CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG TẦNG LỌC (Kèm theo biên hồn thành phận cơng trình xây dựng số ngày tháng .năm .) Cơng trình: Hạng mục: Thành phần trực tiếp nghiệm thu: ● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát) - Ông: Chức vụ: ● Đại diện Nhà thầu thi công: - Ông: Chức vụ: Thời gian nghiệm thu: Bắt đầu: .giờ ngày tháng năm Kết thúc: ngày tháng .năm Tại công trình: Nội dung nghiệm thu: a/Kết kiểm tra: Vải lọc Số T T Vị trí tầng lọc Loại Kích thước: vải Dài x rộng (m) Đá dăm lọc Cát lọc Kích thước: Kích thước: Dài x rộng x dày Dài x rộng x dày (m) (m) b/Nhận xét: * Về tim tuyến: (Có tim tuyến theo vẽ thiết kế không) * Về cao độ độ phẳng mặt trước thi công tầng lọc: (Đánh giá cao độ mặt có với cao độ thiết kế khơng, mặt có phẳng không) * Về độ phẳng tầng lọc sau thi công: CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên) THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP (Ký, ghi rõ họ tên) ... vẽ thi t kế không) * Về cao độ độ phẳng mặt trước thi công tầng lọc: (Đánh giá cao độ mặt có với cao độ thi t kế khơng, mặt có phẳng khơng) * Về độ phẳng tầng lọc sau thi. .. * Về độ phẳng tầng lọc sau thi công: CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên) THU T THI CÔNG TRỰC TIẾP (Ký, ghi rõ họ tên)