Phụ lục 2. Mẫu giấy xác nhận (Ban hành kèm theo Thông tư số /2013/TT-BYT ngày tháng năm 2013 của Bộ tr- ưởng Bộ Y tế) (Tên cơ quan xác nhận nội dung quảng cáo thực phẩm) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Tên tỉnh/thành phố, ngày tháng năm 20 . GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO Số: /20 . /XNQC-ký hiệu viết tắt của cơ quan xác nhận nội dung Tên tổ chức, cá nhân: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: . TT Tên sản phẩm Số giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy hoặc số giấy xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm Hình thức quảng cáo 1 2 . Nội dung quảng cáo: Theo nội dung maket được duyệt (đính kèm) của tổ chức/ cá nhân phù hợp với quy định hiện hành. Tổ chức/ cá nhân có trách nhiệm quảng cáo đúng nội dung đã được xác nhận. Cơ quan xác nhận (Ký ghi rõ họ tên và đóng dấu) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC CẦN THƠ Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số: /GXN-ĐHCT Cần Thơ, ngày tháng năm 20 GIẤY XÁC NHẬN Sử dụng sách làm tài liệu tham khảo, chuyên khảo, Hướng dẫn -thực hành Sau xem xét đề nghị Ông/Bà: Chức danh: Bộ môn: Học vị: Khoa: Về xuất phẩm “ ” tác giả PGS TS ., PGS TS TS biên soạn, Nhà Xuất xuất bản, Giấy Xác nhận đăng ký xuất số , Giấy Phép xuất số cấp ngày , ISBN: dùng làm học phần thuộc chương trình đào tạo ngành ngành học có liên quan đến lãnh vực Trường Đại học Cần Thơ Lý do: để bổ sung hồ sơ đăng ký xét chức danh Khoa xác nhận Sách học phần thuộc chương trình đào tạo đại học/sau đại học ngành/chuyên ngành TL HIỆU TRƯỞNG TRƯỞNG KHOA mẫu giấy xác nhận về việc thực hiện các nội dung của báo cáo và yêu cầu của quyết định phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường trước khi dự án đi vào vận hành chính thức (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2008/TT-BTNMT ngày 08 tháng 12 năm 2008 của Bộ Tài nguyên và Môi trường hướng dẫn về đánh giá môi trường chiến lược, đánh giá tác động môi trường và cam kết bảo vệ môi trường) … (1) … ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Số: (Địa danh), ngày… tháng … năm … GIẤY XÁC NHẬN VỀ VIỆC THỰC HIỆN CÁC NỘI DUNG CỦA BÁO CÁO VÀ YÊU CẦU CỦA QUYẾT ĐỊNH PHÊ DUYỆT BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN (…) TRƯỚC KHI ĐI VÀO VẬN HÀNH CHÍNH THỨC … (1) … XÁC NHẬN Điều 1. Trước khi đi vào vận hành chính thức, … (3) … đã thực hiện các nội dung của báo cáo và yêu cầu của Quyết định số … ngày … tháng … năm … của … (4) … về việc phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường của Dự án “… (2) …” sau đây: - (Liệt kê các nội dung về bảo vệ môi trường đã được hoàn thành) - Điều 2. Chủ dự án (hoặc cơ quan, cá nhân tiếp quản các công trình của Dự án để vận hành trong thực tế) có trách nhiệm thực hiện các yêu cầu bắt buộc sau đây: 1. Thực hiện đúng, đầy đủ các nội dung bảo vệ môi trường nêu trong báo cáo và các yêu cầu của Mẫu số 02/GXNN
ỦY BAN NHÂN DÂN
HUYỆN/TX/TP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /GXN-UBND , ngày tháng năm
GIẤY XÁC NHẬN ĐĂNG KÝ
KHAI THÁC, SỬ DỤNG TÀI NGUYÊN NƯỚC
(1)
CHỦ TỊCH UBND…………………
Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;
Căn cứ Luật Tài nguyên nước ngày 20 tháng 5 năm 1998;
Căn cứ Nghị định số 179/1999/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 1999 của Chính phủ quy định việc
thi hành Luật Tài nguyên nước;
Căn cứ Nghị định số 149/2004/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2004 của Chính phủ quy định việc
cấp phép thăm dò, khai thác, sử dụng tài nguyên nước và xả nước thải vào nguồn nước;
Căn cứ Quyết định số 23/2012/QĐ-UBND ngày 17 tháng 9 năm 2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh
về việc ban hành Quy định quản lý tài nguyên nước trên địa bàn tỉnh Kiên Giang;
Xét Phiếu đăng ký khai thác, sử dụng tài nguyên nước, xả nước thải vào nguồn nước ngày
tháng năm của ;
Theo đề nghị của Trưởng phòng Tài nguyên và Môi trường,
XÁC NHẬN:
Điều 1. Cho phép (tên tổ chức/cá nhân, địa chỉ ) khai thác …(2)…. với các nội dung sau:
1. Mục đích khai thác, sử dụng nước:
2. Vị trí công trình khai thác nước: (thôn/ấp , xã/phường , huyện/quận , tỉnh/thành phố ).
3. Tổng lượng nước khai thác: (m
3
/ngày đêm).
4. Chế độ khai thác m
3
/giờ.
5. Nguồn nước khai thác (đối với nước mặt); tổng số giếng khai thác (đối với nước dưới đất).
6. Chiều sâu giếng (đối với nước dưới đất).
Điều 2. Các yêu cầu đối với (tên tổ chức/cá nhân đăng ký): (3)
1.
2.
Điều 3. Giấy xác nhận này có hiệu lực kể từ ngày ký. /.
Nơi nhận:
- (Tên tổ chức, cá nhân đăng ký);
- Sở TNMT (để báo cáo);
- UBND xã, phường, thị trấn (để biết);
- Lưu: VT.
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)
Hướng dẫn
(1) Tên chủ đăng ký khai thác nước.
(2) Ghi theo phiếu đăng ký khai thác nước mặt hay nước dưới đất.
(3) Các yêu cầu cụ thể đối với từng trường hợp khai thác nước
+ Đối với khai thác nước dưới đất:
- Bảo đảm không gây sụt lún mặt đất;
- Trám lấp giếng khoan không sử dụng;
- Bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của các tổ chức, cá nhân hiện đang khai thác, sử dụng nước
dưới đất xung quanh khu vực đăng ký khai thác.
+ Đối với khai thác nước mặt:
- Bảo đảm duy trì dòng chảy môi trường của nguồn nước;
- Bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của các tổ chức, cá nhân hiện đang khai thác, sử dụng nước mặt
cùng nguồn nước xin khai thác.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN (Việc tách thửa, hợp thửa để thực hiện các quyền của người sử dụng đất như cấp đổi, cấp lại GCNQSDĐ do sai ranh giới, diện tích; chuyển nhượng, chuyển mục đích, cho tặng….) Kính gửi: Ủy Ban Nhân dân xã (thị trấn). Tôi tên là (Viết chữ in hoa): sinh năm CMND số … Địa chỉ Tôi làm đơn này kính đề nghị UBND xã (thị trấn) xác nhận cho tôi, hiện tôi đang sử dụng diện tích đất theo GCN có số phát hành GCN: ,số vào sổ cấp GCN: ; ký cấp ngày ./ / , nay: Xin tách thành: thửa đất đối với thửa đất số ;tờ bản đồ số: Xin hợp các thửa đất số ……………………………………………………………………………………………… …tờ bản đồ số …………… thành một thửa . Lý do tách, hợp thửa đất (để chuyển nhượng cho ai, cho tặng ai….nêu cụ thể tách cho ai bao nhiêu m 2 đất thổ cư hoặc người nhận QSDĐ nào xin chuyển mục đích SD bao nhiêu m 2 sang đất thổ cư): ……………………………………………………………(cụ thể theo sơ đồ kèm theo). Cam kết và kiến nghị của người sử dụng đất (Về hiện trạng sử dụng đất hiện đang vào mục đích làm nhà ở hoặc trồng cây gì. Nếu ranh giới diện tích sử dụng ổn định, đúng với GCN thì nêu ranh giới sử dụng ổn định, không tranh chấp; nếu ranh giới, diện tích có sai lệch so với GCN thì đề nghị đo đạc kiểm tra thực tế và nêu lý do sự sai lệch đó):…… ngày tháng năm Bên nhận QSDĐ ký xác nhận Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên) PHẦN VẼ SƠ ĐỒ TÁCH, NHẬP THỬA Ngày tháng năm Ngày tháng năm Cán bộ địa chính TM. Uỷ Ban Nhân Dân. (Ký và ghi rõ họ tên) Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Đơn này là cơ sở để Văn phòng ĐKQSDĐ cấp huyện quyết định việc trích đo thửa đất và là cơ sở để CB địa chính chỉnh lý hồ sơ cấp xã. Vì vậy để đảm bảo độ chính xác CB địa chính xã cần phải xuống kiểm tra và xác nhận thông tin theo đơn, nếu khu đất có biến động ranh giới hoặc vượt tầm chỉnh lý của xã, thị trấn thì kiến nghị để Văn phòng ĐKQSDĐ xuống phối hợp kiểm tra chỉnh lý (Đơn này dùng cho cả hồ sơ đo độc lập).