9 phieu su dung mo nguoi va dong vat co xuong song (6b)

PHIẾU SỬ DỤNG MÔ NGƯỜI VÀ ĐỘNG VẬT CÓ XƯƠNG SỐNG (6B) (Yêu cầu nghiên cứu sử dụng mô tươi/đông lạnh (bao gồm tế bào gốc, tế bào người động vật có vú cấu trúc mô), máu, sản phẩnm từ máu dịch thể) Họ tên học sinh:………………………………………………………………………………………… Tên dự án:…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Kê khai học sinh: Mô động vật có xương sống sử dụng nghiên cứu này? (Đánh dấu tất ô thích hợp) Mẫu mô tươi/đông lạnh Bộ phận phần thể Máu Dịch thể Tế bào gốc/vi khuẩn nuôi cấy Tế bào người động vật có vú Các mô nói lấy từ đâu? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Xác nhận nhà khoa học chuyên ngành người hướng dẫn: - Tôi xác nhận học sinh làm việc với phận, mô, vi khuẩn nuôi cấy tế bào người có trình độ phòng thí nghiệm cung cấp; động vật có xương sống bị cho chết mục đích khác với mục đích nghiên cứu học sinh Và/hoặc - Tôi xác nhận máu, sản phẩm từ máu, mô hay dịch thể dự án đối xử phù hợp với tiêu chuẩn hướng dẫn hợp pháp Họ tên:…………………………………………………………………………………………………… Chức danh:………………………………………………………………………………………………… Điện thoại/email:…………………………………………………………………………………………… Cơ quan công tác: ………………………………………………………………………………………… Chữ kí Ngày ………………………………… …………………………………