De cuong PTTH

Ly Hermione Panda PTTH Tổng hợp kiến thức Lý thuyết Phẫu thuật thực hành Bài 1: Mở đóng thành bụng Câu 1: Trình bày tiêu chuẩn đường mổ bung tốt? - Tạo lối gần đến tạng cần phẫu thuật, đường rạch đủ rộng, đảm bảo thao tác dễ dàng an toàn - Ít gây thương tổn giải phẫu:… - Có thể kéo dài đường rạch cần thiết - Đóng lại dễ dàng chắc, tránh sổ bụng sau - Đảm bảo mỹ thuật( thẩm mỹ), phụ nữ Câu 2: Trình bày kĩ thuật chung mở đóng thành bụng? Mở thành bụng: - Chuẩn bị bệnh nhân: Sau làm thủ tục hành chính, Bn đưa vào phòng mổ→ Bn nằm ngửa bàn mổ→ Được giảm đau: gây mê nội quản, gây tê tủy sống chỗ - Chuẩn bị người mổ: + Vùng rốn: Người mổ đứng bên phải + Vùng rốn: Người mổ đứng bên trái + Người phụ đứng bên đối diện - Bước 1: Rạch da: + Xác định đường rạch + Dùng dao mổ để rạch da: Bắt đầu cầm dao vuông góc vs mặt da→ nghiêng 45◦→cuối đường rạch, lưỡi dao vuông góc vs mặt da ◦ Yêu cầu: Đường rạch phải liên tục, sắc nhọn, không nham nhở + Rạch tổ chức da: Dùng dao thường dao điện Nếu dao điện → bị chảy máu hơn, cầm máu chỗ chảy máu - Bước 2: Rạch lớp cân cơ: Ly Hermione Panda PTTH + Dùng dao thường dao điện, rạch tối thiểu đến hết chiều dài đường rạch da.( có cắt ngang phải cầm máu kĩ) - Bước 3: Rạch mạc ngang phúc mạc: Phải làm nếp phúc mạc để mở vào ổ bụng, trành làm tổn thương tạng bên + Làm nếp phúc mạc mở vào ổ bụng: ◦ Dùng kẹp Kocher kẹp chuột kẹp vào phúc mạc đưa cho người phụ giữ nâng lên ◦ Người mổ dùng kẹp phẫu tích kẹp vào phúc mạc đối diện cách kẹp trước khoảng 1cm, nâng lên → nếp phúc mạc cách biệt vs tạng ( Chú ý: kẹp1→ kẹp 2→ thả 1→ kẹp lại 1) ◦ Dùng dao kéo rạch phúc mạc nếp này, sau mở phúc mạc vào tới ổ bụng Nếu có ruột mạc nối lớn lòi dùng gạc lớn chèn vào + Mở rộng phúc mạc xuống dưới: Qua lỗ mở phúc mạc, người mổ dùng ngón trỏ ngón tay trái nâng thành bụng bên P vết mổ lên, tay phải cầm dao thường dao điện rạch phúc mạc đến cách đầu vết mổ 1cm dừng lại + Mở rông phúc mạc lên trên: Người mổ dùng ngón trỏ tay T nâng nếp vết mổ phía mình, người phụ dùng ngón trỏ tay trái nâng mép vết mổ đối diện Tay P người mổ cầm kéo dao điện cắt phúc mạc cắt phúc mạc đến đến cách đầu vết mổ 1cm dừng lại Chú ý: có tạng nằm sát PM dính vào PM→ cẩn thận tránh thương tổn Mở rộng thành bụng phía→chảy máu→cầm máu kỹ + Bọc mép vết mổ: dùng gạc lớn bọc kín mép vết mổ nhằm tránh nhiễm khuẩn lan vào vết mổ trình phẫu thuật Kỹ thuật chung đóng thành bụng: Chú ý tùy theo đường mổ bụng tính chất phẫu thuật mà đóng bụng a Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu: Ly Hermione Panda PTTH - Áp dụng: đường mổ rốn phẫu thuật vô khuẩn - Khâu lớp phúc mạc riêng biệt, khâu vắt, khâu túi, mép phúc mạc phải lộn để tránh tạng dính vào mặt vết mổ - Đóng lớp cân cơ: khâu bền, chắc, không tiêu tiêu chậm, vs mũi khâu rời Với loại nhân tạo tiêu chậm, pt sạch, khâu vắt - Khâu lớp mỡ da: tự tiêu - Khâu da: Thông thường khâu da mũi rời không tiêu Chú ý: mép cắt da áp sát vào nhau.tránh chồng mép, lệch mép * Ưu điểm: phục hồi lại lớp giải phẫu thành bụng, sẹo mổ chắc, khoảng chết lớp khâu b Đóng thành bụng lớp: - Áp dụng: thường cho đường mổ rốn - Khâu phúc mạc cân mép lại không tiêu tiêu chậm số - Khâu da: kiểu mũi rời c Đóng thành bụng lớp: - Khâu lớp da hở: + Áp dụng: phẫu thuật nhiễm khuẩn + khâu phúc mạc cân làm lớp không tiêu, mũi rời→ không khâu da( để hở) thay băng ngày + Lớp da tự liền khâu da hai cần - Khâu lớp da kín: + Áp dụng: mổ viêm phúc mạc nặng, vết mổ có nguy nhiễm khuẩn cao ◦ Khâu lớp từ da xuyên vào tới phúc mạc mép vết mổ →từ phúc mạc tới da bên đối diện thắt ◦ Dùng loại không tiêu kim loại; khâu mũi rời, mũi cách mũi khoảng 2cm→ sau tuần lâu hơn, sẹo mổ liền cắt Ly Hermione Panda PTTH Câu 3: Trình bày kỹ thuật mở, đóng thành bụng đường trắng rốn rốn? ( Một số đường mổ bụng thường gặp) * Thứ tự bước mở, đóng thành bụng khác cụ thể có đường mổ xác định 1, Mở bụng đường trắng rốn: - Áp dụng: phẫu thuật tầng mạc treo đại tràng ngang, cần kéo dài đường rạch xuống rốn - Rạch theo đường trắng từ mũi ức đến rốn Mở, đóng bụng đường trắng rốn: - Áp dụng: phẫu thuật tạng tầng mạc treo đại tràng ngang đến tiểu khung - Trước mổ: đặt ống thông bàng quang→tránh chạm không cần thiết - Rạch da từ bờ xương mu tới rốn theo đường trắng Chú ý: Để tránh bị lệch nên rốn xuống, qua lớp cân thấy thớ dọc thẳng to bên, banh rộng ta thấy mạc ngang phúc mạc - Khi đóng bụng: lưu ý khâu riêng lớp phúc mạc→ tránh ruột dính vào vết mổ→tắc ruột; lớp cân thường bị kéo sang hai bên→ khâu xác tránh thoát vị vết mổ sau Mổ bụng đường trắng rốn: - Áp dụng: Cần thăm dò ổ bụng rộng rãi - Rạch theo đường trắng phần phía phần phía vòng qua bên trái rốn Mở bụng theo đường thẳng to - Đường rạch theo bờ thẳng to, tuỳ trường hợp mà rạch bên trái, phải, đoạn trên, đoạn toàn đường Một số đường mở bụng khác - Đường Mac-Burney : mổ viêm ruột thừa - Rạch vòng cung xương mu để vào bàng quang tiểu khung - Dưới bờ sườn phải trái Ly Hermione Panda PTTH - Các đường lại dùng: rạch ngang, rạch vuông góc phối hợp Bài 2: Thăm dò ổ bụng Câu 1: Trình bày kỹ thuật thăm dò gan, đường mật gan, lách? Đường mổ bụng: - Thường mổ đường rốn; đường bờ sườn phải/ rốn phối hợp mở vuông góc sang P→ đường gây tổn thương giải phẫu nặng Chú ý: t/bày mổ bụng theo bước mổ bụng chung( mổ→ bọc mép…) Thăm dò thùy P đường mật gan: - Thăm dò mặt trên: + Đặt van cho người phụ nâng bờ sườn P lên van mềm đè đại tràng ngang, tá tràng xuông dưới→ chiếu đèn mổ vào vùng sườn P + Quan sát mặt gan, dùng bàn tay luồn hoành vòm gan tìm thương tổn gan ( khó gan thường áp sát vòm hoành) Thăm dò mặt đường mật gan: + van nâng mép P vết mổ bờ gan P lên, van đè nhẹ tá tràng xuống → nhìn rõ mặt gan, túi mật + van dài nâng nhẹ túi mật, mặt gan lên→ thấy rõ cuống gan Thăm dò thùy trái: + Thường dễ, đặt van nâng vết mổ lên→ mặt thùy T + Ấn nhẹ bờ thùy T xuống→ toàn mặt thùy gan T + Kéo dày xuống dưới, nâng vết mổ lên→ mặt thùy gan T Thăm dò lách: + Lách nằm sâu, sát vòm hoành T thành ngực sau bên → thăm dò khó + van kéo mép T vết mổ sang T, kéo dày xuống sang P→ chiếu đèn mổ vào vùng lách→ cuống lách, phía trước lách Ly Hermione Panda PTTH + Luồn tay P sát thành bụng lên vòm hoành T→ ôm toàn mặt ngoài→ tìm tổn thương Chú ý: Thứ tự: Mổ bụng?→ Bộc lộ→ Quan sát, sờ( Chú ý tương quan giải phẫu, thứ tự thời gian, tính hợp lý) Câu 2: Trình bày kỹ thuật thăm dò dày? * Nêu cụ thể bước từ chuẩn bị Bn, phẫu thuật viên→ mở bụng Thăm dò mặt trước dày: - Mở bụng đường rốn(…), banh rộng vết mổ van tự giữ→ phần cuả mặt trước dày, góc bờ cong nhỏ, phần bờ cong lớn Thăm dò phần dày: - Gồm tâm vị phần thân vị, nằm bên T cột sống - Dùng van banh vết mổ đặt mặt Gan T nâng thùy gan T lên kéo mép T mép vết mổ sang T người phụ giữ - Người mổ dùng gạc lớn kéo dày xuống sang P→ phình vị lớn, phần đứng bờ cong nhỏ, tâm vị-thực quản, sờ/ nhìn thấy dây TK X trái chạy dọc trước thực quản-tâm vị Thăm dò phần dày: - Gồm: mặt trước hang vị, môn vị, hành tá tràng, Vị trí; môn vị hành tá tràng bên P cột sống→ tiến hành: + Dùng 1van banh vết mổ đặt vào mặt gan để nâng mặt gan P túi mật lên + kéo mép P vết mổ sang P giao cho người phụ giữ + Người mổ dùng gạc lớn kéo dày sang T xuông dưới→ phần ngang bờ cong nhỏ, bờ cong lớn mặt trước hang vị; môn vị hành tá tràng + Kiểm tra túi mật, cuống gan, đầu tụy, hạch vùng + Phụ nữ: trường hợp ung thư dày → kiểm tra buồng trứng có u? Thăm dò mặt sau dày: + Mặt sau dày→ thành trước hậu cung mạc nối, thăm dò mặt sau dày phải vào hậu cung mạc nối + Trong đường vào hậu cung mạc nối, dùng đường để thăm dò mặt sau dày sau đây: Ly Hermione Panda PTTH ◦ Đường qua hai trước mạc nối lớn: Kéo nhẹ mạc nối lớn đại tràng ngang xuống đồng thời kéo dày lên để thấy rõ nững khoảng vô mạch phía cung mạch bờ cong lớn dày→ chọc thủng trước mạc nối lớn, mở rộng phía ( cắt mạch máu nhỏ phải cầm máu kĩ)→ thăm dò→ khâu kín chỗ mở ◦ Đường qua sau mạc nối lớn: Căng đại tràng ngang, kéo toàn mạc nối lớn lên phía trên→ lộ rõ khe đại tràng ngang mạc nối lớn → rạch cắt hai sau mạc nối lớn→ đương thăm dò rộng rãi ( ý cầm máu kỹ không làm tổn thương đại tràng ngang)→ đặt lại mạc nối lớn lên phủ lên đại tràng ngang không cân khâu ◦ Đường qua mạc treo đại tràng ngang: + Áp dụng: Thường dùng thủ thuật đưa miệng nối dày- hỗng tràng xuống tầng mạc treo đại tràng + Đường mở giới hạn khoảng vô mạch, không cắt vào nhánh mạch máu nuôi dưỡng đại tràng → thăm dò mặt sau thân vị phình vị lớn dày khó khăn( hẹp) + Căng đại tràng ngang mạc treo đại tràng ngang lên→ rõ khoảng vô mạch→ mở→ kéo mặt sau dày xuống để kiểm tra→ khâu kín mạc treo lại, tránh ruột chui vào gây thoát vị sau ◦ Ngoài ra: qua đường bờ cong lớn phía cung mạch dày( cắt đứt nhiều mạch máu); đường qua mạc nối nhỏ( thăm khám mặt bờ cong nhỏ) Thăm dò mặt dày: - Dùng dao thường dao điện rạch dọc mặt trược dày ( ý cầm máu tốt- tốt khâu đường song song toàn thể thành dày trước)→ mở qua niêm mạc, banh rộng, quan sát( dùng tay lộn niêm mạc kiểm tra)→ khâu cẩn thận theo nguyên tắc khâu ông tiêu hóa - Thăm dò mặt môn vị hành tá tràng: mở dọc từ hang vị, môn vị xuống hành tá tràng→ khâu lại theo chiều ngang để tránh hẹp chỗ khâu Bài 3: Khâu ống tiêu hóa Ly Hermione Panda PTTH Câu 1: Trình bày nguyên tắc khâu ống tiêu hóa? - Đường khâu phải kín: dịch lòng ống tiêu hóa không rò ngoài→ mũi khâu phải có khoảng cách vừa phải, khôn thưa, thường mũi khâu cách 3mm, thắt vừa đủ chặt - Đường khâu phải chắc: chịu co kéo nhu động ruột, không bục chỉ, mau liền sẹo - Đường khâu phải cầm máu tốt: không kĩ→ chảy máu miệng nối; kĩ→ thiếu máu nuôi dưỡng→ miệng nối chậm liền/bục - Niêm mạc phải lộn vào trong: mạc hai mép phải áp sát vào nhau; mép niêm mạc lộn vào bên long ruột - Không làm hẹp kính ruột: → lưu thông dễ dàng, không bị tắc, bị cản trở Câu 2: Trình bày kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa lớp; ưu, nhược điểm? Khâu ống tiêu hóa lớp: (chỉ có lần khâu nối mép ống tiêu hóa với nhau) - Phương pháp khâu lớp cổ điển: +Các mũi khâu lớp mép, không xuyên vào lớp niêm mạc( đường khâu vô khuẩn) + Vì có 1lần khâu nên dùng kiêu khâu mũi rời+ đảm bảo nguyên tắc khâu ống tiêu hóa + Không qua lớp mạch máu→ tác dụng cầm máu mép ruột→ cầm mau mép ruột kỹ trước khâu - Phương pháp khâu lớp toàn thể qua niêm mạc: khâu lớp qua tất lớp mép ống tiêu hóa * Kỹ thuật: - Khâu mũi sở đầu đường khâu, không cắt để kéo căng - Cầm máu mép khâu: với dày→ khâu mũi rời; ruột→ kẹp Payer cặp lại cắt khâu nối luôn/ kẹp Kocher+ dao điện - Khâu nối mép ruột mũi rời lớp lớp toàn thể qua niêm mạc * Ưu điểm Đối chiếu nguyên tắc chung để đánh giá: Ly Hermione Panda PTTH - Đường khâu mềm mại, co dãn tốt, không cộm, phù nề - Đảm bảo cầm máu an toàn, chắn miệng khâu nối - Ít gây hẹp kính ống tiêu hóa chỗ khâu - Có thể khâu chỗ sâu - Sau đường khâu liền, mũi loại trừ vào lòng ống tiêu hóa nhanh * Nhược điểm: - Đòi hỏi nhiều kinh nghiệm, tay, xác mũi - Mất nhiều thời gian khâu vắt Khâu ống tiêu hóa lớp: - Khâu lớp tức lần khâu: lần khâu toàn thể lần khâu vùi đường khâu toàn thể vào trong→ kiểu khâu mũi rời khâu vắt + Đường khâu toàn thể: Khâu qua tất lớp ống tiêu hóa→ khép kín có tác dụng cầm máu( xuyên qua lớp niêm mạc) đường khâu nhiễm khuẩn Đường khâu toàn thể khâu lớp niêm mạc , đồng thời mũi khâu từ mép bên từ lộn vào mép bên kia, sau kéo sợi phía lòng ruột niêm mạc lộn vào + Đường khâu cơ: Khâu bên đường khâu toàn thể, xuyên qua phần mép→ lớp mạc áp sát vào vùi kín đường khâu toàn thể→ vô khuẩn - Ưu điểm: + Kín( khâu lần đường khâu) + Đỡ t dùng đường khâu vắt + Không đòi hỏi nhiều kinh nghiệm kỹ thuật cao - Nhươc điểm: + Đường khâu cộm, phù nề nhiều, dễ gây tắc miệng nối rối loạn tưới máu chỗ Bài 4: Cắt đoạn ruột đóng kín đầu ruột Câu 1: Trình bày định cắt đoạn ruột? Trong trường hợp có thương tổn sau: Ly Hermione Panda PTTH - Bệnh lý: hoại tử ( nhiễm trùng, thiếu máu, ruột bị vỡ dãn căng tắc ruột ), nghẹt xoắn ( thoát vị, xoắn ruột ) - Chấn thương: đụng dập vết thương ( vết dao đâm, đạn bắn…) - Bẩm sinh: teo nhỏ hay dãn to Câu 2: Trình bày nguyên tắc cắt ruột? - Phải đánh giá thương tổn đầy đủ để định đoạn ruột cắt bỏ; thống kê đầy đủ tránh bỏ sót tổn thương - Đoạn ruột lại phải nuôi dưỡng tốt: nhu động ruột không, màu sắc phải hồng, mạch phải đập vùng mạc treo tương ứng, cắt có máu chảy - Mạc treo tương ứng với đoạn ruột cắt bỏ theo hình chêm - Khi cắt ngang ruột, thường kẹp chéo lẹm sang phía để lại để nuôi dưỡng bờ tự tốt hơn, mặt khác kính hai đoạn không tương ứng đoạn bé cắt chéo đoạn to - Cầm máu miệng cắt: dùng kẹp Kocher dùng dao điện cắt kẹp thường không cần phải cầm máu, muốn biết miệng cắt có nuôi dưỡng tốt không không kẹp mà cắt ngay, trường hợp thường không kẹp mà cắt ngay, trường hợp thường phải khâu vài mũi chữ X để cầm mũi - Cần ngăn không cho dịch tiêu hóa lòng ruột trào cắt ruột mở kẹp gây viêm phúc mạc Để tránh có cách: dùng Clamp kẹp phía ruột để lại sát nơi cắt nhét gạc dài vào lòng ruột Câu 3: Mô tả bước kĩ thuật đóng kín đầu ruột? - Sau cắt ruột, dùng kim 3-0 4-0 khâu vắt qua kẹp Kocher - Rút kẹp ra, rút để toàn đường khâu vắt chặt hơn( chọn kẹp không →rút dễ dàng) - Buộc đầu với - Khâu sợi túi buộc vùi nút buộc vừa → Cách thông thường nhất( đảm bảo đóng kín, sạch, không trào dịch tiêu hóa) - Ngoài ra: đóng lớp 10 Ly Hermione Panda - - PTTH xương chày, vén sau, vào bao thấy ĐM khoeo nằm TM TK chày phía sau  Ngoài vào đường mặt đùi cẳng chân đường vào mặt sau Đường vào mặt sau bn nằm sấp, rạch da dọc theo trám khoeo, qua cân vùng khoeo Các động mạch cẳng chân Tư thế: đầu gối co, đùi dạng Đường vào động mạch chày sau 1/3 1/3 giữa: rạch da dọc theo tĩnh mạch hiển lớn ( bờ sau xương chày 1-2cm) Tách chỗ bám sinh đôi, mở cân sâu thấy ĐM chày sau, bên cạnh TK tĩnh mạch chày sau Đường vào động mạch chày sau đoạn 1/3 dưới: rạch bờ sau mắt cá lên khoảng 68cm Đoạn động mạch nông cần mở bao cân bộc lộ dk Đường vào thân chày mác: - Đường vào động mạch chày trước: - Đường vào động mạch mác: Bài Xử lý vết thương phần mềm Câu 1: Trình bày tiêu đánh giá vết thương phần mềm ( VTPM) Thời gian: Tính từ bị VT đến xử lý: - Trước 6h: vt đến sớm, chưa nhiễm khuẩn - Sau 6h: VT đến muộn, nhiễm khuẩn Tình trạng VT: - VT sắc nhọn: mép VT gọn, không bị đụng dập - VT đụng dập: mép VT nham nhở, bị dập nát… - VT nhiễm bẩn: VT có nhiều dị vật VT ngâm bùn đất… - VT sạch: VT dị vật đó… - VT hỏa khí: tượng lỗ hổng tạm thời, mô biểu hoại tử sau vài ba ngày 19 Ly Hermione Panda PTTH - VT chột: VT có lỗ vào, VT để lại mảnh đạn người, kéo theo nhiều dị vật vào VT - VT xuyên: có lỗ vào, lỗ vào nhỏ hơn, nhiều dị vật phá huỷ rộng Câu 2: Trình bày nguyên tắc KT xử trí VTPM đến sớm, đến muộn chưa có nhiễm khuẩn? I VTPM đến sớm, chưa có nhiễm khuẩn, bờ sắc nhọn, không lóc da: Dụng cụ cần thiết: - Vải vô trùng, gạc, kẹp có răng, kéo, vào kẹp mạch máu, kìm kẹp kim - Chỉ Chuẩn bị: - Vô cảm: chỗ, vùng hay toàn thân - Đánh rửa cà sát trùng - Trải vải vùng mổ Kỹ thuật: - Bộc lộ VT đủ rộng để đánh giá, đồng thời bơm rửa nước muối sinh lý - Cầm máu - Cắt lọc VT - Khâu phục hồi tổn thương: cân, cơ, mạch máu, thần kinh, gân - Băng ép II VTPM nhiễm khuẩn, không lóc da: Dung cụ: The same Chuẩn bị: - Vô cảm: chỗ, vùng hay toàn thân - Đánh rửa + Bước 1: SD xà phòng rửa tay 20 Ly Hermione Panda PTTH + Bước 2: Rửa nước muối sinh lý T/hợp có chảy máu mạch lớn, cần phải ga rô tạm thời, tránh chảy máu Lưu ý: có tổn thương mạch máu có nghi ngờ thiếu máu nuôi dưỡng chi sau sát trùng trải vải mổ phỉa nhờ người bên tháo Garo để đánh giá nuôi dưỡng tổ chức, đồng thời tránh hình thành cục máu đông làm tắc mạch Kỹ thuật - Cắt lọc vết thương ( bẩn ): cắt lọc từ vào  Da: biến VT thành vết mổ, cắt mép vết thương để thành đường rạch gọn gàng, đường rạch cắt bỏ tổ chức hoại tử, da bị bầm tím có nguy hoại tử giữ lại theo dõi  Cơ, cân: phần cơ, cân lộ da xử trí cắt lọc tổ chức hoại tử rửa oxy già, sau rửa lại nước muối sinh lý pha betadin - Mở rộng vết thương ( – thay dụng cụ ) cần có đặc điểm sau:  Đủ rộng  Không cản trở thao tác xử lí thương tổn bên trong, tôn trọng đường mạch máu, tk…khi cần mở thêm đường mổ khác  Không làm hoại tử da đường mở rộng  tận dụng VT cũ - Phá ngóc ngách, cắt lọc cơ: Dùng banh tự động, mở rộng mép da, kiểm tra hoại tử, dập nát phá bỏ ngóc ngách, vách gian từ nông vào sâu Khi tới mép VT dừng lại  Cơ hoại tử có màu đen thẫm  Cơ thiếu nuôi dưỡng có màu trắng bợt, cắt không chảy máu, kích thích đáp ứng Cắt dừng lại tổ chức lành, làm từ nông vào sâu, tới tận đáy vết thương Tạo thành cho VT hình lòng chảo, miệng vết thương lớn Rửa lại oxy già huyết sinh lí pha bentadin Nước cuối dùng huyết không pha Bentadin để đánh giá xác màu sắc - Lấy máu tụ, dị vật - Sửa chữa thương tổn  Cân khâu lại 2-0, 3-0  Khâu gân: chậm tiêu sợi đơn không tiêu sợi đơn số 2,3,4 -0 tuỳ theo kích thước gân  Mạch máu, xương ,khớp: sửa chữa theo thương tổn - Dẫn lưu: vết thương có từ lớp trở lên phải dẫn lưu  để lớp sâu  không để chui qua vết mổ 21 Ly Hermione Panda PTTH  đặt vào ổ đọng dịch  dẫn lưu tư đầu dẫn lưu vị trí thấp BN nằm  dẫn lưu hút liên tục: Redon: không cần phải vị trí thấp phải khâu kín vết thương - Đóng da  Khâu da thưa: VT làm sạch, tổ chức da hồng tươi, nuôi dưỡng tốt  Không khâu da: vết thương đến muộn, mùi hôi, phía thâm có nguy hoại tử tiếp III VT đến muộn, nhiễm khuẩn - Dụng cụ: nt Chuẩn bị: nt VT sớm, NK Kỹ thuật Mở rộng VT Cắt hết toàn khối hoại tử, thiếu máu Lấy hết máu tích tụ, mủ đọng, dị vật Để hở: nguyên tắc bắt buộc Bài 10: Kĩ thuật mở thông ống tiêu hoá Câu Trình bày nguyên tắc chung mở thông ống tiêu hoá Mở thông ống tiêu hoá phẫu thuật tự tạo thông thương ống tiêu hoá với bên ổ bụng Nguyên tắc chung - Đường khâu phải kín - Cầm máu tốt, ko làm hẹp chỗ mở thông ống tiêu hoá - Vị trí cần thông ống tiêu hoá phải cách li hoàn toàn với ổ phúc mạc, để thức ăn, dịch tiêu hoá không rò vào ổ bụng Câu Chỉ định, kĩ thuật mở thông Dạ Dày Chỉ định mở thông - Mở thông DD cho ăn vĩnh viễn: ung thư thực quản khả phẫu thuật, giai đoạn cuối ung thư hạ họng quản… 22 Ly Hermione Panda PTTH - Mở thông cho ăn tạm thời: bỏng thực quản hoá chất, rò dày thực quản, rò thực quản đại tràng… kết thúc phẫu thuật nặng nề ổ bụng, BN cần có nuôi dưỡng đặc biệt kéo dài, mà việc đặt ống thông dày lâu ngày gây nhiều biến chứng - Mở thông để giảm áp: hút liên tục dày, tránh nguy biến chứng việc hút ống thong dày qua đường mũi lâu ngày bệnh lí Mở thông dày : có kiểu WITZEL, STAMM Kiểu WITZEL - Chuẩn bị:  BN: nằm ngửa  PTV: đứng bên phải, người phụ đối diện  Gây mê gây tê - Rach da: theo đường trẳng rốn, mũi ức 2cm rốn 2cm Làm nếp phúc mạc bọc mép vết mổ - Tìm phình vị lớn dày  Banh rộng vết mổ  Tìm bờ cong lớn dày, kéo xuống sang phải để tìm  đặc điểm phình vị: túi hơi, thành mỏng, mạch máu, màu sẫm, cấp máu cao  Đặt van banh bụng - Làm đường hầm  Dùng kẹp ( chaput, Allis) cặp vào phình vị lớn tạo nếp thành dày  Khâu túi cơ, đường kính khoảng 2cm  Mở rộng dày ( 8mm ) đường khâu túi Chú ý cầm máu  Đưa ống thông Neslaton, Pezzer voà sâu khoảng 6cm lòng dày  Thắt sợi khâu hình túi để om lấy ống thông cho NM dày lộn vào  Khâu vắt mặt trước dày đủ chặt để vùi kín ống thông đặt song song với bờ cong lớn đoạn – 10 cm - Đưa ống thông  Mở lỗ thành bụng qua thẳng to bờ thẳng to bên trái tương ứng với cuối đường hầm cho cố định vào thành bụng, dày không bị căng  Lỗ không sát vào bờ sườn  Khâu cố định dày chân ống thông vào phúc mạc thành bụng -4 mũi không tiêu - Đóng bụng: theo lớp giải phẫu, cố định ống thông da Kiểu STAMM - Chuẩn bị:  BN nằm ngửa  PTV đứng bên phải 23 Ly Hermione Panda - - - - PTTH  Người phụ dụng cụ viên đứng bên trái BN  Gây mê tê Thì 1: rạch da: theo đường sau  Đường trẳng rốn  Đường sườn trái ( bờ sườn 2cm)  Bờ thẳng to bên trái Thì 2: đặt ống thông vào dày  Tìm phình vị lớn dày  Khâu túi  mở lõ phình vị lớn dày cầm màu NM NM  Đưa ống thông Neslaton Foley, Pezzer, thắt khâu túi  Khâu túi lần nữa, vùi ống thông thành dày làm thành đường hầm thẳng góc Thì 3: cố định dày vào thành bụng Mở lỗ cạnh vết mổ để đưa ống thông ngoài, khâu cố định dày vào phúc mạc 3-4 mũi khâu xung quanh ống thông Thì 4: Đóng vết mổ: theo lớp giải phẫu, khâu cố định ống thông da Câu Chỉ định, kĩ thuật mở thông hỗng tràng Chỉ định - Ung thư dày, thực quản lan rộng không khả phẫu thuật Bỏng dày, thực quản lan rộng tiến triển Chuẩn bị cho phẫu thuật lớn dày, thực quản mà cần giữ lại nguyên vẹn dày Rò tiêu hoá Tổn thương nặng vùng tá tràng đầu tuỵ Thất bại khó khăn việc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, biến chứng huyết khối tĩnh mạch, tai biến nhiễm trùng Kỹ thuật - Chuẩn bị:  BN: nằm ngửa  PTV: bên phải, phụ đối diện  Vô cảm: mê tê - Thì 1: mở bụng: chọn trogn đường mở bụng  đường trẳng rốn 24 Ly Hermione Panda PTTH  đường bờ thẳng to bên trái - Thì 2: tìm quai hỗng tràng  Banh rộng vết mổ, tìm quai hỗng tràng ( người phụ kéo đại tràng ngang lên trên, PTV đưa tay xuống sát thành bụng móc từ trái sang phải phía cột sống, nắm quai ruột kéo thấy cố định quai ruột đầu tiên.)  Khâu túi từ bờ tự hỗng tràng tiêu châm k tiêu - Thì 3: làm đường hầm WITZEL  Mở hỗng tràng đường khâu túi, cầm máu lớp NM NM  Đưa đầu ống thông ( Neslaton, Plastic ) vào theo nhu động hỗng tràng, sâu khoảng -10cm  thắt sợi khâu túi để ôm lấy ống thông cho NM lộn vào  Khâu mạc để vùi ống thông ( vắt rời ) - Thì : cố định quai ruột non vào thành bụng Mở lỗ thành bụng để ống thông Khâu cố định ruột non cuối đường hầm, với phúc mạc không tiêu Đóng lớp theo lớp GP Bài 11: Kĩ thuật khâu thủng dày- tá tràng loét, khâu lỗ thủng ruột non Câu 1: Trình bày kĩ thuật khâu lỗ thủng dày – tá tràng loét Chuẩn bị: - BN: nằm ngửa, gây mê nội khí quản PTV: bên phải BN PM: đối diện DCV: bên phải PTV Kỹ thuật - Thì 1: mở bụng  Đường mổ bụng: đường trắng rốn  Dùng dao rạch da tổ chức da, cầm máu tổ chức da  Rạch cân theo đường rạch da  Cầm máu tổ chức mỡ phúc mạc  Bọc mép vết mổ  Banh rộng vùng mổ banh tự động - Thì 2: đánh giá thương tổn 25 Ly Hermione Panda PTTH  Tình trạng ổ bụng: dịch tiêu hoá, giả mạch, xì ra…  Tìm ổ loét thủng, đánh giá tình trạng ổ thủng, loét : vị trí, kích thước, tình trạng… - Thì 3: xử lí thương tổn  Lấy dịch ổ bụng làm xét nghiệm  Xén mép lỗ thủng gửi GPB có nghi ngờ ổ loét ác tính  Khâu lỗ thủng:  lỗ thủng nhỏ: khâu mũi chữ X chậm tiêu 3-  lỗ thủng to: khâu lỗ thủng mũi rời toàn thể chậm tiêu 3- theo chiều vuông góc với nhu động Chỉ nên khâu lớp  lỗ thủng hành tá tràng cần kiểm tra sau khâu có bị hẹp hay không hẹp cần làm thêm thủ thuật nối vị tá tràng  lỗ thủng to, không khâu được, không cắt được: đặt ống thông Malecot vào dày theo lỗ thủng, khâu túi vùi chân ống thông, khâu treo dày vào thành bụng quanh chân ống thông  Lau rửa ổ bụng lại sau khâu  Đặt dẫn lưu gan đưa sườn phải  kiểm tra gạc, dụng cụ trước đóng thành bụng - Thì 4: đóng thành bụng: đóng thành bụng lớp  lớp cân – phúc mạc: không tiêu tiêu chậm 1,2, mũi rời  lớp da tổ chức da: khâu mũi rời Câu 2: Trình bày kĩ thuật khâu lỗ thủng ruột non Chuẩn bị: - BN: nằm ngửa, gây mê nội khí quản PTV; bên phải trái BN PM: đối diện PTV DCV: bên với PTV Kỹ thuật - Thì 1: Mở bụng  Đường mở bụng: đường trắng rốn  Các bước tương tự - Thì 2: Đánh giá thương tổn  Tình trạng lỗ thủng, số lỗ thủng  dịch ổ bụng  tổn thương phối hợp - Thì 3: khâu lỗ thủng 26 Ly Hermione Panda PTTH  Lỗ nhỏ: khâu mũi chữ X khâu túi vùi  Lỗ to: khâu theo chiều ngang, lớp lớp, vắt mũi rời, không tiêu chậm tiêu 4-0  Lỗ thủng lớn, nhiều lỗ thủng nhỏ đoạn ruột có tổn thương mạc treo tương ứng xem xét để cắt đoạn ruột  Kiểm tra lưu thông ruột sau khâu: ngón tay chạm vào nắn qua chỗ khâu - Thì 4: lau rửa ổ bụng đặt dẫn lưu  rửa ổ bụng huyết ấm, hút  dẫn lưu Douglas - Thì 5: đóng bụng Tương tự Bài 12: Kỹ thuật mở thông bàng quang Câu 1: Trình bày kĩ thuật mở thông bàng quang Chuẩn bị : - BN: nằm ngửa, đầu thấp chân, vệ sinh vùng mổ PTV: bên trái PM: đối diện Gây tê chỗ, gây tê màng cứng, tuỷ sống gây mê Kỹ thuật - Thì 1: mở thành bụng  Đường rạch: đường trắng rốn đến bờ bờ khớp mu dài từ 6-8 cm, cách xương mu 2cm  Đi vào mặt trước bàng quang: dùng banh Farabeuf tách nhẹ mep sang bên - Thì 2: tìm rạch bàng quang  Banh rộng vết mổ: dùng banh Farabeuf banh rộng vết mổ, dùng gạc đẩy mỡ phúc mạc lên trên, dùng gạc chèn phúc mạc ruột không sa xuống  Nhận biết bàng quang: TM trước bàng quang, thành BQ dày, mật độ chắc, màu trắng xám  Chọc hút bàng quang để xác định trước mổ  BQ căng: chọc hút BQ kim tiêm, xét nghiệm nước tiểu để xác định VK, kháng sinh đồ 27 Ly Hermione Panda PTTH  Nếu BQ xẹp, đặt ông thông đường niệu đạo, bơm nước muối sinh lí vào để làm căng bàng quang, không đặt chọc bơm tiêm vào BQ, BQ teo nhỏ, viêm dày đặt ống thông sắt để nâng thành trước BQ - Thì 3: mở bàng quang  Nâng thành trước BQ: dùng kẹp Chaput cặp bên đường giữa, khâu sợi Dùng gạc chèn xq để không cho nước tiểu chảy  Rạch lớp mặt trước BQ: kéo căng chỉ, dùng kéo dao mổ Đường rạch dài 1-2 cm  Hút nước BQ  Kiểm tra BQ: dùn ngón tay cho vào BQ, kiểm tra NM, cổ, đánh giá thương tổn, đặt banh Farabeuf để nhìn lòng BQ - Thì 4: khâu lại bàng quang  Đặt ống dẫn lưu: dùng ống Pezze vào lòng BQ qua vết mổ, thắt khâu để ôm kín ống dẫn lưu  Khâu đính BQ vào lớp thành bụng  Đặt ống dẫn lưu khong Retzius trước đóng thành bụng - Thì 5: khâu phục hồi thành bụng  Đóng thành bụng: lớp: cân catgut, lớp da lin  Cố định ống thông da Bài 13: Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi Câu 1: Trình bày định dẫn lưu màng phổi - Tràn máu, mủ, dịch, khí màng phổi chấn thương: chấn thương ngực kín hay vết thương hở Tràn máu bệnh lí thường chọc hút - Tràn khí màng phổi chấn thương hay vết thương ngực: cần chọc hút, tràn khí áp lực thủ thuật dẫn lưu màng phổi cấp cứu bắt buộc Nếu tràn khí bệnh lí chọc hút mà tái phát nhanh cần phải dẫn lưu màng phổi Câu 2: Trình bày kỹ thuật dẫn lưu màng phổi Chuẩn bị - BN: nằm ngửa, tay bên dẫn lưu đưa cao lên đầu 28 Ly Hermione Panda PTTH - Gây tê chỗ Xylocain 1-2%, không để thuốc tê vào mạch máu Sát khuẩn trải toan vô khuẩn - Chọn vị trí dẫn lưu: thông thường khoang liên sườn 5-6 đường nách Đối với dẫn lưu khí qua khoang liên sườn đường đòn Nếu hệ thống hút tốt khoang liên sườn 5-6 đủ để dẫn lưu khí máu Kỹ thuật - Rạch da  Dùng dao đầu nhọn rạch da  Dùng kẹp Kelly để tách vào khoang màng phổi - Đặt ống thông vào khoang màng phổi  Banh rộng lỗ vào: thay dao kẹp Kocher  Đưa ống dẫn lưu vào - Cố định ống dẫn lưu  Cố định ống dẫn lưu vào da nối với hệ thống hút  Buộc cố định ống: dây buộc sát chân ống, khoảng cách ngăn di động ống làm nhiễm trùng màng phổi  Làm chờ: mũi chữ U quanh chân ống để buộc kín rút ống Bài 14: Kỹ thuật mở khí quản cao Trình bày kỹ thuật mở khí quản Chuẩn bị: - BN: nằm ngửa, ưỡn cổ cách độn gối vai - Gây tê chỗ BN tỉnh xylocain 1-2% Nếu đặt nội khí quản trước mở Sát khuẩn trải toan vô khuẩn Kỹ thuật - Thì 1: Đường rạch  Rạch ngang: rạch qua điểm nối sụn giáp với hõm ức, vào hình trám mở khí quản Eo tuyến giáp cắt đôi vén lên cao sau di động Xác định vòng sụn khí quản  Rạch dọc: cắt đứt vòng sau rạch ngang thành hình chữ thập  Banh vén rộng bên ( người phụ ) - Thì 2: Đặt ống vào khí quản 29 Ly Hermione Panda PTTH  - Thì 3: Cố định  Cố định tai ống Krishaberg: khâu ống với da cổ buộc dây vòng sau cổ  Khâu lại vết mổ Bài 15: Đại cương cắt cụt chi Câu 1: Trình bày nguyên tắc kỹ thuật chung cắt cụt chi - Vùng cắt cụt:  Mức cắt cụt đoạn chi có mức cắt cụt khác để lắp chi giả hiệu Chi trên: mỏm cụt để dài tối đa Chi dưới: cần có mỏm cụt dài Cẳng chân mỏm cụt tốt 15cm từ mâm chày xuống, mỏm cụt ngắn lắp chi giả 4cm từ mâm chày trở xuống  Da: đường khâu cần tránh chỗ tì đè  Bàn chân, bàn tay: sẹo phía mu  Khớp háng vai: sẹo lệch phía trước  Đường khâu phải khong để lại tai bên mỏm cụt  Tổng độ dài vạt da 2/3 chu vi nơi định cắt  Cơ: da co đến đâu cắt đến đó, tuỳ loại mỏm cụt mà ta phải cắt nhiều hay cho phù hợp  Mạch máu: phải phẫu tích thành phần mỏm cụt thắt thấp để mỏm cụt nuôi dưỡng tốt  TK: Phẫu tích TK sau kéo TK xuống thật thấp cắt chỗ cao Có thể tiêm cồn đốt điện để làm chết đầu dây TK  Xương màng xương: - Dẫn lưu:  Dẫn lưu Redon: vết thương đóng kín  Hệ thống dẫn lưu hở:ít áp dụng  Dẫn lưu rút sau ngày - Băng kéo liên tục:  Băng lớp: gạc thấm nước vô trùng  không thấm nước vô trùng  băng chun  Mỏm cụt chi dưới: kéo tư duỗi, tránh co gấp tư xấu mỏm cụt 30 Ly Hermione Panda PTTH  Dùng băng tất, băng chun nối với hệ thống kéo liên tục 0,5 đến 1kg Cứ nới băng lần không nẹp bột tư duỗi - Theo dõi sau mổ thời gian lắp chi giả  Thay băng ngày thứ  Kéo liên tục 15 – 21 ngày  luyện tập khớp phía  Lắp chi giả tạm thời cho chi sớm 15 ngày, chi tuần Câu 2: Trình bày nguyên tắc cắt cụt chấn thương - - - - - - a Nguyên tắc Cắt cụt mức thấp Giảm thiểu tối đa thời gian mổ, không thiết cầu kỳ sửa mỏm cụt b Nguyên tắc kỹ thuật đặc biệt Da: Giữ lại vạt da tự nhiên dính lại chí vạt da sức sống yếu ( cần theo dõi sau mổ cắt bỏ sau có tượng hoại tử Mỏm cụt thiếu da dùng pp kéo liên tục làm sa giãn mỏng ghép da sau Cơ: Cắt bỏ phần cân bị hoại tử hay mạch nuôi dưỡng MM TK: tt Màng xương xương: màng xương giữ lại dài đầu xương để che phủ Xương cắt ngang qua ổ gẫy: nhiều ổ gẫy: cắt cụt qua ổ gẫy hở Nếu có đủ ĐK kết hợp xương ổ gẫy kín phía chi Không kết hợp xương ổ gẫy hở Đóng mỏm cụt: VT sạch, đến sớm khâu da thưa bắt buộc dẫn lưu tốt VT bẩn, dập nát phải để da hở hoàn toàn, khâu mỏm cụt làm VT ổn định sau -15 ngày Băng: tt VT lộ da cần có gạc mỡ phủ lên phần lộ da VT bẩn chảy máu cần thay băng sau 24h Chăm sóc sau mổ: VT bẩn cần thay băng hàng ngày cắt lọc chỗ phần da hoại tử nhỏ trường hợp nguy hiểm đên tính mạng cần sửa mỏm cụt c Nguyên tắc cắt cụt nhiễm khuẩn tối cấp Với NK nguy hiểm đến tính mạng BN cắt cụt bp cứu chưa người bệnh Cắt toàn da, cân , cơ, xương lớp Rạch rộng tách bó lên cao, hết phần viêm tấy Để hở da nguyên tắc bắt buộc Chăm sóc hàng ngày VT ổn định, sau 10 -15 ngày sửa mỏm cụt lần Câu 3: Trình bày kỹ thuật cắt cụt mẫu ( cắt cụt đùi lồi cầu điển hình ) 31 Ly Hermione Panda PTTH Chuẩn bị - Vô cảm: gây tê tuỷ sống thấp, gây mê nội khí quản BN có phối hợp với tổn thương khác - Sát trùng: Đùi từ háng xuống gối phải cạo lông, đánh rửa va sát trùng Phần cẳng chân bỏ bọc kín tránh lây nhiễm phần bẩn sang vết mổ : bọc nilon, NK cần làm bọc kín Trải vải vô trùng cô lập vùng mổ Nâng cao chân phút để máu TM tuần hoàn Garo đặt nơi gốc chi bơm căng 450 mm Hg - Tư BN: nằm ngửa, chân mổ di động Kê mông bên mổ cao lên, toàn đùi, khớp háng dạng tối đa - PTV: cạnh chi cần cắt - Phụ 1: đối diện - Phụ 2: bên chi để giữ chi Kỹ thuật - Rạch da: Căt cơ, MM, TK Màng xương xương Đóng mỏm cụt 32 Ly Hermione Panda PTTH Bài 16: Mở cân hội chứng khoang 33 ... đỉnh rãnh Delta ngực Tách thớ đến cân đòn ngực nách Cắt cân theo đường rạch da thấy gân ngực bé Cắt ngực bé gần mỏm quạ thấy tĩnh mạch nách, ĐM nách nằm cao sâu 17 Ly Hermione Panda PTTH - Đường... bụng tính chất phẫu thuật mà đóng bụng a Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu: Ly Hermione Panda PTTH - Áp dụng: đường mổ rốn phẫu thuật vô khuẩn - Khâu lớp phúc mạc riêng biệt, khâu vắt, khâu... loại; khâu mũi rời, mũi cách mũi khoảng 2cm→ sau tuần lâu hơn, sẹo mổ liền cắt Ly Hermione Panda PTTH Câu 3: Trình bày kỹ thuật mở, đóng thành bụng đường trắng rốn rốn? ( Một số đường mổ bụng thường