKCB): Họ tên: Địa chỉ: Điện thoại:……………………………………………… Fax: STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) Phiếu đề nghị toán trực tiếp chi phí KCB, (Mẫu 07/GĐYT, 01 bản) Bản giấy tờ tùy thân có ảnh, (01 bản) Bản hóa đơn mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí (01 bản) Bản đơn thuốc sổ y bạ, (01 bản) Bản giấy viện, (01 bản) Giấu ủy quyền, (01 bản, có) Bản giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản) Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản) Bản thẻ BHYT, (01 bản) ., ngày tháng năm Cán TNHS Người nộp hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên)