1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ TRÍ THANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Vũ Trí Thanh 3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BN : Bệnh nhân CĐTN : Cơn đau thắt ngực ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMNT : Động mạch ngực trong ĐMQ : Động mạch quay NMCT : Nhồi máu cơ tim PTBCĐMV : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành SHS : Số hồ sơ THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể TMH : Tĩnh mạch hiển TV : Tử vong VN : Việt Nam XN : Xét nghiệm 4 DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT AHA (American Heart Association) Hiệp hội tim mạch Mỹ ACC (American Cardiology College) Trường môn tim mạch Mỹ ACCF (American College of Cardiology Foundation) Hiệp hội và trường môn tim mạch Mỹ CCS (Canada Cardiovascular Society) Hiệp hội tim mạch Canada ECG (Electro – cardiogram) Điện tim EF (Ejection Fraction) Phân suất tống máu Diagonal (diagonal branch) Nhánh chéo LAD (left anterior descending branch) Nhánh xuống trước trái MSCT (Multi Slide Computed Tomography) Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt NYHA (New York Heart Association) Hiệp hội tim mạch New York OM (Obtus marginal branch) Nhánh bờ tù PDA (Posterior descending branch) Nhánh xuống sau PL (Posterior lateral branch) Nhánh sau thất trái Ramus (Ramus intermediate branch) Nhánh trung gian 5 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch Canada CCS 12 Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV 17 Bảng 1.3 Đánh giá sự thông suốt của cầu nối 18 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 46 Bảng 3.1 Thông tin về tiền sử mắc bệnh 59 Bảng 3.2 Tình trạng tim trước phẫu thuật 61 Bảng 3.3 Chỉ số EuroSCORE 62 Bảng 3.4 Tình trạng sử dụng thuốc trước phẫu thuật 62 Bảng 3.5 Kết quả siêu âm tim và chụp mạch vành 64 Bảng 3.6 Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật 65 Bảng 3.7 Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch được sử dụng 66 Bảng 3.8 Thông tin về ĐMNT trong quá trình phẫu thuật 67 Bảng 3.9 Theo dõi sau phẫu thuật 68 Bảng 3.10 Biến chứng sau phẫu thuật 70 Bảng 3.11 Tỷ lệ thông nối của tất cả các loại mảnh ghép qua chụp cắt lớp 64 lát cắt 72 Bảng 3.12 Tỷ lệ thông nối của các loại mảnh ghép qua chụp thông tim 73 Bảng 3.13 Yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong sớm 74 Bảng 3.14 Yếu tố nguy cơ gây đau ngực tái phát 76 Bảng 3.15 Yếu tố nguy cơ gây tử vong 79 Bảng 3.16 Kết quả sau phẫu thuật 81 6 Bảng 3.17 Đặc điểm trước phẫu thuật nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch 82 Bảng 3.18 Kết quả sau phẫu thuật sử dụng cầu nối toàn động mạch 83 Bảng 3.19 Đặc điểm của nhóm nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 83 Bảng 3.20 Kết quả nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 84 Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 97 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ thông nối trung hạn trên hình ảnh học mảnh ghép ĐM quay 101 Bảng 4.3 Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả 102 Bảng 4.4 So sánh kết quả với các tác giả sử dụng mảnh ghép toàn động mạch 105 Bảng 4.5 So sánh kết quả sớm và trung hạn với các tác giả 114 7 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ HÌNH Trang Hình 1.1 ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV 6 Hình 1.2 ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV 7 Hình 1.3 co CONG TY pHAN xlY DT/NG vA THIET BJ CONG NGHIlp s6: U xA HQI CHU NGHiA VI~T NAM DQcl,p - TV - Hanh phuc CQNG HOA CIEI Ha Npi, 15 thong 06 nam 2016 ffB-HDQT THONGBAo V/v: Lam thii tyc nh~n ca phieu thllcmg va chat sa chung nh~n sO'hfru c6 phin Kinh girl: Quy cA dong Cong ty CP Xay dung va Thi~t b] Ceng nghi~p CIEl - Can CtCDiJu I? Cong ty cd phdn Xay dung va Thih bi Cong nghiep CIE1; Can ctCNghi quye: s6 16120161NQ-DHDCD 1610412016 cua Dai hoi a6ng cd aong thuong nien ndm 2016 Cong ty CIE1 thong qua phuang an phdt hanh cd phieu ad tang v6n cd phdn tit ngu6n v6n chu sa him; - Can ctCVan ban s6 2649IUBCK-QLCB 18105/2016 cua UBCK Nha marc vJ viec bdo cao kh qua phdt hanb cd phiiu ad tang v6n cd phdn tit nguon v6n chu sa him cua Cong ty CIE1 - Can CtCGiAy chung nhdn dang IcY kinh doanh Phong DKKD - Sa Ki hoach va a6u tu Ha N9i cAp Ian aau 0110912009,cAp adi Ian thtC6 13106/2016 HQi d6ng qmin tri Cong ty c6 phc1nXay d\l'Ilgva Thi~t bi cong nghi~p CIEl xin tran trQng thong bao d~n cac quy C6 dong v~ thai gian lam thu tl,lcnh~n c6 phi~u t~uan~va ch6t,s6 c~t'rng nh~ sa hfru c6 phc1n(SCNSHCP) thgc hi~n tang v6n co phan tir nguon von chu sa hfru • M\lC dich ch6t SCNSHCP: Xac nh~ Nguai sa hfru c6 phi~u dlI lam thli tl,lc va nh~ c6 phi~u thuang th\!'c hi~n tang v6n c6 phc1ntil ngu6n v6n chu sa hfru • Thai gian ch6t SCNSHCP: Til 20106/2016 d~n 20107/2016 • Dia di~m th\!'c hi~n: Tf\l sa Cong ty C6 phdn Xay d\l'Ilgva Thi~t bi Cong nghi~p CIEl - Lo 22+23, KCN Quang Minh, thi trfin Quang Minh, huy~n Me Linh, ph6 HaNQi • Dia chi lien h~: ,D~nghi cac qui c6 dong lien h~ v~i p~ong Tai chinh k~ toan Cong ty CIEI de dugc hu6n~ dan va lam thli tl,lc.chot so theo quy dinh; Nguai lien h~: Ba Dao Thi Liem - Ke toan truang Mobile: 0912732389 Tel: 0438182859 Fax: 04 38182977 • Luu y: Khi d~n lam thu tl,lcnh~ c6 phi~u thuang, cac quy c6 dong cc1nmang s6 cht'rng nh~n sa hfru c6 phc1n, CMTND (con hi~u l\!'c) HQi d6ng quan tri Cong ty CIEI tran trQng thong bao NO'i nh{in: - C6 dong Cong ty CIE l; - Cae th8nh vil!n HDQT, BKS, TGD; - Dang website Cong ty CIEl; - Luu HS HDQT, VT; T~ Dinh Lan -1- ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay bệnh lý tim mạch vẫn là một trong các nguyên nhân gây tử vong chính ở lứa tuổi trung niên và trong đó, bệnh hẹp mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ giới tại Mỹ theo cập nhật năm 2010 của Hội Tim mạch Mỹ. Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh hẹp mạch vành là 0,1% dân số từ 31 đến 70 tuổi và cứ 5 trường hợp tử vong ước tính có 1 trường hợp do bệnh hẹp mạch vành và nhồi máu cơ tim [140]. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) là một phương pháp tái tưới máu hiệu quả nhất cho bệnh nhân bò hẹp nhiều nhánh ĐMV hoặc có hẹp thân chung kèm theo. Phẫu thuật này đã phát triển mạnh mẽ trong thập niên 1970 và hoàn thiện dần với nhiều thay đổi đáng kể. Mục tiêu của phẫu thuật là thay thế các mạch vành đã bò hẹp nặng hoặc tắc bằng các mạch máu tự thân. Ban đầu, tónh mạch hiển trong được chọn là mạch ghép chủ đạo kể từ sau nghiên cứu của Favarolo năm 1967 . Tuy nhiên về dài hạn, tónh mạch hiển có tỷ lệ cầu nối còn thông khá thấp đặc biệt ở những mạch vành đích như ĐMV phải, ĐM chéo. Nghiên cứu của Loop và cộng sự năm 1986 đã chứng minh ĐM ngực trong trái mới là mạch ghép lý tưởng do có tỷ lệ còn hoạt động tốt sau 10 năm rất cao ( 92-94% so với 45- 50% ở tónh mạch hiển). Cầu nối ĐM ngực trong trái nối xuống ĐM xuống trước trái đã làm giảm có ý nghóa các biến cố tim mạch liên quan như đau ngực tái phát, nhồi máu cơ tim, đột tử … Từ đây, cầu nối ĐM ngực trong trái xuống ĐM xuống trước trái được xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV [79]. Ở các vò trí mạch vành bò hẹp cần bắc cầu còn lại, việc chọn cầu nối bằng TM hiển hay bằng ĐM khác thay đổi rất nhiều tùy theo trung tâm phẫu thuật và giai đoạn phẫu thuật . Rất nhiều nghiên cứu ở -2- nhiều quốc gia khác nhau đã cho rằng cầu nối ĐM thì tốt hơn cầu nối TM hiển về dài hạn tuy nhiên quan điểm sử dụng toàn bộ cầu nối ĐM cho BN hẹp mạch vành vẫn chưa được thống nhất. Năm 2009, Tabata khảo sát 541.368 bệnh nhân được PTBCĐMV tại 745 bệnh viện ở Mỹ giai đoạn từ 2002 đến 2005 ( cơ sở dữ liệu phẫu thuật tim quốc gia Mỹ, Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ) cho thấy tỷ lệ sử dụng cả hai ĐMNT làm cầu nối là khá thấp và thay đổi tùy theo bệnh viện, chỉ 4% so với 92,4% có dùng ĐMNT trái làm cầu nối. Cả hai tỷ lệ sử dụng ĐMNT này đều không phụ thuộc vào tổng số trường hợp phẫu thuật của bệnh viện [125]. Một nghiên cứu khác của Baskett, năm 2006 khảo sát 71.470 BN tại 27 trung tâm phẫu thuật tim ở Anh đã cho thấy tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM là 10% và tỷ lệ dùng toàn bộ cầu nối là ĐM chỉ 7,5% [23]. Thống kê trên 9.827 trường hợp được PTBCĐMV tại Nhật năm 2005 cho biết tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM là gần 70% trong đó ĐMNT hai bên, ĐM vò mạc nối và ĐM quay là các ĐM được sử dụng nhiều nhất theo thứ tự. Như vậy có thể thấy rằng mặc dù nguyên tắc chính của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là như nhau tuy nhiên tùy từng quốc gia, tùy từng trung tâm phẫu thuật tim sẽ có các phương thức phẫu thuật khác nhau đặc biệt là trong cách chọn và sử dụng cầu nối cho bệnh nhân hẹp mạch vành. Bệnh lý hẹp mạch vành tại Việt Nam có các đặc điểm nào giống nhau hay khác nhau khi so sánh với bệnh nhân ở các quốc gia khác ? Phương pháp phẫu thuật bắc cầu ĐMV nào là phù hợp cho BN Việt Nam ? Các biến chứng cũng như các đặc điểm trước mổ nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cũng như ảnh hưởng đến việc chọn loại cầu nối ? Cầu nối bằng tónh mạch hay cầu nối bằng động mạch là thích hợp nhất cho BN Việt -3- Nam ? Các vấn đề này chưa được nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống. Chính vì điều này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên một nhóm bệnh nhân Việt Nam tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh nhằm xác đònh tính khả thi và đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp này trong điều trò ngoại khoa bệnh hẹp nhiều nhánh động mạch vành ở Việt Nam . Cũng từ nghiên cứu này kết hợp với phân tích các nghiên cứu khác chúng tôi cũng xin đề xuất việc chọn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN MINH TRÍ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MOYAMOYA BẰNG PHƢƠNG PHÁP BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH NÃO TRONG VÀ NGOÀI SỌ Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não Mã số: 62720127 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN PGS.TS NGUYỄN THI HÙNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội dồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Kỹ thuật mổ vi phẫu bắc cầu động mạch sọ phẫu thuật tạo đường thông nối động mạch thái dương nông, động mạch cảnh với động mạch não Phẫu thuật định bệnh lý tắc nghẽn động mạch cảnh đưa đến giảm áp lực tưới máu não: bệnh lý moyamoya, tắc động mạch cảnh trong, hẹp động mạch não xơ vữa, bệnh lý cần phải thắt động mạch cảnh trong: túi phình khổng lồ, u sàn sọ Ngày có nhiều tiến can thiệp nội mạch thần kinh, kỹ thuật mổ vi phẫu điều trị bệnh lý mạch máu não bệnh lý u sàn sọ, chưa điều trị hiệu số bệnh cảnh mô tả trên, nên việc áp dụng kỹ thuật mổ bắc cầu động mạch phương pháp điều trị cho thích hợp có hiệu Để thực kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức loại bệnh lý trên, phải thục kỹ thuật mổ vi phẫu nối mạch máu não Với phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày đại chụp mạch máu xóa kỹ thuật số, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, cắt lớp vi tính đa lát cắt có tái tạo mạch máu não, cộng hưởng từ có tái tạo mạch máu não, xạ hình đánh giá tưới máu não có diamox test giúp việc chẩn đoán xác tình trạng hẹp tắc nghẽn mạch máu não, đánh giá tình trạng thiếu máu não trầm trọng khả bù trừ, nhằm chọn lựa bệnh nhân định cách đầy đủ xác trước phẫu thuật Tuy nhiên theo tài liệu tham khảo nước, phương pháp nghiên cứu áp dụng rộng rãi giới, nước ta chưa có nghiên cứu đầy đủ chi tiết chẩn đoán điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch não bệnh lý moyamoya Xuất phát từ vấn đề nên việc thiếp lập nghiên cứu chi tiết áp dụng phương pháp phẫu thuật cần thiết Đây vấn đề đặt chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh Đến chưa có nghiên cứu đầy đủ chi tiết chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh lý moyamoya Vì vậy, thực đề tài: “Đánh giá hiệu điều trị bệnh lý moyamoya phương pháp phẫu thuật bắc cầu động mạch não sọ” với mục tiêu: (1) Nghiên cứu yếu tố lâm sàng lâm sàng hình ảnh học liên quan đến chẩn đoán bệnh moyamoya định phẫu thuật bắc cầu động mạch não (2) Đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch não Tính cấp thiết đề tài - Bệnh moyamoya bệnh tắc nghẽn mạch máu não mãn tính tiến triển liên quan đến hẹp tắc đoạn cuối động mạch cảnh hai bên, chổ chia đôi phần gần động mạch não trước động mạch não Bệnh moyamoya đặc trưng hình thành thứ phát bất thường mạng động mạch xuyên, gọi mạch máu moyamoya, gần khu vực tương ứng với tắc nghẽn hẹp động mạch đậu vân động mạch xuyên đồi thị Sự tăng sinh mức mạch máu nhỏ tạo hình ảnh "làn khói" mờ đặt tên "moyamoya" theo tiếng Nhật Bệnh moyamoya gọi "sự giảm sản hai bên động mạch cảnh trong, phổ biến tắc nghẽn tự phát đa giác Willis - Nghiên cứu đóng góp việc cho việc chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu vi phẫu thuật khảo sát yếu tố ảnh hưởng đến kết biến chứng phẫu thuật - Ngoài mong đợi khác nghiên cứu so sánh kết nghiên cứu tỉ lệ biến chứng với tác giả khác giới, từ tìm nguyên nhân khác biết Những đóng góp luận án - Nghiên cứu đầy đủ chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh kết điều trị vi phẫu thuật bắc cầu động mạch não để chẩn đoán sớm điều trị hiệu bệnh lý moyamoya - Phẫu thuật bắc cầu động mạch não sọ lựa chọn tối ưu bệnh nhân bệnh moyamoya gia đoạn suy giảm tưới máu não bù - Tình trạng bệnh nhân trước mổ tiền sử đột quị biểu lâm sàng có liên quan đến kết phẫu thuật Vì vậy, với hổ trợ kính vi phẫu, lựa chọn phẫu thuật phù hợp với định cải Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sỹ khoa học Kinh tế…… ……………………… 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI --------------- NGUYỄN VĂN ðIỆP NÂNG CAO NĂNG LỰC CẠNH TRANH SẢN PHẨM GỐM CỦA LÀNG NGHỀ PHÙ LÃNG, HUYỆN QUẾ VÕ, TỈNH BẮC NINH LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Chuyên ngành: KINH TẾ NÔNG NGHIỆP Mã số: 60.31.10 Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THỊ DƯƠNG NGA HÀ NỘI – 2008 i LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa ñược sử dụng ñể bảo vệ một học vị nào. Tôi xin cam ñoan mọi sự giúp ñỡ cho việc thực hiện luận văn này ñã ñược cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn ñã ñược chỉ rõ nguồn gốc. Tác giả luận văn Nguyễn Văn ðiệp ii LỜI CẢM ƠN ðể hoàn thành luận văn này cũng như hoàn thành cả quá trình học tập, rèn luyện là nhờ sự dạy dỗ ñộng viên và dìu dắt nhiệt tình của các thầy giáo, cô giáo trong Khoa sau ðại học, Khoa kinh tế và phát triển nông thôn cùng gia ñình và toàn thể bạn bè. Nhân dịp này em xin ñược gửi lời cảm ơn chân thành của mình ñến BGH, Ban chủ nhiệm khoa, các thầy giáo, cô giáo ñã chỉ dẫn, dạy dỗ cho em những kiến thức vô cùng quý giá ñể em có thể trưởng thành một cách vững vàng. Em xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến các thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn kinh tế lượng, ñặc biệt là cô Nguyễn Thị Dương Nga là người trực tiếp hướng dẫn, giúp ñỡ em trong quá trình nghiên cứu ñề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn ðảng ủy, UBND cùng toàn thể bà con nhân dân xã Phù Lãng ñã tạo ñiều kiện cho tôi tiếp cận và thu thập những thông tin cần thiết ñể làm sáng tỏ mục tiêu nghiên cứu của ñề tài. Cảm ơn tất cả bạn bè gần xa ñã chia xẻ, ñộng viên tôi trong suốt quá trình học tập cũng như trong quá trình làm luận văn này. Cuối cùng con muốn giành lời cảm ơn ñặc biệt nhất ñến với bố mẹ, anh em và những người thân ñã giành cho tình yêu thương và nguồn ñộng viên an ủi lớn nhất. Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2008 Tác giả luận văn Nguyễn Văn ðiệp iii MỤC LỤC Lời cam ñoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iii Danh mục các chữ viết tắt v Danh mục các bảng vi Danh mục các biểu ñồ viii Danh mục các sơ ñồ viii 1. Mở ñầu 1 1.1 Tính cấp thiết của ñề tài 1 1.2 Mục tiêu nghiên cứu 2 1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 3 2. Cơ sơ lý luận và thực tiễn 4 2.1 Cơ sở lý luận 4 2.2 Cơ sở thực tiễn 29 3. ðặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu 46 3.1 ðặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu 46 3.2. Phương pháp nghiên cứu 63 4. Kết quả nghiên cứu 72 4.1 Thực trạng sản xuất và tiêu thụ ñồ gốm ở xã Phù Lãng 72 4.1.1 Sản xuất và tiêu thụ gốm của làng nghề 72 4.2 Sản xuất và tiêu thụ sản phẩm gốm tại các hộ ñiều tra 85 4.2.1 Thông tin chung về các hộ ñiều tra 85 4.2.2 Tình hình sản xuất gốm tại các hộ ñiều tra 94 4.2.3 Tình hình tiêu thụ sản phẩm gốm của các hộ ñiều tra 103 4.3 ðánh giá năng lực cạnh tranh của gốm Phù Lãng 106 iv 4.3.1 Thị trường tiêu thụ và các sản phẩm cạnh tranh chủ yếu 106 4.3.2 Cạnh tranh về tính khác biệt của sản phẩm và các dịch vụ ñi kèm 113 4.3.3 Cạnh tranh về khả năng thâm nhập thị trường 116 4.3.4 Phân tích mô hình kim cương cho gốm Phù Lãng 121 4.3.5 Phân tích ñiểm mạnh, ñiểm yếu, cơ hội, thách thức ngành gốm Phù Lãng 128 4.4 ðịnh hướng và một số giải pháp nhằm nâng cao năng lực cạnh tranh của sản phẩm gốm Phù Lãng 128 4.4.1 ðịnh hướng 128 4.4.2 Giải pháp 130 5. Kết luận và kiến nghị 147 5.1 Kết luận 147 5.2 Kiến nghị 148 Tài liệu tham khảo 133 Phụ lục 136 v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CNH-HðH : Công nghiệp hóa – hiện ñại hóa HTX : Hợp tác xã TNHH : Trách nhiệm hữu hạn UBND : Uỷ ban nhân dân THCS : Trung học cơ sở THPT : Trung học phổ thông SL : Sản lượng CC : Cơ cấu BQ : Bình quân NN : Nông nghiệp TCN : Thủ công nghiệp ðVT : ðơn vị tính Tr.ñ : Triệu ñồng TSCð : Tài sản cố ñịnh GT : Giá trị Ng.ñ : Nghìn ñồng vi DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang 2.1. Chi phí sản xuất vải và Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ website chia sẻ miễn phí luận văn, đồ án, Minh chieán http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ website chia sẻ miễn phí luận văn, đồ án, báo cáo tốt nghiệp, đề thi, giáo án… nhằm phục vụ học tập nghiên cứu cho tất người Nhưng số lượng tài liệu nhiều hạn chế, mong có đóng góp quý khách để kho tài liệu chia sẻ thêm phong phú, đóng góp tài liệu xin quý khách gửi luanvanpro.com@gmail.com Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ Phân tích thị trường chứng khoán ĐỀ TÀI: Định giá cổ phiếu mô hình chiết khấu dòng tiền Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ MỤC LỤC http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ website chia sẻ miễn phí luận văn, đồ án, báo cáo tốt nghiệp, đề thi, giáo án… nhằm phục vụ học tập nghiên cứu cho tất người Nhưng số lượng tài liệu nhiều hạn chế, mong có đóng góp quý khách để kho tài liệu chia sẻ thêm phong phú, đóng góp tài liệu xin quý khách gửi luanvanpro.com@gmail.com MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU I/ TỔNG QUAN VỀ ĐỊNH GIÁ CỔ PHIẾU .5 Khái niệm Tầm quan trọng định giá cổ phiếu Quy trình tiền hành định giá Các mô hình định giá cổ phiếu II/ MÔ HÌNH ĐỊNH GIÁ CỔ PHIẾU DỰA VÀO CHIẾT KHẤU DÒNG TIỀN TỤ DO DCF Cơ sở lý thuyết Phân loại định giá cổ phiếu dựa vào chiết khấu dòng tiền tự Ước lượng yếu tố đầu vào III/ MÔ HÌNH ĐỊNH GIÁ CỔ PHIẾU DỰA VÀO CHIẾT KHẤU DÒNG TIỀN THEO VỐN CHỦ SỞ HỮU FCFE 11 Nguyên tắc .11 Ước lượng yếu tố đầu vào 12 Các biến thể mô hình FCFE .12 3.1 Mô hình tăng trưởng ổn định ( Mô hình giai đoạn ) .12 3.2 Mô hình tăng trưởng giai đoạn .15 3.3 Mô hình tăng trưởng giai đoạn (Mô hình E) 18 Ưu nhược điểm mô hình FCFE 21 Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ IV/ MÔ HÌNH ĐỊNH GIÁ CỔ PHIẾU DỰA VÀO CHIẾT KHẤU DÒNG TIỀN TỰ DO TOÀN DOANH NGHIỆP FCFF 22 Nguyên tắc .22 Ước lượng yếu tố đầu vào 23 Các biến thể mô hình 24 3.1 Mô hình tăng trưởng ổn định ( Mô hình giai đoạn ) .24 3.2 Mô hình tăng trưởng giai đoạn .26 3.3 Mô hình tăng trưởng giai đoạn .28 Ưu nhược điểm mô hình FCFF 31 V/ THỰC TẾ XÁC ĐỊNH GIÁ CỔ PHIẾU PHÁT HÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP DCF 31 Giới thiệu công ty - Cổ phần Dược Phú yên PYMEPHARCO .31 Quy trình xác định giá cổ phiếu phát hành phương pháp DCF 32 So sánh kế với phương pháp khác 33 Tư vấn giá khởi điểm phát hành cho doanh nghiệp 35 VI/ KẾT LUẬN .36 Ưu – Nhược điểm mô hình 36 Các vấn đề thường gặp với phương pháp chiết khấu dòng tiền 37 Các phương pháp thay thế: 40 Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ LỜI MỞ ĐẦU Định giá cổ phiếu công việc kỹ thuật tính toán đơn thuần, nghệ thuật Cái khó với nhà đầu tư việc phán đoán yếu tố thị trường, định lượng cụ thể tốt, từ nhà đầu tư có hi vọng định giá cổ phiếu cách xác Trong phạm vi nghiên cứu nhóm, giúp bạn có nhìn cụ thể định giá cổ phiếu với phương pháp chiết khấu dòng tiền tự (DCF) Nội dung nghiên cứu bao gồm: I Tổng quan định giá cổ phiếu II Mô hình định giá cố phiếu dựa vào dòng tiền tự (DCF) III Mô hình định giá cổ phiếu dựa vào dòng tiền theo vốn chủ sở hữu (FCFE) IV Mô hình định giá cổ phiếu dựa vào dòng tiền tự toàn doanh nghiệp (FCFF) V Thực tế xác định giá cổ phiếu phương pháp DCF VI Kết luận Rất mong nhận đánh giá góp ý thầy giáo bạn để nghiên cứu thêm hoàn chỉnh! Xin chân thành cảm ơn! Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ Tài liệu tải miễn phí từ website http://luanvanpro.com/ http://tailieupro.vn/ ĐỊNH GIÁ CỔ PHIẾU – MÔ HÌNH CHIẾT KHẤU DÒNG TIỀN DCF – o0o I/ TỔNG QUAN VỀ ĐỊNH GIÁ CỔ PHIẾU Khái niệm Sự định giá nói