mau so 04 bhyt tong hop suat phi va chi phi kham benh chua benh

Mẫu số 04/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH ……………… TỔNG HỢP SUẤT PHÍ VÀ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BÌNH QUÂN NĂM ……… TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ A Suất phí chi phí ngồi định suất Chi phí ngồi định suất bình qn/thẻ Suất phí STT A Tuyến B Tuyến Trung ương Tuyến tỉnh Tuyến huyện Tuyến xã Ngoại trú Nội trú Ngoại trú Nội trú (1) (2) (3) (4) Ngoại trú Nội trú (2) (3) B Chi phí bình quân đợt điều trị sở y tế STT Tên sở y tế A 1.1 1.2 … … … B Mã sở khám bệnh, chữa bệnh (1) Bệnh viện … Chuyên khoa … Chuyên khoa … …… Bệnh viện … …… Bệnh viện … …… , ngày tháng năm Người lập biểu Trưởng phòng Giám định BHYT Giám đốc (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu)