Ị | ` ~ HA +
| n thud ộ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ảnh
ị Khen thưởng và ký luật + ) k 34
| Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Đồng dấu
SƠ YÊU LÝ LỊCH
Chứng nhận của cơ quan Nãi phòng ngày - thẳng — năm 20
_hoặc địa phương — Người khai kýtên
(Ghỉ rõ họ và tên)