Những nội dung cơ bản của BHYT tự nguyện tại Việt Nam

Chính sách bảo hiệm ý tế đã góp phần thực hiện mục tiêu xóa đói giảm nghèo và công bằng xã hội

trong việc thực hiện chủ trơng xã hội hoá công tác y tế, quỹ Bảo hiểm xã hội (BHXH) là nguồn lực quan trọng góp phần nâng cao chất lợng và hiệu quả công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ đổi mới Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xoá đói giảm nghèo và công bằng xã hội BHYT đã giúp cho hàng triệu ngời có thu nhập thấp, ngời nghèo, ngời mắc bệnh nặng đợc khám chữa bệnh mà vẫn không ảnh hởng

đến sinh hoạt của gia đình, không lâm vào cùng quẫn về kinh tế khi mắc bệnh phải điều trị với chi phí lớn

Tuy nhiên một thực trạng đáng lo ngại hiện nay- đó là sự mất cân đối thu- chi của quỹ BHYT mà chủ yếu sự mất cân đối này diễn ra ở khu vực BHYT ngời nghèo và BHYT tự nguyện của nhân dân Theo báo cáo, hầu hết các quỹ BHYT tự nguyện ở địa phơng đều bị thâm hụt; BHXH các tỉnh, thành phố đã thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tự nguyện trên 743

tỷ đồng, vợt 50% so với dự kiến thu cả năm 2006 Sự mất cân đối thu- chi của quỹ BHYT xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau: do hình thức thanh toán không phù hợp, do chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng cao, do mức

đóng thấp hơn mức lơng, trong đó còn có cả nguyên nhân từ sự thiếu hợp lý…của hệ thống văn bản pháp luật về BHYT

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, em đã chọn đề tài “Một số vấn đề về tình trạng bội chi quỹ BHYT tự nguyện ở Việt Nam hiện nay” làm đề tài đề

án môn học Kinh tế bảo hiểm

Bài viết gồm 3 chơng:

Chơng 1: Lý luận về BHYT và BHYT tự nguyện

Chơng 2: Thực trạng triển khai BHYT tự nguyện ở Việt Nam

Chơng 3: Những giải pháp và kiến nghị

Mặc dù đã cố gắng tìm kiếm tra cứu các văn bản pháp luật, các sách báo, tạp chí song bài viết không thể tránh khỏi những khiếm khuyết, rất

mong nhận đợc sự đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài hoàn chỉnh và

đầy đủ nội dung hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Chơng I

Lý luận về BHYT và BHYT tự nguyện

I Sự cần thiết, bản chất và tác dụng của BHYT:

1 Khái niệm BHYT:

Trong cuộc sống sinh hoạt hàng ngày cũng nh trong sản xuất kinh doanh, con ngời luôn phải đối đầu với những điều không chắc chắn, những rủi ro bất ngờ xảy ra đe dọa đến tính mạng, tình trạng sức khoẻ và tài sản Nguyên nhân của rủi ro tổn thất này có thể là do tác động của tự nhiên (thiên tai, lũ lụt, hạn hán ); do sự biến động của khoa học kỹ thuật và công nghệ…hoặc do tác động của môi trờng sống (chiến tranh, đình công, ).…

Để đối phó với những rủi ro trên, con ngời đã có nhiều biện pháp: tự tích luỹ, đi vay, hình thành “hội tơng hỗ” “Hội t… ơng hỗ chính là hình thức sơ khai của Bảo hiểm”

Xét một cách tổng quát trên cơ sở hoạt động của Bảo hiểm, Bảo hiểm

đ-ợc định nghĩa nh sau: “Bảo hiểm là sự chia nhỏ tổn thất của một số ít ngời cho nhiều ngời có khả năng gặp rủi ro tơng tự bằng cách thu của họ một khoản tiền nhất định gọi là “phí bảo hiểm” để hình thành nên “Quỹ tài chính bảo hiểm”, từ quỹ đó bồi thờng cho họ những thiệt hại tài chính do rủi ro đó gây nên”

Cũng là một hình thức bảo hiểm nhng BHYT chỉ là một nhánh nhỏ trong hệ thống bảo hiểm BHYT mang tính chất đặc trng riêng cho ngành, lĩnh vực mà nó tham gia Mỗi quốc gia khác nhau có những nhận định khác nhau về loại hình bảo hiểm này, ở các nớc công nghiệp phát triển, họ cho rằng: “BHYT trớc hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết, tơng trợ lẫn nhau,

nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khoẻ, khôi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện sức khoẻ của ngời tham gia bảo hiểm” Còn ở Việt Nam, BHYT đợc định nghĩa:

“Là loại hình bảo hiểm do Nhà nớc tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” (Trích Từ điển Bách khoa Việt Nam 1, xuất bản 1995, trang 151)

Tuy mỗi nớc đa ra một khái niệm khác nhau về BHYT nhng chung quy lại, BHYT là một loại hình bảo hiểm mang tính cộng đồng, san sẻ rủi ro giữa

những ngời tham gia bảo hiểm trớc các rủi ro liên quan đến sức khoẻ của con ngời, là một công cụ phúc lợi xã hội.

2 Sự cần thiết của BHYT :

Trong thực tế, con ngời ai cũng mong muốn có đợc cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc Tuy nhiên không phải lúc nào con ngời cũng gặp

điều kiện thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và một cuộc sống bình thờng mà trái lại, có thể có rất nhiều khó khăn và bất lợi phát sinh: ốm đau, tai nạn lao

động, Khi đó nhu cầu cần thiết cho cuộc sống không mất đi mà ngợc lại còn tăng thêm: xuất hiện thêm nhu cầu cần đợc khám và điều trị khi ốm đau, cần đợc nghỉ ngơi dỡng sức để phục hồi sức khoẻ, Với những ng… ời giàu có, khá giả thì chi phí cho những nhu cầu này không phải là vấn đề phức tạp nh-

ng đối với những ngời nghèo thì việc vay mợn để chữa trị bệnh tật là điều không tránh khỏi vì bên cạnh chi phí khám chữa bệnh còn là sự tổn hại về thu nhập do ngời bệnh không có sức khoẻ để làm việc, từ đó có thể đe doạ đến cuộc sống của ngời lao động và các thành viên- những ngời ăn theo trong gia

đình

Xã hội ngày càng phát triển, đời sống con ngời ngày càng đợc nâng cao,

do đó nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ ngày càng đợc quan tâm hơn Tuy nhiên song song với việc phát triển kinh tế, môi trờng sống, môi tr-ờng làm việc cũng có nhiều biến đổi làm xuất hiện thêm nhiều bệnh mới nguy hiểm, đe doạ cuộc sống con ngời Trong khi đó chi phí khám chữa bệnh cũng tăng lên do:

+ Việc sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chẩn

đoán, điều trị bệnh

+ Do biến động của thị trờng: lạm phát, mức lơng tối thiểu tăng, làm…cho giá cả hàng hoá tăng, kéo theo thuốc men biệt dợc cũng tăng

Chi phí khám chữa bệnh lớn, khả năng tài chính hạn hẹp, do đó cần huy

động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho Ngân

sách nhà nớc và cũng để phục vụ cho chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức khoẻ.

Xuất phát từ đòi hỏi của thực tế khách quan, BHYT ra đời là tất yếu và ngày càng thể hiện vai trò của mình với cộng đồng

3 Bản chất của BHYT:

Khi nền đại công nghiệp ra đời ở hầu hết các nớc châu Âu thì việc thuê mớn lao động làm thuê đã ra đời và ngày càng trở nên phổ biến Việc thuê m-

ớn này hình thành mối quan hệ chủ- tớ một cách tự nhiên Mối quan hệ này lúc đầu tơng đối suôn sẻ nhng dần dần phát sinh hàng loạt các mâu thuẫn: vấn đề tiền công tiền lơng, vấn đề thời gian lao động,vấn đề rủi ro khi lao

động xảy ra tai nạn, ốm đau, lao động nữ sinh đẻ, Nhằm giải quyết mâu…thuẫn giữa ngời sử dụng lao động và ngời làm thuê trong việc bù đắp phần thu nhập bị mất khi ngời lao động phải nghỉ việc do rủi ro, ốm đau, tai nạn,… buộc BHXH ra đời nh một tất yếu khách quan

Theo công ớc 102 của Tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH ký kết tại Gieneve ngày 28/06/1952 hệ thống các chế độ BHXH đợc kiến nghị thực hiện theo 9 chế độ:

1 Trợ cấp ốm đau

2 Chăm sóc y tế

3 Trợ cấp thất nghiệp

4 Trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

5 Trợ cấp sinh đẻ

6 Trợ cấp gia đình

7 Trợ cấp tuổi già

8 Trợ cấp mất ngời nuôi dỡng

9 Trợ cấp khi tàn phế

Theo đó BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH Với lịch sử phát triển hơn 100 năm trên thế giới và 15 năm ở Việt Nam có thể thấy rõ hơn bản chất của BHYT

Thứ nhất, sự ra đời của BHYT là một tất yếu khách quan

Xuất phát từ nhu cầu đợc chăm sóc sức khoẻ, từ mong muốn có đợc một cuộc sống khoẻ mạnh, dịch vụ y tế đã ra đời và ngày càng đáp ứng tốt hơn nhu cầu của ngời dân BHYT là một nội dung của BHXH mà BHXH là một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội, vì thế thực hiện BHYT là điều cần thiết Cùng với hệ thống cứu trợ xã hội và u đãi xã hội, BHXH nói chung và BHYT nói riêng thật sự trở thành nền móng vững chắc cho sự ổn định xã hội.

Thứ hai, BHYT chính là sự đoàn kết cộng đồng, cùng nhau chia sẻ

những rủi ro liên quan đến sức khoẻ

BHYT là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ, BHYT

điều tiết giữa ngời khỏe mạnh và ngời ốm yếu, giữa thanh niên với ngời già, giữa ngời có thu nhập cao hơn và ngời có thu nhập thấp hơn Sự đoàn kết lẫn nhau trong BHYT dựa trên cơ sở của sự tơng trợ không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chắt chẽ với nhau

Thứ ba, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận

Sự tơng trợ trong BHYT không chỉ là quyền đợc nhận mà còn là nghĩa

vụ đóng góp Nghĩa vụ và quyền lợi luôn là hai nhân tố luôn cùng tồn tại và

đi song song với nhau nhng xuất phát từ nguyên tắc san sẻ rủi ro với ý tởng nhân văn cao cả, BHYT đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thơng mại của cộng

đồng những ngời tham gia BHYT Do vậy hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đơng nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận

4 Tác dụng:

Là một trong 9 chế độ của BHXH, bên cạnh tác dụng to lớn đối với đời sống kinh tế-xã hội của BHXH nói chung, BHYT còn có một số tác dụng riêng biệt sau:

Thứ nhất, BHYT góp phần khắc phục những thiếu hụt về tài chính đáp

ứng nhu cầu khám chữa bệnh khi ngời tham gia bảo hiểm gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật

Bởi khả năng tài chính của mỗi gia đình đều có hạn mà chi phí khám chữa bệnh lại lớn và không thể lờng trớc đợc, tham gia BHYT ngời bệnh sẽ

đợc BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí dựa trên nguyên tắc san

sẻ rủi ro, giúp ngời bệnh vợt qua cơn hoạn nạn, sớm phục hồi sức khoẻ cũng

đó chi NSNN đợc giảm bớt

Thứ ba, BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội

Con ngời khi sinh ra ai cũng có quyền đợc thoả mãn các nhu cầu ăn, ở,

đi lại, học hành, đợc chăm sóc sức khoẻ nh… ng do điều kiện của mỗi ngời khác nhau, năng lực, thể chất, trình độ khác nhau dẫn đến thu nhập khác nhau, mức sống của mỗi ngời khác nhau Đối với những ngời giàu có, khá giả, việc thoả mãn các nhu cầu tối thiểu, đợc chăm sóc y tế là tơng đối đơn giản, dễ dàng, nhng với những ngời nghèo khi thu nhập của họ dờng nhkhông đủ đảm bảo cuộc sống thì việc khám chữa bệnh trở nên khó khăn hơn Tham gia BHYT tất cả mọi ngời dân bất kể giàu nghèo đều đợc khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ tại các cơ sở y tế Do đó cũng nh thuế, BHYT cũng

là một công cụ thực hiện công bằng xã hội

Thứ t, BHYT giúp nâng cao tính cộng đồng và gắn bó các thành viên

trong xã hội

Cũng nh các loại hình bảo hiểm khác, BHYT hoạt động dựa trên cơ sở quy luật số lớn, là sự chia sẻ rủi ro giữa những ngời tham gia BHYT với nhau, là sự hỗ trợ của nhiều ngời cho một số ít ngời Nó thể hiện tính nhân

đạo và nhân văn cao cả

Thứ năm, thực hiện BHYT chính là góp phần nâng cao chất lợng khám

chữa bệnh, đổi mới cơ chế quản lý y tế

Giống nh các loại hình bảo hiểm khác, BHYT cũng có sự đảo ngợc chu

kỳ kinh doanh Phí BHYT đợc thu trớc để hình thành nên “quỹ tài chính BHYT” sau đó sử dụng quỹ này để chi trả cho các khoản chi phí khám chữa bệnh phát sinh trong năm Nh vậy muốn tăng trởng quỹ, quỹ BHYT đợc phép

đầu t sinh lời nhng vấn phải đảm bảo an toàn theo quy định Chính hoạt động

đầu t này đã bổ sung nguồn thu quỹ BHYT, tạo điều kiện cho cơ quan BHYT thực hiện các công việc cần thiết để nâng cao chất lợng khám chữa bệnh Chính sự thay đổi này cũng là nhân tố làm đổi mới cơ chế quản lý y tế, giảm bớt thủ tục hành chính phiền hà trong khám chữa bệnh đối với bệnh nhân có thẻ BHYT, tránh tình trạng phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân

Thứ sáu, đề phòng hạn chế bệnh hiểm nghèo

Một thói quen trong cách nghĩ và cách sống của ngời dân Việt Nam là chờ phát bệnh rồi mới chữa bệnh, rất ít ngời có điều kiện để định kỳ đến kiểm tra sức khoẻ, xem xét tình hình bệnh tật Tham gia BHYT ngời dân có thể định kỳ đợc hởng các chế độ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, đợc kiểm tra sức khoẻ định kỳ để sớm phát hiện bệnh tật, từ đó có thể chạy chữa kịp thời

mà không phải mất hoặc chỉ mất một phần chi phí Do đó để hạn chế đợc các loại bệnh hiểm nghèo, tránh để rơi vào tình trạng mãn tính hoặc kinh niên

Thứ bảy, BHYT là công cụ phản ánh trình độ phát triển của mỗi nớc

Để đánh giá trình độ phát triển của một nớc, ngời ta sử dụng các chỉ tiêu

định lợng nh: tổng thu nhập quốc dân, tổng thu nhập quốc nội, và các chỉ…tiêu định tính khác nh các chỉ số về văn hoá, giáo dục, trong đó quan trọng

nhất là chỉ số phát triển con ngời (HDI) Việc xác định chỉ số này ngời ta dựa vào các tiêu chí nh: thu nhập quốc dân bình quân đầu ngời, trình độ học vấn, tuổi thọ bình quân, công tác đầu t cho giáo dục, tình hình thực hiện chơng trình chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, Nh… vậy thực hiện tốt chế độ BHYT chính là tăng phúc lợi cho ngời dân, góp phần vào việc xây dựng một xã hội phát triển toàn diện và bền vững.

5 Quỹ BHYT:

5.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT:

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập, có quy mô phụ thuộc vào số ợng các thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên

l-đó Nguồn hình thành nên quỹ BHYT gồm:

• Các khoản đóng góp của ngời tham gia: đây là nguồn hình thành chính của các quỹ bảo hiểm, bao gồm tỉ lệ phần trăm thu nhập đối với ngời lao động, tỉ lệ phần trăm quỹ lơng của đơn vị đối với ngời sử dụng lao

động, phí BHYT đối với ngời tham gia BHYT tự nguyện

•Nhà nớc tài trợ thông qua cấp phát của NSNN: khi quỹ BHYT mới ra

đời hoặc trong điều kiện đất nớc còn nghèo, ngời dân có thu nhập thấp, không thể đóng bảo hiểm cao để đủ trang trải cho các chi phí khám chữa bệnh Đặc biệt trong trờng hợp quỹ BHYT mất cân đối thu-chi thì nguồn cấp phát của NSNN là vô cùng quan trọng

•Lãi do hoạt động đầu t phần quỹ nhàn rỗi: do phí bảo hiểm của khách hàng đợc thu trớc, việc chi trả thực hiện sau nên trong thời gian nhàn rỗi, quỹ BHYT đợc phép đầu t Tuy nhiên hoạt động đầu t của quỹ phải đảm bảo nguyên tắc an toàn, thanh khoản, đầu t vì mục đích phát triển xã hội và đảm bảo có lãi

•Việc ủng hộ từ thiện của tổ chức quốc tế, các tổ chức phi chính phủ thông qua viện trợ không hoàn lại, hoặc các cá nhân

•Vốn tín dụng hoặc vốn đầu t: tuỳ thuộc vào các hợp đồng BHYT mà

có thể có những dịch vụ y tế gia tăng, ngoài nhiệm vụ chính của BHYT có

thể đợc phép thực hiện bằng nguồn vốn tín dụng hoặc nguồn vốn của nhà đầu

t đóng góp, ở Việt Nam các khoản vốn tín dụng và vốn đầu t này bị hạn chế

sử dụng

•Các nguồn khác: các khoản tiền d hàng năm, các khoản thu khác…5.2 Mục đích sử dụng quỹ:

Sau khi hình thành, quỹ BHYT đợc sử dụng nh sau:

• Chi thanh toán chi phí y tế cho ngời đợc hởng BHYT: đây là khoản chi thờng xuyên và lớn nhất của quỹ BHYT

• Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn: khoản chi này thờng đợc tồn tích lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho ngời tham gia BHYT

•Chi đề phòng hạn chế tổn thất: khoản này đợc chi ra với mục đích làm giảm thiểu tổn thất đáng lẽ ra rất lớn nếu các rủi ro xảy ra

Thanh toán chi trả trong BHYT: chi phí y tế đợc quyết định bởi số lợng thuốc đợc kê đơn và giá cả của chúng Các nhân tố này đều bị ảnh hởng bởi phơng thức đợc chọn để thanh toán cho ngời cung cấp dịch vụ Tuỳ theo điều kiện kinh tế, xã hội của mỗi nớc là khác nhau mà có những phơng thức thanh toán khác nhau đợc sử dụng Hiện nay có nhiều phơng thức thanh toán nh:

•Thanh toán theo phí dịch vụ: đây là phơng thức thanh toán khá phổ biến trên thế giới và đang đợc thực hiện ở Việt Nam Theo đó ngời cung cấp dịch vụ đợc thanh toán phí cho mỗi hoạt động khám chữa bệnh và sản phẩm

họ đã cung cấp Phơng thức thanh toán này khuyến khích chất lợng dịch vụ y

tế trong môi trờng có cạnh tranh nhng nó tác động đến thái độ của các thầy thuốc rất mạnh theo hớng tăng cờng chỉ định nhiều dịch vụ y tế, sử dụng nhiều thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh gây lãng phí

•Thanh toán theo khoán định suất: là phơng thức thanh toán qua đó

ng-ời cung cấp dịch vụ đợc nhận một khoản tiền cố định cho mỗi ngng-ời đăng ký khám chữa bệnh tại đó trong một thời gian nhất định mà không tính đến số l-ợng dịch vụ y tế sẽ cung cấp Phơng thức này phát huy đợc vai trò tích cực

của cơ sở khám chữa bệnh trong quản lý, sử dụng hiệu quả, đảm bảo đợc quyền lợi của ngời tham gia BHYT mà vẫn đảm bảo cân đối quỹ.

•Thanh toán theo ca bệnh: là phơng thức thanh toán cho ngời cung cấp dịch vụ căn cứ theo các chuẩn đoán điều trị bệnh Đây là hình thức đơn giản nhất bởi ngời cung cấp dịch vụ sẽ nhận đợc một số tiền cố định mà không tính đến mức độ khó khăn của bệnh tật cũng nh nguồn kinh phí đợc sử dụng

để chữa trị bệnh cho bệnh nhân Phơng thức thanh toán này đợc đánh giá là

đảm bảo chất lợng dịch vụ y tế và khống chế chi phí y tế nhng lại khó khăn trong việc xác định bảng giá theo nhóm chuẩn đoán

•Thanh toán theo giá ngày giờng: là phơng thức thanh toán đợc sử dụng

để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tính theo ngày, chủ yếu để thanh toán cho điều trị nội trú tại bệnh viện và các cơ sở y tế điều trị bệnh nhân dài ngày Mức thanh toán đợc tính trên cơ sở tổng chi phí của cơ sở y tế

và tổng số ngày điều trị trong một năm Đây là phơng thức thanh toán có chi phí hành chính thấp, có khả năng khống chế chi phí y tế và dễ quản lý

•Thanh toán tiền thởng: là phơng thức thanh toán đợc sử dụng để khuyến khích ngời cung cấp dịch vụ thực hiện những mục tiêu xác định, th-ờng liên quan đến chính sách quốc gia về y tế hoặc về lợi ích kinh tế nhất

định Trong thực tế phơng thức này không đợc thực hiện riêng lẻ mà đợc sử dụng để bổ sung cho các phơng thức khác

•Thanh toán theo tỉ tệ cố định: phơng thức này đợc thực hiện đối với các hoạt động đầu t tài chính nhằm đảm bảo các chi phí mua sắm máy móc thiết bị theo danh mục chi tiết thời gian nhất định Mức thanh toán đợc dựa trên chi phí mua trang thiết bị

•Thanh toán lơng: theo phơng thức này ngời cung cấp dịch vụ đợc trả

l-ơng hàng tháng không tính đến số bệnh nhân đợc chữa trị mà dựa trên hợp

đồng lao động giữa từng cá nhân và quỹ BHYT

•Thanh toán theo ngân sách: là phơng thức mà ngời cung cấp dịch vụ y

tế đợc chi trả tổng số tiền bao gồm tổng chi phí của các dịch vụ và sản phẩm

đợc cung cấp theo một thời gian nhất định, thờng là một năm Việc xác định ngân sách thờng dựa trên chi phí trớc đó hoặc chi phí hiện tại của ngời cung cấp dịch vụ

II BHYT tự nguyện và kinh nghiệm của một số nớc trên thế giới:

1 BHYT tự nguyện:

BHYT tự nguyện là bớc quá độ, bớc tập duyệt cần thiết để tiến tới BHYT toàn dân, là hình thức BHYT áp dụng cho những ngời có thu nhập thấp, ngời không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT t nhân,

do ngời dân tự nguyện tham gia

Bất kỳ một quốc gia nào khi mới triển khai BHYT hoặc cha thể triển khai BHYT toàn dân hay BHYT cộng đồng thì đối tợng tham gia bắt buộc chỉ chiếm một phần nào đó trong xã hội, phần còn lại sẽ không đủ điều kiện tham gia BHYT Để góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ, đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khoẻ của mọi tầng lớp dân ctrong xã hội thì việc triển khai BHYT là rất cần thiết

Mặt khác NSNN cho y tế hàng năm là có hạn mà chi phí khám chữa bệnh ngày càng cao, do vậy thực hiện BHYT tự nguyện sẽ là giải pháp hữu hiệu cho toàn ngành y tế trong chăm sóc sực khoẻ nhân dân

Khác với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có những đặc điểm sau:

•Do hình thức tham gia là tự nguyện nên số lợng ngời tham gia là nhỏ, không ổn định, dễ bị lựa chọn ngợc bởi chỉ có một số ít ngời có nguy cơ bệnh tật cao, ngời già mới tham gia Việc huy động đợc số lợng đông đảo ngời tham gia, đặc biệt là những ngời khoẻ mạnh trẻ tuổi là cực kỳ khó khăn Các mô hình BHYT tự nguyện đợc thực hiện thờng là thiếu bền vững, một phần

do trong thời gian họ không phát sinh nhu cầu khám chữa bệnh, từ đó không muốn tham gia tiếp khi hết hạn hợp đồng hoặc do quỹ BHYT tự nguyện không đủ chi trả cho nhu cầu khám chữa bệnh của một số ít ngời tham gia

•Hoạt động của BHYT tự nguyện do chính cộng đồng ngời tham gia

đảm nhiệm với nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận, do vậy mức đóng BHYT tự nguyện không hoàn toàn phụ thuộc vào thu nhập của ngời tham gia

•Việc vận động ngời dân tham gia luôn là thách thức với mọi cơ quan thực hiện BHYT tự nguyện bởi nó chịu tác động của rất nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan nh: nhận thức của ngời dân, điều kiện kinh tế của từng cá nhân và của cả cộng đồng, nếp sống…

•Xuất phát từ tiêu chí đảm bảo quyền lợi cho ngời tham gia một cách mềm dẻo và đồng thuận trong cộng đồng nên hình thức BHYT tự nguyện rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia Ngời ta không thể áp đặt và sao chép nguyên bản mô hình ở nớc này cho nớc khác và ngay trong một nớc cũng th-ờng không có sự giống nhau về mô hình BHYT tự nguyện.

Tuỳ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội ở mỗi quốc gia mà lựa chọn cho mình một cách riêng để tổ chức thực hiện bởi để thực hiện thành công không phải là đơn giản Theo các nhà nghiên cứu, để thực hiện BHYT tự nguyện thành công cần có một số điều kiện:

•Đơn giản về thủ tục, rõ ràng về quyền lợi, đơn giản về thanh toán chi phí, tạo điều kiện cho ngời dân hiểu và tự nguyện tham gia

•Mức đóng phù hợp với khả năng tài chính của nhân dân

•Phải giúp cho ngời tham gia tiếp cận với dịch vụ y tế, thuận tiện, đỡ tốn kém chi phí đi lại, thời gian chờ đợi

•Yếu tố tự quản, ngời tham gia BHYT nắm nguồn quỹ mà mình đã

đóng góp, ngời dân tham gia quản lý quỹ bằng các hình thức phù hợp, ngời dân tự quyết định mức hởng và mức đóng trong từng giai đoạn

Trên thực tế quá trình thực hiện BHYT ở các nớc thì loại hình bảo hiểm này đã bộc lộ một số u, nhợc điểm sau:

•Ưu điểm: mặc dù mô hình khác nhau nhng BHTY tự nguyện đều thống nhất ở lợi ích cộng đồng cho ngời tham gia:

•Làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho ngời có thu nhập thấp và ngời lao động tự do

•Góp phần cải thiện công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ ban

•Mức đóng góp thờng thấp, số lợng ngời tham gia ít và không ổn định

•Khả năng gánh vác rủi ro của quỹ thấp, rất ít quỹ BHYT tự nguyện có khả năng cân đối thu-chi trong thời gian dài

•Năng lực quản lý hạn chế, quyền lợi có thể không đồng nhất nếu quỹ hoạt động độc lập phân tán.

2 Kinh nghiệm của một số nớc trên thế giới trong việc thực hiện BHYT tự nguyện:

BHYT toàn dân là một tiêu chí phấn đấu của mọi quốc gia trên thế giới,

nó đánh giá sự phát triển của xã hội trong mọi lĩnh vực kinh tế-xã hội và trình

độ dân trí của đất nớc, góp phần thực hiện mục tiêu tuyên ngôn Alma-Ata

1978 của thế giới: đợc hởng các dịch vụ y tế cơ bản là một trong các quyền lợi cơ bản của con ngời

Các mô hình BHYT xuất hiện trớc hàng thế kỷ nay là vào thế kỷ 18, 19 tại CHLB Đức, Pháp, Mỹ và đến nay tại các n… ớc trong khu vực châu á nh: Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc cũng đang phát triển BHYT theo nhiều…hớng

2.1 BHYT ở CHLB Đức:

Là quốc gia có Luật BHYT xã hội đợc ban hành đầu tiên trên thế giới (1883), BHYT ở CHLB Đức tơng đối hoàn thiện và đã đạt đợc tiêu chí BHYT toàn dân trên cơ sở hoạt động BHYT theo luật định Theo đó tất cả mọi ngời

đều phải tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện chỉ cho phép các cá nhân có thu nhập cao (trên 45.900 Euro/năm) hoặc các công viên chức có thu nhập dới 45.900 Euro/năm sau khi đã đóng BHYT bắt buộc thì đợc phép mua BHYT tự nguyện bổ sung cho bản thân hoặc cho gia đình Vì thế quyền lợi của ngời tham gia BHYT tự nguyện rất khác nhau, tuỳ theo mức phí mà các gói dịch vụ tơng ứng nhằm chi trả một phần chi phí cho ngời bệnh Hầu hết các loại hình BHYT tự nguyện ở Đức đều do t nhân cung cấp, do đó mức thu và chi đều đợc cân đối, xác định cụ thể trong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận Tính đến năm 2003 tỷ lệ ngời tham gia BHYT tự nguyện ở Đức chiếm 9,7% dân số

2.2 BHYT tự nguyện ở Pháp:

Pháp là một quốc gia lớn ở Châu Âu, là nền kinh tế lớn thứ 5 trên thế giới, với dân số 60 triệu ngời, GDP năm 2004 đạt 1.737 tỷ USD và thu nhập bình quân đầu ngời 28.700USD/năm Pháp là một trong những nớc có lịch sử BHYT và BHXH phát triển sớm trên thế giới Hiện nay ở Pháp có 3 hệ thống BHYT bắt buộc là:

• Hệ thống chung: dành cho đối tợng là ngời lao động trong lĩnh vực công nghiệp, thơng mại và gia đình họ (chiếm 87% dân số) và các đối t-ợng theo Luật BHYT toàn dân

• Hệ thống Nông nghiệp: dành cho đối tợng là nông dân, chủ trang trại và gia đình họ (chiếm 7,2%dân số)

• Hệ thống tự do thuê mớn phi nông nghiệp: dành cho đối tợng là thợ tiểu thủ công và những ngời tự thuê mớn, gồm cả những ngời tự thuê m-

ớn trình độ cao: Luật s, bác sĩ t (chiếm 5%dân số).…

Ba hệ thống này chiếm 96,2% dân số, số còn lại là những ngời nghèo

đ-ợc nhà nớc trợ cấp

Về chế độ đóng góp BHYT có 4 loại nh sau:

•Thuế xã hội chung: mọi đối tợng phải đóng góp ít nhất một trong ba loại thuế

 Đóng góp xã hội chung: mức đóng góp là 5,25% thu nhập

 Thuế dợc phẩm: do các hãng dợc phẩm đóng góp tính trên cơ sở doanh thu và chi phí phát triển

 Thuế thuốc lá và rợu: chiếm 3,4%số thu của quỹ BHYT

•Đóng góp BHYT xã hội:

Đối với những ngời hởng lơng thì mức đóng góp tỉ lệ thuận với thu nhập nhng đối với đối tợng tự do thuê mớn, chủ trang trại và nông dân thì mức đóng góp tỉ lệ nghịch với thu nhập

•Đóng góp BHYT tự nguyện:

•Nếu đối tợng tham gia BHYT tự nguyện tại các công ty bảo hiểm thì phải đóng góp thêm, mức đóng góp và chế độ hởng tuỳ theo từng công ty, có thể đợc ngời sử dụng lao động hỗ trợ một phần.

• Ngoài các khoản đóng góp trên đối tợng còn phải chi trả các khoản khác:

 Cùng chi trả đối với thuốc và các bệnh đi lại đợc: ngời bệnh phải trả 30% tiền khám bệnh và từ 0-65% tiền thuốc

 Cùng chi trả chi phí chăm sóc khi nằm viện: 20% chi phí nằm viện cho tối đa 31 ngày và phải trả không quá 200 Euro

 Chi phí giờng bệnh: mỗi ngày 10,67 Euro

 Cùng chi trả chi phí khám bệnh vợt trần: 38% đối với khám chuyên khoa và 15% đối với khám đa khoa

 Chênh lệch giữa giá dịch vụ thực tế và giá quy định

 Các dịch vụ theo yêu cầu riêng khi nằm viện

 Các khoản và dịch vụ không nằm trong danh sách đợc thanh toán và thuốc không theo kê đơn

Tuy nhiên các khoản cùng chi trả này có thể đợc thanh toán nếu đối ợng tham gia BHYT tự nguyện bổ sung Ngoài ra đối tợng tham gia BHYT tự nguyện bổ sung còn đợc quyền lựa chọn một trong ba hệ thống BHYT nói trên

t-2.3.BHYT tự nguyện ở Thái Lan:

Thái Lan là một nớc nằm trong khu vực Đông Nam á có nền kinh tế phát triển tơng đối nhanh so với các nớc trong khu vực, đặc biệt là phát triển kinh tế du lịch Hệ thống BHYT Thái Lan đợc coi là một trong những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực Để quản lý BHYT có sự tham gia của 4 Bộ: Bộ Tài chính thực hiện BHYT cho công chức, viên chức và công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nớc; Bộ Lao động và Phúc lợi xã hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan BHXH cho công nhân làm việc trong các

đơn vị ngoài quốc doanh; Bộ Y tế thực hiện BHYT cho ngời nghèo và BHYT

tự nguyện; Bộ Thơng mại thực hiện bảo hiểm tai nạn giao thông Năm 1996 Thái Lan bắt đầu triển khai BHYT toàn dân và đến năm 2002 chơng trình BHYT toàn dân đợc thực hiện thành công

BHYT tự nguyện bắt đầu hoạt động ở Thái Lan từ năm 1993 với đối ợng là khu vực nông dân và đã phát triển nhanh chóng trên diện rộng (năm

t-2001 BHYT tự nguyện chiếm 20,8% dân số- đạt tỉ lệ cao nhất trong các loại hình BHYT ở Thái Lan) Hiện nay ở Thái Lan có khoảng 700 CUP – “đơn

vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu”, mỗi CUP có trách nhiệm cho khoảng 700.000 dân Đặc thù của CUP là một hệ thống y tế huyện ở các khu vực nông thôn (bao gồm bệnh viện huyện và 5-10 trạm y tế) Ngời hởng lợi

đợc khám chữa bệnh miễn phí tại nơi đăng ký CUP, áp dụng đồng chi trả 30 Baht (0,7 USD) đối với bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân nhập viện hoặc bệnh nhân đợc miễn từ những hộ có thẻ thu nhập thấp (LIC) trớc đây Miễn phí các dịch vụ phòng bệnh cá nhân CUP đảm bảo tỷ lệ chuyển lên tuyến trên hợp lý nếu cần thiết

Chơng II Thực trạng triển khai BHYT tự nguyện ở

Việt Nam.

I Sơ lợc về BHYT và BHYT tự nguyện ở Việt Nam:

1 Sự hình thành và phát triển của BHYT:

Từ năm 1954-4986 Nhà nớc ta thực hiện cơ chế quản lý bao cấp trong quản lý kinh tế nói chung và quản lý ngành y tế nói riêng, Nhà nớc thực hiện

việc khám chữa bệnh cho ngời dân theo chế độ bao cấp, họ đợc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế của Nhà nớc mà không phải trả tiền NSNN cấp mọi chi phí cho hoạt động của các cơ sở y tế Nhà nớc từ Trung Ương (TW) đến

địa phơng, do vậy trong thời gian dài nớc ta cha thực hiện đợc chính sách BHYT

Đầu những năm 80 các cơ sở khám chữa bệnh từ TW đến địa phơng đều thiếu kinh phí một cách trầm trọng, cơ sở hạ tầng xuống cấp, đời sống cán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn đã ảnh hởng nghiêm trọng đến tinh thần phục vụ và chất lợng khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế trong cả nớc Trớc tình hình đó, thực hiện chủ trơng đổi mới trong lĩnh vực y tế với phơng châm

“Nhà nớc và nhân dân cùng làm” theo tinh thần của Nghị quyết Đại hội VII của Đảng, để bổ sung nguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở khám chữa bệnh, từ năm 1989 Nhà nớc cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phận ng-

ời dân có khả năng chi trả, hạn chế sự bao cấp tràn lan của NSNN để tập trung cho những đối tợng u đãi xã hội, ngời nghèo Tuy nhiên giải pháp thu một phần viện phí đã bộc lộ một số vấn đề mang tính xã hội nhân đạo, tác

động đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và gánh nặng về chi phí khám chữa bệnh trong thu nhập của ngời dân, nhất là những ngời có thu nhập thấp, những ngời nghỉ hu, mất sức lao động, trẻ em,…

Để giải quyết những bất cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sách BHYT đã đợc Bộ Y tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuối năm

1989 ở một số tỉnh, thành phố: Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Bến Tre,… Trên cơ sở những kết quả đạt đợc và kinh nghiệm rút ra trong quá trình thí

điểm, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định 299 kèm theo Điều lệ BHYT, đánh dấu sự ra đời của chính sách BHYT ở nớc ta

BHYT Việt Nam ra đời là một nhân tố quan trọng của quá trình đổi mới trong lĩnh vực y tế, trong chủ trơng xã hội hoá công tác y tế của Đảng và Nhà