đề cương lý thuyết PTTH (1)

PTTH Câu 1: Tiêu chuẩn đường mở bụng tốt • Tạo lối vào gần đến tạng cần phẫu thuật, đường rạch đủ rộng, đảm bảo thao tác dễ dàng an toàn • Ít gây thương tổn giải phẫu: không cắt ngang cơ, mạch máu thần kinh • Có thể kéo dài đường rạch cần thiết • Đóng lại dễ dàng chắc, tránh sổ bụng sau • Đảm bảo mỹ thuật, với phụ nữ Câu 2: Kỹ thuật chung mở thành bụng • Chuẩn bị − Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ − Vị trí đứng người mổ không bị vướng tay, thông thường mổ vùng rốn đứng bên phải, rốn đứng bên trái − Giảm đau: gây mê, gây tê tủy sống chỗ • Rạch da: − Xác định đường rạch − Dùng dao thường, bắt đầu rạch cầm dao vuông góc với mặt da, sau nghiêng 45° đến cuối đường rạch lại vuông góc với mặt da Đường rạch phải liên tục, sắc gọn, không nham nhở − Rạch tổ chức da: dùng dao thường dao điện, cầm máu chỗ chảy máu đường rạch • Rạch lớp cân − Dùng dao thường dao điện, phải rạch hết chiều dài đường rạch da, có cắt ngang phải cầm máu kỹ • Rạch mạc ngang phúc mạc − Làm nếp phúc mạc (để tránh làm thương tổn tạng bên dưới): + Dùng kẹp Kocher không mấu kẹp chuột kẹp vào phúc mạc vết mổ đưa cho người phụ giữ nâng lên + Người mổ dùng kẹp phẫu tích kẹp vào phúc mạc, đối diện cách kẹp trước 1cm, nâng lên tạo thành nếp phúc mạc − Mở vào ổ bụng: dùng dao kéo rạch phúc mạc nếp phúc mạc Nếu có ruột mạc nối lớn lòi dùng gạc lớn chèn vào − Mở rộng phúc mạc xuống + Qua lỗ mở phúc mạc, người mổ luồn ngón trỏ ngón tay trái vào ổ bụng nâng mép vết mổ lên, tay phải cầm dao thường dao điện rạch phúc mạc đến cách đầu vết mổ 1cm dừng lại − Mở rộng phúc mạc lên + Người mổ dùng ngón trỏ tay trái nâng mép vết mổ về phía mình, người phụ dùng ngón trỏ tay trái nâng mép vết mổ đối diện Tay phải người mổ cầm kéo dao điện cắt phúc mạc đến cách đầu vết mổ 1cm dừng lại + Trong trình mở thành bụng, có tạng áp sát dính vào phúc mạc thành bụng phải cẩn thận, không làm thương tổn tạng bên trong, mở rộng thành bụng phía có mạch máu nhỏ bị cắt chảy máu phải cầm máu kỹ • Bọc mép vết mổ − Dùng gạc lớn bọc kín mép vết mổ nhằm tránh nhiễm khuẩn lan vào vết mổ trình phẫu thuật Câu 3: Kỹ thuật chung đóng thành bụng Sau thủ thuật ổ bụng hoàn thành, tùy theo đường mổ bụng tính chất phẫu thuật mà đóng bụng • Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu: thực cho đường mổ rốn phẫu thuật vô khuẩn, nguyên tắc, để phục hồi lại lớp giải phẫu thành bụng, ưu điểm sẹo mổ khoảng chết lớp khâu − Khâu lớp phúc mạc riêng biệt, khâu vắt, khâu túi, mép phúc mạc phải lộn để tránh tạng dính vào mặt vết mổ − Đóng lớp cân cơ: khâu bền, chắc, không tiêu tiêu chậm, khâu mũi rời {nhiều nơ, khóa nơ} − Khâu lớp mỡ da tự tiêu {có thể không khâu} − Khâu da: + Với phẫu thuật sạch, vô khuẩn, liền kim 3-0, 4-0, khâu da đường khâu vắt mép vết mổ + Thông thường, khâu da mũi rời không tiêu, mép cắt da áp sát vào nhau, tránh bị chồng lệch mép da • Đóng thành bụng lớp: áp dụng cho mổ đường rốn − Khâu phúc mạc cân mép lại với không tiêu tiêu chậm số hay số − Khâu da: thường khâu kiểu mũi rời • Đóng thành bụng lớp: − Khâu lớp da hở: dành cho phẫu thuật nhiễm khuẩn + Khâu phúc mạc cân làm lớp số hay số 0, không tiêu, mũi rời Sau buộc không cắt thừa mà túm lại thành búi {để phòng sót chỉ}, không khâu da, thay băng hàng ngày + Sau tuần, lớp phúc mạc cân liền chắc, cắt Lớp da tự liền khâu da cần − Khâu lớp da kín: dùng mổ viêm phúc mạc nặng, vết mổ có nguy nhiễm khuẩn cao + Khâu lớp từ da xuyên vào tới phúc mạc mép vết mổ tiếp tục từ phúc mạc tới da mép vết mổ đối diện thắt + Dùng không tiêu số hay số kim loại, mũi rời, mũi cách mũi khoảng 2cm + Sau tuần lâu hơn, sẹo mổ liền cắt Câu 4: Một số đường mở bụng thường gặp: • Mở bụng theo đường trắng bụng − Được áp dụng nhiều phẫu thuật ổ bụng, không cắt ngang cơ, mạch máu, thần kinh, đóng bụng phục hồi dễ sẹo − Đường trắng xa rốn nhỏ dần lại, nên bắt đầu tìm đường từ gần rốn xa dần + Mở bụng đường rốn  Rạch theo đường trắng từ mũi ức đến rốn, áp dụng cho phẫu thuật tầng mạc treo đại tràng ngang, cần mở rộng kéo dài đường rạch xuống rốn + Mở bụng đường rốn  Dùng cho phẫu thuật tạng tầng mạc treo đại tràng ngang đến tiểu khung  Trước mổ cần đặt ống thông bàng quang để tránh chạm phải bàng quang không cần thiết  Rạch da từ bờ xương mu tới rốn theo đường trắng  Rạch lớp cân cơ: đường trắng rốn nhỏ, từ 3cm rốn trở xuống cân nông chạy trước thẳng to nên mặt sau tiếp xúc trực tiếp với mạc ngang phúc mạc Để tránh bị lệch nên rốn xuống, qua lớp cân thấy thớ dọc thẳng to bên, banh rộng thấy mạc ngang phúc mạc  Khi đóng bụng cần khâu riêng lớp phúc mạc để tránh dính ruột, gây tắc ruột Lớp cân thường bị kéo sang bên, cần tìm để khâu xác, tránh thoát vị vết mổ sau + Mở bụng đường rốn  Áp dụng cho phẫu thuật ổ bụng cần thăm dò rộng rãi  Đường rạch theo đường trắng phần phía trên, phần phía vòng qua bên trái rốn • Mở bụng theo đường bờ thẳng to − Đường rạch theo bờ thẳng to, tùy trường hợp mà rạch bên phải, bên trái, đoạn trên, đoạn toàn đường • Một số đường mở bụng khác − Đường Mac-Burney: mổ viêm ruột thừa Sau rạch da, đường rạch phải theo thớ cân chéo ngoài, chéo trong, ngang bụng, không cắt ngang cân, Khi đóng bụng phải khâu lớp cân theo trình tự − Đường rạch vòng cung xương mu để vào bàng quang, tiểu khung − Đường rạch bờ sườn bên phải bên trái − Các đường rạch lại dùng: đường rạch ngang, rạch vuông góc phối hợp Câu 5: Kỹ thuật thăm dò gan, đường mật gan lách • Mở bụng − Thông thường: đường rốn − Ngoài ra: đường bờ sườn phải đường rốn phối hợp mở vuông góc sang bên phải đường cắt ngang nhiều gây thương tổn giải phẫu nặng cho thành bụng − Bọc mép vết mổ • Thăm dò gan, đường mật gan − Thăm dò thùy phải đường mật gan + Thăm dò mặt  Đặt van cho người phụ nâng bờ sườn phải lên van mềm đè đại tràng góc gan, tá tràng xuống dưới, chiếu đèn mổ vào vùng sườn phải  Người mổ quan sát mặt gan mắt, đồng thời dùng bàn tay luồn hoành vòm gan (lòng bàn tay ôm lấy mặt gan) để tìm thương tổn gan Thăm dò tổn thương mặt gan khó gan thường áp sát vòm hoành + Thăm dò mặt đường mật gan  Đặt van nâng mép phải vết mổ bờ gan phải lên, van mềm đè nhẹ tá tràng xuống ta nhìn thấy rõ mặt gan, túi mật Nếu đặt van dài nâng nhẹ túi mật mặt gan lên ta thấy rõ cuống gan, gồm ống mật chủ phía bên phải, động mạch gan phía bên trái, tĩnh mạch cửa nằm phía sau hai thành phần − Thăm dò thùy trái + Thùy trái gan thăm dò thường dễ, đặt van nâng vết mổ lên thấy mặt thùy trái, dùng tay ấn nhẹ bờ thùy trái xuống ta kiểm tra toàn mặt thùy gan trái + Kéo dày xuống dưới, nâng vết mổ lên ta nhìn thấy mặt thùy gan trái • Thăm dò lách − Lách nằm sâu, sát vòm hoành trái thành ngực sau bên nên thăm dò tương đối khó − Đặt van kéo mép trái vết mổ sang trái, kéo dày xuống sang phải, chiếu đèn mổ vào vùng lách ta quan sát cuống lách, phía trước lách Người mổ luồn bàn tay phải sát thành bụng lên vòm hoành trái lòng bàn tay ôm toàn mặt lách để tìm tổn thương Câu 6: Kỹ thuật thăm dò dày • Thăm dò mặt trước − Mở bụng đường rốn Banh rộng vết mổ banh Gosset thấy phần mặt trước dày, bờ cong lớn góc bờ cong nhỏ • Thăm dò phần − Đặt van nâng mặt gan trái lên kéo mép trái vết mổ sang trái đưa cho người phụ giữ − Người mổ dùng gạc lớn kéo dày xuống sang phải thấy phình vị lớn, phần đứng bờ cong nhỏ, tâm vị- thực quản, dây X • Thăm dò phần − Đặt van nâng mặt gan phải túi mật lên đồng thời kéo mép phải vết mổ sang bên phải, đưa cho người phụ giữ − Người mổ dùng gạc lớn kéo dày sang trái xuống thấy: + Phần ngang bờ cong nhỏ, bờ cong lớn hang vị + Môn vị, hành tá tràng, tĩnh mạch trước môn vị − Kiểm tra túi mật, cuống gan, đầu tụy hạch vùng − Trong ung thư dày phụ nữ phải thăm dò buồng trứng hai bên • Thăm dò mặt sau − Phải vào hậu cung mạc nối Dùng ba đường sau (chú ý cầm máu kỹ): + Đường qua hai trước mạc nối lớn:  Kéo nhẹ mạc nối lớn đại tràng ngang xuống đồng thời kéo dày lên để thấy rõ khoảng vô mạch phía cung mạch bờ cong lớn Mở hai trước mạc nối lớn  Thăm dò xong phải khâu kín lại chỗ mở + Đường qua hai sau mạc nối lớn:  Căng đại tràng ngang, kéo toàn mạc nối lớn lên phía để lộ rõ khe đại tràng ngang mạc mối lớn Mở hai sau mạc mối lớn dọc theo đại tràng ngang  Tuyệt đối không làm tổn thương đại tràng ngang  Thăm dò xong cần đặt mạc nối lớn phủ lên đại tràng ngang, không cần khâu + Đường qua mạc treo đại tràng ngang (thăm dò khó khăn hẹp):  Căng đại tràng ngang mạc treo đại tràng, nhìn rõ khoảng vô mạch, mở mạc treo khoảng vô mạch, kéo mặt sau dày xuống để kiểm tra  Thăm dò xong, phải khâu kín lỗ mở để tránh thoát vị Không khâu vào nhánh mạch máu − Đường bờ cong lớn phía cung mạch dày không dùng thăm dò đơn cắt đứt nhiều mạch máu − Đường qua mạc nối nhỏ thăm khám hai mặt bờ cong nhỏ dày • Thăm dò mặt − Dùng dao thường dao điện rạch dọc mặt trước dày, cầm máu kỹ Banh rộng để quan sát mặt trong, cần dùng tay lộn niêm mạc − Thăm dò xong, phải khâu lại cẩn thận − Nếu phải thăm dò mặt môn vị hành tá tràng mở dọc từ hang vị, môn vị xuống hành tá tràng, sau khâu lại theo chiều ngang để tránh hẹp chỗ khâu Câu 7: Kỹ thuật thăm dò tạng lại • Thăm dò tụy − Qua đường vào hậu cung mạc nối để thăm dò mặt sau dày ta thấy tình trạng tụy hậu cung mạc nối • Thăm dò ruột non, mạc treo đại tràng − Mở bụng đường rốn kéo dài lên rốn − Thăm dò ruột non: kéo ruột non kiểm tra thành ruột, mạc treo ruột, phải kiểm tra từ góc tá hỗng tràng xuống đến góc hồi manh tràng ngược lại Góc tá hỗng tràng góc hồi manh tràng hai đoạn ruột non cố định vào thành bụng sau − Thăm dò đại tràng: Đặt van kéo vết mổ phía cần thăm dò, đẩy ruột non phía đối diện để kiểm tra toàn đại tràng, từ manh tràng đến phần trực tràng • Thăm dò tiểu khung − Mở bụng đường rốn đường tốt để thăm dò vùng tiểu khung, đường vòng cung xương mu thăm dò gây nhiều thương tổn giải phẫu cho thành bụng − Banh rộng vết mổ, kiểm tra mặt sau bàng quang, phụ nữ kiểm tra tử cung, buồng trứng vòi trứng hai bên, kiểm tra phải tới túi Douglas • Thăm dò thận hệ tiết niệu − Thận niệu quản nằm sau phúc mạc, thủ thuật hệ tiết niệu phải phúc mạc, có đường mổ riêng Chỉ trường hợp có mở bụng sẵn ta thăm dò mặt trước thận niệu quản gián tiếp qua phúc mạc thành bụng sau Câu 8: Trình bày yếu tố giải phẫu sinh lý ảnh hưởng tới khâu nối ống tiêu hóa • Các yếu tố giải phẫu mô học: − Ống tiêu hóa thực quản đến hậu môn, chiều dài có số điểm khác liên quan đến khâu nối cần lưu ý: + Lớp mạc: Thực quản mạc bao bọc, có mặt trước đoạn thực quản bụng Tá tràng đoạn DII, DIII, đại tràng lên đại tràng xuống mạc bọc mặt sau, ý thực quản tá tràng Chính lớp mạc làm cho chỗ khâu kín liền + Lớp cơ: Gồm lớp tròn dọc, điểm tựa cho mũi khâu khâu nối, đại tràng có lớp mỏng nên mũi khâu không ruột non + Mạch máu: Mạch máu nuôi dưỡng dày ruột non phong phú, riêng đoạn cuối hồi tràng đại tràng mạch máu nuôi dưỡng nghèo nàn, lòng đại tràng lại chứa phân, độ nhiễm khuẩn cao Vì khâu nối khó khăn có nguy bục miệng nối cao + Niêm mạc: lớp dày chắc, lòng ruột có chứa vi khuẩn, trước người ta thường ngại lớp dễ gây nhiễm khuẩn đường khâu, ngày nhờ có kháng sinh, người ta lại sử dụng vào đường khâu nối tạo cho đường khâu thêm • Sinh lý đường khâu nối − Mọi đường khâu nối ống tiêu hóa kín liền hai giai đoạn: + Ngay sau mổ chỗ khâu nối kín nhờ sức bền học sợi chỉ, khâu buộc không tốt bị rò sau mổ, dẫn tới viêm phúc mạc + Những ngày sau chỗ khâu nối kín nhờ trình liền sinh học ruột, chủ yếu hai lớp mạc áp sát vào nhau, lý mà hai mép chỗ khâu nối không dính với chỗ khâu nối bục, rò − Tùy đoạn ống tiêu hóa mà thời gian liền sinh học dài ngắn khác nhau, vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng đại, trực tràng thời gian liền sinh học lâu hơn, thường sau tuần chắn − Các sợi khâu đường tiêu hóa loại trừ vào lòng ống tiêu hóa để sau trình liền sinh học hoàn tất Câu 9: Trình bày nguyên tắc khâu ống tiêu hóa • Đường khâu phải kín: khâu cho dịch lòng ống tiêu hóa không rò ngoài, muốn mũi khâu phải có khoảng cách vừa phải, không thưa Thông thường mũi khâu cách 3mm, thắt vừa đủ chặt • Đường khâu phải chắc: phải chịu co kéo nhu động ruột sau mổ, không bục mau liền sẹo Nó phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật khâu nuôi dưỡng ruột chỗ khâu • Đường khâu phải cầm máu tốt: dày hỗng tràng nơi có nhiều mạch máu, cầm máu không kỹ dễ có nguy chảy máu miệng nối sau mổ, cầm máu kỹ đại tràng mạch máu nuôi dưỡng nghèo lại dễ bị thiếu nuôi dưỡng làm cho miệng nối chậm liền bục • Niêm mạc phải lộn vào trong: khâu nối thiết mạc hai mép vết khâu phải áp sát với toàn đường khâu, mép niêm mạc lộn vào bên lòng ruột, chỗ niêm mạc lộn • Không làm hẹp kính ruột: sau khâu lưu thông dịch tiêu hóa phải qua chỗ khâu dễ dàng, không bị tắc hay bị cản trở Câu 10: Mô tả kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa lớp, ưu, nhược điểm • Khâu lớp nghĩa có lần khâu nối mép ống tiêu hóa lại với • Phương pháp khâu lớp cổ điển: − Các mũi khâu lớp hai mép, không xuyên qua niêm mạc đường khâu phải đường khâu vô khuẩn − Vì có lần khâu nối hai mép ống tiêu hóa nên dùng kiểu khâu mũi rời, không dùng đường • • • • khâu vắt phải đảm bảo đầy đủ nguyên tắc khâu ống tiêu hóa − Các mũi khâu không qua lớp mạch máu (ở lớp niêm mạc) tác dụng cầm máu mép ruột, trước khâu nối cần phải cầm máu mép ruột kỹ, tránh chảy máu miệng nối sau mổ, miệng nối dày, nơi có hệ mạch máu cung cấp phong phú ống tiêu hóa Phương pháp khâu lớp toàn thể qua niêm mạc: − Ngày nhờ có kháng sinh chống nhiễm khuẩn tốt, có nhiều loại nhân tạo tiêu chậm, thuận lợi cho khâu nối ống tiêu hóa, kỹ thuật khâu có thay đổi để đảm bảo đường khâu chắc, khâu nối đại tràng Kỹ thuật khâu lớp qua tất lớp mép ống tiêu hóa phải niêm mạc ống tiêu hóa phải lộn vào Khâu nối ống tiêu hóa máy theo phương pháp Trình tự kỹ thuật: − Khâu hai mũi sở hai đầu đường khâu, không cắt để kéo căng − Cầm máu mép khâu: Đối với dày nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên phải khâu cầm máu mũi khâu chữ X, U Đối với ruột việc cầm máu đơn giản, cần dùng kẹp Payr cặp lại cắt khâu nối luôn, kẹp Payr có tác dụng nghiền thành ruột để cầm máu Nếu kẹp Payr, dùng kẹp Kocher thẳng cặp dùng dao điện cắt ngang khâu nối − Khâu nối hai mép ruột mũi rời lớp lớp toàn thể qua niêm mạc Ưu điểm: − Đường khâu mềm mại, co dãn tốt, không cộm, phù nề − Đảm bảo cầm máu an toàn, chắn miệng khâu nối − Ít gây hẹp kính ống tiêu hóa chỗ khâu − Có thể khâu chỗ sâu − Sau đường khâu liền, mũi loại trừ vào lòng ống tiêu hóa nhanh Nhược điểm: − Đòi hỏi nhiều kinh nghiệm phẫu thuật viên, tay xác mũi khâu − Mất nhiều thời gian làm đường khâu vắt Câu 11: Mô tả kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa lớp, ưu, nhược điểm • Khâu hai lớp tức có hai lần khâu, lần khâu toàn thể lần khâu vùi đường khâu toàn thể vào Phương pháp dùng kiểu khâu mũi rời khâu vắt • Đường khâu toàn thể: − Là đường khâu qua tất lớp ống tiêu hóa, mũi khâu từ mạc tới niêm mạc mép bên sang mép bên từ niêm mạc tới mạc Đường khâu có tác dụng khép kín ống tiêu hóa xuyên qua niêm mạc nên có tác dụng cầm máu, đường khâu nhiễm khuẩn Nếu đường khâu toàn thể niêm mạc lộn vào đường khâu cộm, khó kiểm tra cầm máu, để hai mép niêm mạc lộn (sau có đường khâu vùi lên) kiểm tra cầm máu dễ đường khâu cộm, phù nề nhiều dễ bị hẹp − Để khắc phục nhược điểm này, đường khâu toàn thể khâu lớp niêm mạc niêm mạc, đồng thời mũi khâu từ mép bên từ vào mép bên kia, sau kéo sợi phía lòng ruột niêm mạc lộn vào • Đường khâu cơ: − Là đường khâu bên đường khâu toàn thể, xuyên qua phần hai mép mà không xuyên qua miêm mạc, lớp mạc áp sát vào vùi kín đường khâu toàn thể, đường khâu vô khuẩn • Ưu điểm: − Kín khâu hai lần đường khâu − Đỡ thời gian dùng hai đường khâu vắt − Không đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm kỹ thuật cao • Nhược điểm: đường khâu cộm, phù nề nhiều, dễ gây tắc miệng nối rối loạn tưới máu chỗ Câu 12: Khái niệm, nguyên tắc mở thông ống tiêu hoá, định mở thông dày hỗng tràng • Khái niệm − Mở thông ống tiêu hoá phẫu thuật tạo thông thương ống tiêu hoá với bên ổ bụng Sự thông thương trực tiếp từ lòng ống tiêu hoá với bên ổ bụng gián tiếp qua ống thông − Phẫu thuật nhằm mục đích: Để cho ăn (mở thông dày, mở thông hỗng tràng); để giảm áp (mở thông dày, hỗng tràng, hồi tràng); để dẫn lưu (mở thông hồi tràng, đại tràng) • Nguyên tắc − Đường khâu phải kín − Cầm máu tốt, không làm hẹp chỗ mở thông ống tiêu hoá − Vị trí mở thông ống tiêu hoá phải cách ly hoàn toàn với ổ phúc mạc, để thức ăn, dịch tiêu hoá không rò vào ổ bụng • Chỉ định mở thông dày − Mở thông dày cho ăn vĩnh viễn: ung thư thực quản không khả phẫu thuật, giai đoạn cuối ung thư hạ họng quản, ung thư thực quản cao − Mở thông dày cho ăn tạm thời: bỏng thực quản hoá chất Rò dày thực quản, rò thực quản đại tràng rò dày đại tràng sau phẫu thuật cắt bỏ thực quản, thời gian chờ đợi tạo hình thực quản Kết thúc phẫu thuật nặng nề ổ bụng, bệnh nhân cần có nuôi dưỡng đặc biệt kéo dài, mà việc đặt ống thông dày lâu ngày gây nhiều biến chứng − Mở thông dày để giảm áp: hút liên tục dày, tránh nguy biến chứng việc hút ống thông dày qua đường mũi - dày lâu ngày bệnh lý: viêm tuỵ hoại tử, tổn thương loét xâm thực phần thấp thực quản số phẫu thuật lớn ổ bụng • Chỉ định mở thông hỗng tràng − Ung thư dày, thực quản lan rộng không khả phẫu thuật − Bỏng dày thực quản lan rộng tiến triển − Chuẩn bị cho phẫu thuật lớn dày thực quản mà cần giữ lại nguyên vẹn dày − Thất bại khó khăn việc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, biến chứng huyết khối tĩnh mạch, tai biến nhiễm trùng − Rò tiêu hóa: rò dày thực quản thực quản ruột non, rò mỏm tá tràng − Tổn thương nặng vùng tá tràng - đầu tuỵ chấn thương không chấn thương, viêm tuỵ hoại tử Câu 13: Các kỹ thuật mở thông dày {nên trình bày thêm định} • Mở thông dày kiểu Witzel − Chuẩn bị: + Bệnh nhân nằm ngửa + Phẫu thuật viên đứng bên phải, người phụ đứng đối diện + Gây mê gây tê − Thì 1: Rạch da: theo đường trắng rốn Đường rạch dừng lại mũi ức 2cm rốn 2cm − Thì 2: Tìm phình vị lớn dày: + Banh rộng vết mổ banh Gosset + Tìm bờ cong lớn dày kéo xuống sang phải để tìm phình vị lớn (dạ dày kéo xuống bị giữ lại phía tâm vị thực quản, phình vị lớn túi thành mỏng, mạch máu có màu sẫm) + Đặt van banh bụng − Thì 3: Làm đường hầm Witzel: + Phẫu thuật viên dùng kẹp Chaput cặp vào phình vị lớn tạo nếp cách bờ cong lớn 2-3 cm Khâu túi cơ, đường kính túi khoảng 2cm + Dùng dao điện dao thường để mở dày rộng khoảng 8mm đường khâu túi Chú ý cầm máu kỹ mũi chữ X, U + Đưa ống thông Nélaton Pezzer số 24-26 Fr vào sâu cm lòng dày Thắt sợi khâu túi để ôm lấy ống thông cho niêm mạc dày lộn vào + Đặt ống thông mặt trước dày, song song với bờ cong lớn Khâu vắt mặt trước dày vùi kín ống thông đoạn 8-10 cm Đường khâu bắt đầu phía chỗ đặt ống thông 1-2 cm − Thì 4: Đưa ống thông ngoài: + Mở lỗ thành bụng tương ứng với cuối đường hầm Witzel để đưa ống thông cho cố định vào thành bụng, dày không bị căng Lỗ không sát vào bờ sườn + Khâu cố định dày chân ống thông vào phúc mạc thành 3-4 mũi không tiêu 2-0, 3-0 − Thì 5: Đóng bụng: theo lớp giải phẫu, cố định ống thông da − Săn sóc: + Bắt đầu cho bệnh nhân ăn qua ống thông 48 sau mổ Sau cho ăn, dùng nước bơm rửa lòng ống thông kẹp ống thông lại + Sau tuần đường hầm hình thành chắc, rút ống thông, đến bữa ăn lại đặt ống thông vào dày theo đường hầm (mở thông dày vĩnh viễn) + Khi không cần cho ăn qua ống thông, rút ống thông đường hầm tự liền lại (mở thông dày tạm thời) • Mở thông dày kiểu STAMM − Chuẩn bị: + Bệnh nhân nằm ngửa + Phẫu thuật viên đứng bên phải Người phụ đứng đối diện + Gây tê gây mê − Thì 1: Rạch da: theo đường sau + Đường trắng rốn + Đường sườn trái + Bờ thẳng to bên trái − Thì 2: Đặt ống thông vào dày: + Tìm phình vị lớn dày khâu túi (giống mở thông dày kiểu Witzel) Mở lỗ phình vị lớn dày Cầm máu kỹ + Đặt ống thông Nélaton 16/ Foley 21/ Pezzer 24, thắt khâu túi Khâu túi lần để vùi ống thông vào thành dày làm thành đường hầm thẳng góc − Thì 3: Cố định dày vào thành bụng: + Mở lỗ cạnh vết mổ để đưa ống thông + Khâu cố định dày vào phúc mạc thành bụng 3-4 mũi tiêu chậm 2-0 xung quanh ống thông − Thì 4: Đóng vết mổ: theo lớp giải phẫu, khâu cố định ống thông da Câu 14: Các kỹ thuật mở thông hỗng tràng {nên trình bày thêm định} • Chuẩn bị: − Bệnh nhân nằm ngửa − Phẫu thuật viên đứng bên phải, người phụ đứng đối diện − Vô cảm: gây tê gây mê • Thì 1: Mở bụng: theo hai đường sau: − Đường trắng rốn − Đường bờ thẳng to bên trái • Thì 2: Tìm quai hỗng tràng đầu tiên: − Banh rộng vết mổ, phẫu thuật viên tìm quai hỗng tràng Người phụ kéo đại tràng ngang lên trên, • • • • phẫu thuật viên đưa ngón tay xuống sát thành bụng từ bên trái móc sang phải phía cột sống, nắm quai ruột, quai kéo lên đầu thấy cố định quai đầu hỗng tràng − Khâu túi bờ tự hỗng tràng, cách góc tá hỗng tràng khoảng 25 cm tiêu chậm không tiêu 3-0 Đường kính đường khâu túi khoảng 1cm Thì 3: Làm đường hầm WITZEL: − Phẫu thuật viên dùng dao thường dao điện để mở hỗng tràng đường khâu túi, cầm máu lớp niêm mạc niêm mạc − Đưa đầu ống thông Nélaton Plastic cỡ 16 Fr xuống phía theo nhu động hỗng tràng, sâu khoảng 8-10 cm Thắt sợi khâu túi để ôm lấy ống thông cho niêm mạc lộn vào − Khâu vắt mũi rời mạc - để vùi kín ống thông Đường khâu chỗ đặt ống thông khoảng 1cm dài khoảng 10cm Thì 4: Cố định quai ruột non vào thành bụng: − Phẫu thuật viên mở lỗ thành bụng ống thông − Khâu cố định ruột non cuối đường hầm{}, với phúc mạc thành bụng không tiêu 2-0 với mũi rời Thì 5: Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu Biến chứng săn sóc − Nhiễm trùng thành bụng xung quanh ống thông rò dịch tiêu hoá: cần thay băng hàng ngày, đặt mỡ kháng sinh Va-sơ-lin để bảo vệ da − Đau bụng, thức ăn lạnh nhiều, khoảng cách bữa ăn ngắn Cần điều chỉnh lại chế độ cho ăn Tốt giỏ giọt kiểu tiêm truyền tĩnh mạch − Ỉa chảy, thức ăn có nhiều đường mỡ Khi điều chỉnh phần ăn thích hợp mà không cải thiện tình trạng ỉa chảy cần tìm hiểu nguyên nhân nhiễm khuẩn đường ruột Câu 15: Trình bày bước kỹ thuật khâu lỗ thủng dày- tá tràng loét • Chuẩn bị − Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ, gây mê nội khí quản − Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, phụ mổ đứng bên đối diện dụng cụ viên đứng bên phải phẫu thuật viên • Thì 1: Mở bụng: theo đường trắng rốn{} − Dùng dao thường rạch da tổ chức da Cầm máu tổ chức da đốt điện mũi khâu chữ X (trong trường hợp dao điện) − Rạch cân theo đường rạch da, tối thiểu dài vết rạch da − Đốt cầm máu tổ chức mỡ phúc mạc − Làm nếp phúc mạc mở phúc mạc − Bọc mép vết mổ − Banh rộng vùng mổ banh tự động • Thì 2: Đánh giá tổn thương: − Tình trạng ổ bụng: dịch tiêu hoá, dịch mủ, giả mạc, xì − Tìm ổ loét thủng, đánh giá tình trạng lỗ thủng, ổ loét: vị trí, kích thước, mềm mại hay bờ cứng • Thì 3: Xử lý thương tổn: − Lấy dịch ổ bụng gửi làm xét nghiệm vi khuẩn, hút dịch, rửa ổ bụng − Xén mép lỗ thủng gửi giải phẫu bệnh, (nếu nghi nghờ ổ loét ác tính) − Khâu lỗ thủng: + Đối với lỗ thủng nhỏ, ổ loét non: Chỉ cần khâu mũi chữ X tiêu chậm số 3-0 + Đối với lỗ thủng to: Khâu lỗ thủng mũi rời toàn thể tiêu chậm số 3-0 theo chiều vuông góc với chiều nhu động Chỉ cần khâu lớp, để chắn buộc thêm mạc nối lớn vào đường khâu Không nên khâu hai lớp dễ làm rách lớp làm cản trở lưu thông từ dày xuống tá tràng trường hợp lỗ thủng hành tá tràng + Đối với lỗ thủng hành tá tràng sau khâu xong cần kiểm tra xem có bị hẹp không (ngón trỏ ngón nắn qua chỗ khâu, hai đầu ngón tay có chạm vào vào qua thành ruột không bị hẹp), cần làm thêm thủ thuật nối vị tràng + Đối với lỗ thủng to dày, trường hợp khâu được, cắt đoạn dày làm thủ thuật Newmann: đặt ống thông Malecot vào dày qua lỗ thủng Khâu túi vùi chân ống thông Khâu treo dày vào thành bụng quanh chân ống thông Động tác thường khó thực tổ chức xung quanh lỗ thủng trường hợp viêm phù nề nặng tổ chức khối u dễ bị xé rách khâu buộc Do khâu quấn mạc nối lớn quanh chân ống thông − Lau rửa lại ổ bụng sau khâu − Đặt dẫn lưu gan đưa sườn phải − Đếm gạc, kiểm tra dụng cụ trước đóng bụng • Thì 4: Đóng bụng: hai lớp: − Lớp cân cơ-phúc mạc: khâu không tiêu tiêu chậm số số 2, mũi rời − Lớp da tổ chức da: khâu lin mũi rời Câu 16: Mô tả bước kỹ thuật khâu lỗ thủng ruột non • Chuẩn bị − Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ, gây mê nội khí quản − Phẫu thuật viên đứng bên phải bên trái bệnh nhân, phụ mổ đứng đối diện Dụng cụ viên đứng bên với phẫu thuật viên • Thì 1: Mở bụng: theo đường trắng rốn Các bước tương tự mở bụng để khâu thủng ổ loét dày-tá tràng • Thì 2: Đánh giá thương tổn: − Tình trạng lỗ thủng, số lỗ thủng − Các thương tổn phối hợp − Dịch ổ bụng • Thì 3: Khâu lỗ thủng: − Đối với lỗ thủng ruột nhỏ: khâu mũi chữ X khâu túi vùi − Nếu lỗ thủng to: khâu theo chiều ngang lớp hai lớp, vắt mũi rời không tiêu tiêu chậm số 4-0 − Nếu lỗ thủng lớn, nhiều lỗ nhỏ đoạn ruột có tổn thương mạc treo tương ứng xét khả cắt đoạn ruột − Kiểm tra lưu thông ruột sau khâu: Dùng hai ngón tay trỏ bóp đoạn ruột phía xem dịch lưu thông qua chỗ khâu • Thì 4: Lau rửa ổ bụng đặt dẫn lưu: − Rửa ổ bụng huyết ấm, hút − Đặt dẫn lưu Douglas • Thì 5: Đóng bụng: hai lớp: − Lớp cân cơ-phúc mạc: khâu không tiêu tiêu chậm số số 2, mũi rời − Lớp da tổ chức da: khâu lin mũi rời Câu 17: Chỉ định nguyên tắc cắt đoạn ruột • Chỉ định: trường hợp thương tổn sau − Bệnh lý: ruột bị hoại tử (do nhiễm trùng, thiếu máu, ruột bị vỡ giãn căng tắc ruột) bị nghẹt hay xoắn (thoát vị, xoắn ruột) − Chấn thương: đụng dập vết thương (dao đâm, đạn bắn, tổn thương mạc treo ) − Bẩm sinh: đoạn ruột teo nhỏ hay giãn to • Nguyên tắc: − Phải đánh giá thương tổn đầy đủ để định đoạn ruột cắt bỏ: độ dài thương tổn đến đâu, chủ yếu cắt đến đâu đoạn ruột lành Trong vết thuơng phải thống kê đầy đủ trước cắt để tránh bỏ sót − Đoạn ruột lại phải nuôi dưỡng tốt, dựa vào dấu hiệu: nhu động ruột không (có thể búng vào ruột để kích thích ruột co bóp), màu sắc phải hồng, mạch phải đập vùng mạc treo tương ứng, cắt phải có máu chảy − Mạc treo tương ứng với đoạn ruột cắt bỏ theo hình chêm (mở phía ruột) − Khi cắt ngang ruột, thường kẹp chéo lẹm sang phía để lại để nuôi dưỡng bờ tự tốt hơn, mặt khác kính hai đoạn không tương ứng đoạn bé chéo đoạn to − Cầm máu miệng cắt: dùng kẹp Kocher dùng dao điện cắt kẹp thường không cần phải cầm máu, muốn biết miệng cắt có nuôi dưỡng tốt không không kẹp mà cắt ngay, trường hợp thường phải khâu vài mũi chữ X để cầm máu − Cần ngăn không cho dịch tiêu hoá lòng ruột trào cắt ruột mở kẹp (nhất tắc ruột) gây viêm phúc mạc Để tránh có hai cách: dùng Clamp kẹp phía ruột để lại sát nơi cắt nhét gạc dài vào lòng ruột Câu 18: Kỹ thuât cắt đoạn ruột, đóng kín đầu ruột • Kỹ thuật cắt đoạn ruột − Mở bụng: theo đường trắng rốn − Đánh giá thương tổn, khu trú đoạn ruột định cắt bỏ − Xử lý mạc treo ruột: + Cặp mạc treo ruột sát bờ ruột Dùng hai kẹp cặp cắt Lần lượt cắt mạc treo theo hình chêm, nhằm đảm bảo cho phần ruột lại nuôi dưỡng tốt Trừ trường hợp ung thư cần phải cắt tới tận gốc mạc treo để lấy hết hạch tương ứng + Khi cắt mạc treo, nên dùng đèn chiếu ngược chiều với người mổ để nhìn rõ mạch máu mà cặp + Phía mạc treo để lại nên khâu cầm máu, phía bỏ cần buộc − Cặp cắt ruột + Khi cắt xong mạc treo nhìn rõ ranh giới nơi cắt ruột: bên màu hồng, bên màu đỏ xẫm Dùng kẹp Kocher cặp chéo lòng ruột sau lấy dao điện dao thường cắt ngang − Nếu định khâu nối tận-tận trước thả kẹp phải dùng clamp kẹp tránh trào dịch tiêu hoá thả dùng gạc dài nhét vào lòng ruột − Nếu định khâu nối bên-bên hay tận-bên để kẹp Kocher để đóng kín đầu ruột • Kỹ thuật đóng kín đầu ruột − Đóng kín đầu ruột kẹp Kocher thẳng không mấu {hoặc kẹp nghiền Mayo clamp} + Sau cắt ruột, dùng kim 3-0 4-0 khâu vắt qua kẹp Kocher Rút kẹp ra, rút để toàn đường khâu vắt chặt (dồn từ hai đầu chỉ) Vì đường khâu vắt khâu vòng qua kẹp Kocher, nên cặp ruột phải chọn kẹp không rút dễ dàng + Buộc hai đầu với + Làm đường khâu túi vùi nút buộc vừa + Đây cách đóng kín đầu ruột thông thường − Đóng kín đầu ruột lớp: + Thả kẹp Kocher + Khâu mũi sở, đưa cho người phụ giữ + Làm đường khâu vắt toàn thể bịt kín đầu ruột + Làm đường khâu vắt che phủ lên đường khâu toàn thể − Đóng kín đầu ruột lớp (ít dùng): + Thả kẹp Kocher + Khâu mũi sở, đưa cho người phụ giữ + Cầm máu miệng cắt + Khâu mũi rời thanh-thanh vùi dần miệng cắt lại (có thể khâu vắt) Câu 19: Nguyên tắc khâu nối ruột: {2 trước sau} • Đoạn ruột để lại phải đảm bảo nuôi dưỡng tốt, nghĩa có màu hồng, nhu động chảy máu (trong trường hợp cần thiết không dùng kẹp cặp ngang mà cắt để xem có máu chảy không) Nếu không chắn không khâu nối cắt tiếp lên cao để tránh tử vong bục miệng nối • Trước khâu nối phải xếp hai đầu ruột cho tương xứng nghĩa bờ mạc treo ứng với bờ mạc treo ruột không bị xoắn (tốt kiểm tra từ gốc mạc treo) • Trong khâu, dịch tiêu hoá không trào ngoài: dùng clamp cặp lại nhét gạc dài vào lòng ruột Đối với trường hợp ruột giãn căng ứ dịch, trước cặp để cắt cần dồn dịch vào đoạn bỏ sau cắt hút hết dịch lòng ruột • Dù khâu mũi rời hay khâu vắt phải làm cho hai lớp mạc áp sát vào nhau, niêm mạc không lòi ngoài, có miệng nối liền kín • Sau khâu phải kiểm tra miệng nối có thông tốt không cách nắn qua thành ruột với ngón ngón trỏ • Phải khâu kín mạc treo hai phía với để tránh thoát vị bên Câu 20: Kỹ thuật khâu nối ruột: tận-tận, bên-bên tận-bên {Lưu ý: sau động tác khâu phải thêm "buộc chỉ, cắt thừa" trừ phải giữ kim khâu Sau kết thúc kỹ thuật phải thêm bước "kiểm tra miệng nối có thông tốt không" "khâu đóng lỗ mạc treo ruột"} • Kỹ thuật khâu nối ruột tận-tận − Khâu nối tận-tận lớp: + Khâu nối lớp mũi rời: dùng không tiêu/ tiêu chậm số 4-0  Khâu hai mũi sở phía bờ mạc treo phía bờ tự  Cầm máu mép ruột mũi chữ X đốt điện  Khâu mũi rời thanh- mép sau Mũi cách mũi 3mm  Khâu mũi rời thanh- mép trước  Chú ý mũi khâu phía bờ mạc treo mũi toàn thể mạc + Khâu nối lớp khâu vắt:  Khâu vắt toàn thể mép sau kim số 4-0  Khâu vắt toàn thể mép trước kim khâu mép sau − Khâu nối tận-tận hai lớp: + Khâu vắt mũi rời số 4-0:  Khâu mũi sở{}  Khâu nối thanh-thanh mép sau  Khâu mép sau mũi toàn thể buộc lòng ruột  Khâu nối mép trước mũi toàn thể buộc lòng ruột, sử dụng mũi khâu toàn thể niêm mạc lộn vào  Khâu nối thanh-thanh mép trước • Kỹ thuật nối ruột bên-bên − Ưu điểm: + Dễ dàng thực kính hai đoạn ruột chênh lệch + Có thể tạo miệng nối có độ rộng tuỳ ý + Tưới máu tốt, miệng nối không căng kỹ thuật đơn giản − Nhược điểm: + Hội chứng túi để túi dài + Kéo dài thời gian mổ − Nối ruột bên-bên hai lớp: + Đặt hai đầu ruột thuận chiều nhu động + Khâu hai mũi sở cách xa miệng nối dự định 10mm cách đầu ruột 15mm + Khâu vắt mép sau tiêu chậm không tiêu số 4-0  Đường khâu cách bờ tự 5mm  Giữ kim khâu  Không để lỏng đường khâu + Mở ruột:  Đường mở ruột ngắn đường khâu 5mm đầu  Mở ruột dao thường, tới lớp niêm mạc mở kéo  Đường mở vào bờ tự ruột + Khâu vắt toàn thể:  Khâu vắt toàn thể mép sau  Dùng kim khâu vắt toàn thể mép trước Kết thúc bẩn Thay dụng cụ + Khâu vắt mép trước:  Bằng cách dùng kim đường khâu nối thanh-thanh mép sau tiếp tục làm đường khâu vắt thanh-thanh mép trước Buộc chỉ, kết thúc làm miệng nối + Khâu đính đầu tận đoạn ruột vào thành đoạn ruột để tránh co kéo vào miệng nối − Nối bên-bên kỹ thuật khác: + Nối bên-bên hai lớp mũi rời: bước tiến hành tương tự nối bên-bên hai lớp khâu vắt khác chỗ thay đường khâu vắt đường khâu mũi rời + Nối bên-bên lớp:  Khâu hai mũi sở  Mở ruột  Cầm máu mép ruột  Làm miệng nối mũi rời thanh-thanh • Kỹ thuật nối ruột tận-bên − Mở ruột phía miệng nối bên theo chiều dọc vào bờ tự với độ rộng kính đoạn ruột miệng nối tận − Khâu mũi sở − Sắp xếp đầu ruột thuận chiều, mạc treo không bị xoắn − Khâu nối lớp hai lớp mũi rời hay khâu vắt {làm thêm cắt→tận-tận; đóng kín→bên bên} Câu 21: Trình bày kỹ thuật bộc lộ ĐM chi • ĐM đòn − Đường vào ĐM đòn + Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, quay đầu sang ben đối diện, độn gối vai + Rạch da: ngang xương đòn khoát ngón tay, dài 6-8cm từ bờ trước ức đòn chũm đến xương đòn + Mở cân cổ nông Thắt TM cảnh + Cắt ức đòn chũm xương đòn 1cm Mở cân cổ thấy TM cảnh TK X, vén vào gặp thang trước + Vén thần kinh hoành vào cắt thang trước {Ở đoạn thấy ĐM sống lên, ĐM vú xuống) − Bộc lộ + Mở bao mạch - thần kinh dọc theo trục mạch + Phân lập ĐM, TM TK: dùng kéo đầu nhỏ, cong tách bên cạnh ĐM dọc theo trục mạch (không nên tách thẳng góc với trục mạch) Động tác nhẹ nhàng, từ nông đến sâu từ ngắn đến dài Tách bên thành mạch dùng dissecteur luồn phía sau quanh mạch máu để luồn sợi cagut hay sợi dây vải quanh mạch máu căng lên, từ chỗ phẫu tích sang phía để bộc lộ đoạn dài mạch máu + Chú ý cần phẫu tích nhẹ nhàng, đưa dissecteur luồn phía sau mạch, đầu dụng cụ dễ làm rách, TM kèm, nhiều phải đưa đưa lại nhiều lần qua hẳn + Trong phẫu tích, tuyệt đối không dùng dụng cụ có làm hỏng thành mạch lớp nội mạc bên • ĐM nách − Đường vào ĐM nách đường song song đòn + Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, độn gối nhỏ vai, tay để dọc theo thân (có thể dạng 90°) + Rạch xương đòn khoát ngón tay từ chỗ nối 1/3 1/3 xương đòn đến đỉnh rãnh delta ngực Qua lớp cân nông đến ngực lớn Tách thớ đến cân đòn-ngực-nách Cắt cân theo đường rạch da thấy gân ngực bé Cắt ngực bé gần mỏm quạ thấy TM nách, ĐM nách nằm cao sâu hơn, sờ thấy đập − Đường vào ĐM nách qua đường nách trước + Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, tay dang đưa lên phía đầu, khuỷu gấp để cố định vào ngang bàn mổ + Rạch theo bờ ngực lớn từ hõm nách xuống, dài khoảng 8-10cm Vén tổ chức mỡ hõm nách bờ ngực lớn để thấy lưng to Vén ngực lớn lên vào thấy bao mạch Mở bao này, vén dây thần kinh thấy ĐM nách • ĐM cánh tay − Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng 90°, bàn tay ngửa − Đường vào ĐM cánh tay đoạn 1/3 + Rạch dọc bờ nhị đầu từ phía hõm nách dài khoảng 6cm giải phóng bờ nhị đầu, vén thấy bao mạch thần kinh Mở bao này, vén dây TK thấy ĐM cánh tay − Đường vào ĐM cánh tay nếp khuỷu + Rạch theo hình chữ S từ bờ nhị đầu xuống qua nếp khuỷu Mở cân nông thấy trẽ cân nhị đầu Cắt cân thấy bao mạch • Các ĐM cẳng tay − ĐM trụ: + Ở 1/3 ĐM trụ: việc kéo dài đường rạch ĐM cánh tay qua nếp khuỷu xuống thấy ĐM trụ Khi muốn xuống thấp, cắt qua cung gấp chung nông ngón, thấy ĐM liên cốt − ĐM quay: + Lấy mốc đường từ nếp khuỷu với nơi bắt mạch ĐM quay Rạch theo đường này, vén khối quay cẳng tay thấy ĐM quay Câu 22: Trình bày kỹ thuật bộc lộ ĐM chi ĐM cảnh • ĐM đùi − Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa − Đường vào ĐM đùi tam giác Scarpa + Rạch từ đoạn cung đùi xuống đỉnh tam giác Scarpa (lấy chỗ bắt mạch ĐM đùi nếp bẹn làm mốc để rạch xuống) Qua da đến lớp mỡ da có TM hiển lớn, ĐM mũ, ĐM thẹn bach huyết + Mở cân sàng vùng tam giác Scarpa để vào ĐM: bên ĐM TK đùi, bên TM đùi − Đường vào ĐM đùi đoan 1/3 + Rạch theo đường ĐM đùi (đường nối từ điểm cung đùi tới lồi cầu xương đùi) Vì đường rạch xuống thấp, vào nên phải để tư đầu gối gấp dạng Cắt gân khép lớn thấy ĐM đùi • ĐM khoeo − Đường vào ĐM khoeo phần cao (đường mặt đùi - cẳng chân): đường vào ĐM đùi đoạn 1/3 phẫu tích xuống thấp tới ĐM khoeo − Đường vào ĐM khoeo phần thấp: + Tư thế: chân gấp dạng + Rạch da từ lồi cầu xương đùi xuống bờ sau xương chày khoảng 2cm + Tách tổ chức da mỡ, tránh TM hiển lớn + Tách chỗ dính sinh đôi với mặt sau xương chày, vén sau, vào bao thấy ĐM khoeo nằm TM TK chày phía sau − Đường vào mặt sau: + Tư thế: bệnh nhân nằm sấp + Rạch da dọc theo trám khoeo, qua cân vùng khoeo, tách TM hiển bé sang bên thấy từ vào trong, từ nông đến sâu TK hông khoeo, TM khoeo ĐM khoeo • Các ĐM cẳng chân − Tư thế: đầu gối co, đùi dạng − Đường vào ĐM chày sau 1/3 1/3 giữa: + Rạch da dọc theo TM hiển lớn (bờ sau xương chày 1-2cm) Tách chỗ bám sinh đôi khỏi mặt sau xương chày Mở cân sâu vào ĐM chày sau, bên cạnh TK TM chày sau − Đường vào ĐM chày sau đoạn 1/3 dưới: + Rạch bờ sau mắt cá lên khoảng 6-8cm Đoạn ĐM chày sau nông, phẫu tích phía sau gót, mở bao cân bộc lộ ĐM − Đường vào thân chày-mác: + Đường rạch đường kéo dài đường vào ĐM khoeo phần thấp + Mở cân cẳng chân sát chỗ bám vào xương chày + Cắt cung dép thấy bó mạch chày + Mở bao mạch thấy chỗ chia từ ĐM khoeo ĐM chày trước ĐM mác − Đường vào ĐM chày trước + Rạch da theo đường từ đầu xương mác xuống cổ chân{} + Mở cân khoang trước cẳng chân, tách chày trước duỗi ngón chân thấy bó mạch nằm Đoạn ĐM chày trước nông gân nên dễ tìm − Đường vào ĐM mác: tương tự đường vào thân chày mác • ĐM cảnh − Đường vào ĐM cảnh gốc + Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, gối độn vai + Rạch da dọc theo bờ trước ức đòn chũm từ hõm ức lên hướng tới xương chũm, tùy theo yêu cầu mà đường rạch dài hay ngắn + Buộc cắt TM cảnh + Mở cân cổ nông, vén ức đòn chũm ngoài, mở cân cổ thấy phía đường rạch nhị thân TM cảnh + Thắt cắt thân TM giáp-lưỡi-mặt, vén TM cảnh thấy ĐM cảnh gốc − Đường vào ĐM cảnh + Rạch da từ bờ trước ức đòn chũm tới xoang chũm + Bộc lộ ĐM cảnh gốc {như trên}, phẫu tích lên cao thấy hành ĐM cảnh (nơi phân chia ĐM cảnh ĐM cảnh ngoài), chỗ phình to ĐM cảnh gốc + Phẫu tích để phân lập ĐM: ĐM cảnh có phân nhánh ĐM cảnh không chia nhánh đoạn sọ Câu 23: Trình bày kỹ thuật cắt ruột thừa theo đường McBurney Các biến chứng sau cắt mổ ruột thừa • Chuẩn bị − Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ Phụ nữ có thai nằm nghiêng sang trái − Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, phụ mổ đứng bên đối diện − Vô cảm: gây mê gây tê tủy sống • Mở bụng: − Đường mở bụng: đường McBurney: + Rạch da tổ chức da theo đường qua điểm McBurrney, vuông góc với đường nối rốn gai chậu trước trên, dài khoảng 4-6cm Dùng van banh rộng + Rạch cân chéo bụng theo đường rạch da, dùng van banh rộng + Tách mở chéo bụng ngang bụng, dùng van banh rộng − Làm nếp phúc mạc để mở vào ổ bụng − Bọc mép vết mổ • Thăm dò, tìm ruột thừa − Tìm manh tràng: có dải dọc Nơi hội tụ dải dọc ruột thừa − Bộc lộ ruột thừa • Xử lý tổn thương − Xử lý mạc treo ruột thừa + Dùng cặp Kocher cặp mạc treo + Cắt mạc treo cặp buộc cầm máu ĐM ruột thừa − Cắt ruột thừa + Dùng kẹp Kocher cặp gốc ruột thừa buộc chỗ cặp + Dùng kẹp Kocher khác cặp dưới, cắt ruột thừa cặp − Xử lý gốc ruột thừa + Làm đường khâu túi vùi gốc ruột thừa vào (có thể đốt điện) • Chuẩn bị đóng bụng − Kiểm tra túi thừa − Kiểm tra chảy máu, dịch tồn dư để cầm máu lau rửa − Đặt dẫn lưu cần − Gửi ruột thừa xét nghiệm giải phẫu bệnh − Đếm gạc • Đóng bụng: theo lớp giải phẫu • Các biến chứng sau mổ cắt ruột thừa − Chảy máu vết mổ − Chảy máu ổ bụng − Nhiễm trùng vết mổ − Abces tồn dư − Viêm phúc mạc Câu 24: Chỉ định kỹ thuật mở thông túi mật • Chỉ định − Viêm túi mật cấp sỏi, lý không cắt túi mật Mở túi mật lấy sỏi dẫn lưu túi mật − Tắc mật cấp sỏi đường mật kèm theo túi mật căng to Do điều kiện mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu túi mật tạm thời Phẫu thuật lấy sỏi thực lần mổ sau − Viêm tụy cấp: mở thông túi mật nhằm dẫn lưu mật để giảm áp lực đường mật áp lực bóng Vater − số trường hợp chấn thương, vết thương gan, hay tá tràng • Chuẩn bị − Bệnh nhân nằm ngửa Có thể kê gối lưng để bộc lộ vùng hạ sườn phải Vệ sinh vùng mổ − Phẫu thuật viên đứng bên phải, bên trái bệnh nhân Người phụ đứng đối diện − Vô cảm: gây mê gây tê • Mở bụng: − Theo đường: + Đường hạ sườn phải + Đường trắng bên phải + Đường trắng rốn − Bọc mép vết mổ • Thăm dò túi mật đường dẫn mật gan − Bên ngoài: kiểm tra màu sắc, tình trạng phù nề, viêm dính − Bên trong: phẫu thuật viên dùng tay để sờ nắn túi mật • Mở thông túi mật: − Cô lập túi mật: + Dùng gạc chèn xung quanh túi mât để mở, dịch mật không lan vào ổ bụng + Nếu túi mật căng cần phải hút mật Trocart, bơm tiêm để làm xẹp bớt túi mật Gửi xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ + Khâu túi cagut 2-0 vào đáy túi mật − Mở túi mật + Dùng dao kéo mở 1-2cm đáy túi mật, mở phải cho máy hút, hút mật Cầm máu thành túi mật + Thăm dò bên túi mật ngón tay để tránh bỏ sót sỏi nhỏ nằm vùng phễu cổ túi mật + Bơm rửa lòng túi mât nước muối sinh lý − Đặt ống dẫn lưu Malecot hoăc Pezzer số 16-18Fr vào túi mật, buộc mũi khâu túi lại Có thể thay đường khâu túi mũi khâu rời để ôm lấy ống dẫn lưu − Mở lỗ thành bụng cạnh vết mổ gần đáy túi mật để đưa ống dẫn lưu − Khâu đính đáy túi mật vào thành bụng mũi rời • Đóng thành bụng: − Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu lớp − Khâu cố định ống dẫn lưu với da Câu 25: {}Kỹ thuật mở thông bàng quang • Chuẩn bị − Bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp chân theo tư Trendelenburg Vệ sinh vùng mổ − Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng đối diện − Vô cảm: gây mê, gây tê • Rạch thành bụng − Rạch da theo đường rốn dài 6-8cm, cách xương mu 2cm − Tìm rạch đường trắng − Dùng banh Farabeuf tách nhẹ mép sang bên, để vào mặt trước bàng quang − Bọc mép vết mổ • Tìm bàng quang − Người phụ dùng banh Farabeuf banh Gosset banh rộng vết mổ − Phẫu thuật viên dùng miếng gạc đẩy lớp mỡ phúc mạc lên trên, sau dùng miếng gạc chèn không cho phúc mạc ruột tụt xuống − Tìm bàng quang: màu trắng xám, thành dày, mật độ chắc, có TM trước bàng quang Cần tiến hành chọc hút bàng quang để xác định trước mở: + Khi bàng quang căng: chọc hút bơm tiêm Gửi xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ + Khi bàng quang xẹp: đặt ống thông tiểu bơm 200-300 nước muối sinh lý qua ống thông để làm căng bàng quang, không đặt ống thông tiểu chọc bơm tiêm vào bàng quang bơm 200-300ml nước muối sinh lý • Mở bàng quang − Dùng kẹp Chaput cặp bên đường bàng quang, khâu sợi nâng thành trước bàng quang lên − Làm đường khâu túi mặt trước bàng quang − Dùng gạc chèn để không cho nước tiểu chảy xung quanh − Dùng kéo dao mổ rạch lớp mặt trước bàng quang đường khâu túi, đường rạch dài 12cm − Hút nước tiểu bàng quang − Phẫu thuật viên dùng ngón trỏ tay phải cho vào bàng quang, kiểm tra niêm mạc, cổ bàng quang, đánh giá thương tổn Nếu có sỏi bàng quang lấy sỏi Đặt banh Farabeuf vào chỗ mở bàng quang để nhìn lòng bàng quang • Khâu lại bàng quang − Đặt ống thông Pezzer cỡ 22-24Fr vào bàng quang Thắt khâu túi để ốm kín lấy ống dẫn lưu − Khâu đính bàng quang vào lớp thành bụng − Đặt ống dẫn lưu vào khoang Retzius • Khâu phục hồi thành bụng − Khâu cân cagut, perlon − Khâu da lin − Cố định ống thông da Câu 26: Chỉ định, kỹ thuật, nguyên tắc chăm sóc sau dẫn lưu màng phổi • Chỉ định − Tràn máu màng phổi chấn thương: chấn thương ngực kín hay vết thương ngực hở Đối với tràn máu bệnh lý (ung thư phổi) thường chọc hút − Tràn khí màng phổi chấn thương hay vết thương ngực: + Nếu chọc hút + Tràn khí áp lực: bắt buộc phải dẫn lưu màng phổi + Tràn khí bệnh lý (tràng khí màng phổi tự nhiên) chọc hút mà tái phát nhanh phải dẫn lưu màng phổi • Kỹ thuật − Chuẩn bị + Tư thế: nằm ngửa, tay bên dẫn lưu đưa lên đầu + Gây tê chỗ Xylocain 1-2% + Chọn vị trí dẫn lưu  Thông thường: khoang liên sườn 5-6 đường nách giữa: điểm đường nối hõm nách bờ sườn Nếu hệ thống hút tốt, đủ dẫn lưu máu lẫn khí  Dẫn lưu khí: khoang liên sườn đường đòn − Rạch da: + Dùng dao đầu nhọn rạch khoảng 2cm + Dùng kẹp Kelly tách để vào khoang màng phổi (dấu hiệu vào khoang: bệnh nhân ho, máu/ khí phì qua chỗ chọc dao) − Đặt ống vào khoang màng phổi: + Dùng kẹp Kelly banh rộng vết mổ, dùng kẹp khác cặp vào đầu ống dẫn lưu để đưa vào khoang màng phổi (Nếu vết mổ rộng rút kẹp Kelly đầu tiên, cặp ống dẫn lưu đưa vào) + Cố định ống dẫn lưu với da cho nối ống dẫn lưu với hệ thống hút Nút buộc cố định phải sát chân ống nhằm không cho ống dẫn lưu di động gây nhiễm trùng màng phổi + Khâu mũi chữ U quanh chân ống, làm chờ để buộc kín rút ống • Nguyên tắc chăm sóc sau dẫn lưu − Sau cố định ống dẫn lưu, lắp vào hệ thống hút − Khi di chuyển bệnh nhân − Hàng phải tuốt ống dẫn lưu tránh tắc − Theo dõi dịch/ khí chảy lọ dẫn lưu, máu ghi để có định can thiệp kịp thời − Sau dẫn lưu hút 6-12 phải chụp ngực kiểm tra để xác định: vị trí ống dẫn lưu có nằm khoang màng phổi không, khoang màng phổi hết dịch hay khí chưa, phổi có nở lên không − Nếu khoang màng phổi sạch, phổi nở lên hết rút ống dẫn lưu sau 24 kể từ đặt ống − Rút ống dẫn lưu: tiếp tục hút, cắt cố định, người buộc sợi chờ, người rút ống Câu 27: Chỉ định, kỹ thuật, cách chăm sóc sau mở khí quản • Chỉ định − Thở máy dài ngày, thường tuần, gồm bệnh nhân hôn mê chấn thương sọ não, mổ sọ não, ngộ độc liệt trung tâm hô hấp Mở khí quản nhằm mục đích để hô hấp nhân tạo để dễ dàng hút đờm dãi − Tắc thương tổn đường hô hấp u, phù nề, dị vật, bỏng hay chấn thương • Kỹ thuật − Chuẩn bị + Tử bệnh nhân: nằm ngửa, độn gối vai để ưỡn cổ + Gây tê chỗ (nếu bệnh nhân tỉnh) Xylocain 1-2% Nếu đặt nội khí quản trước mở khí quản tốt (vì đảm bảo thông khí mổ dễ sờ thấy khí quản, trẻ em) + Người phụ đứng đầu bệnh nhân, người đứng bên phải − Đường rạch: + Rạch da theo đường rạch ngang hay rạch dọc cổ Nếu rạch ngang rạch qua điểm đường nối sụn giáp với hõm ức + Người phụ dùng farabeuf vén rộng sang bên + Rạch lớp theo đường rạch dọc + Eo tuyến giáp án ngữ cắt đôi khâu cầm máu hay vén lên cao + Xác định vòng sụn khí quản  Mở khí quản cao: sụn khí quản 2-3  Mở khí quản thấp: sụn hí quản 4-5 + Rạch dọc khí quản, cắt đứt vòng sau rạch ngang thành hình chữ thập − Đặt ống vào khí quản + Mở rộng lỗ mở khí quản  Mở khí quản có chuẩn bị (đã đặt nội khí quản): xén góc hình rạch chữ thập khí quản  Trường hợp cấp cứu: dùng cán dao quay ngang để banh rộng lỗ mở khí quản đưa ống vào  Nếu có kẹp chạc đưa qua lỗ để banh rộng việc đặt ống dễ dàng nhiều + Chọn ống Krishaberg thích hợp (người lớn: nam số 6, nữ số 5) đưa vào lỗ mở khí quản đẩy sâu xuống theo chiều cong ống + Rút nòng kín ống Krishaberg, người phụ giữ chặt ống không để bệnh nhân ho giật tung ống − Cố định + Người mổ khâu tai ống Krishaberg với da cổ buộc dây vòng sau cổ, sau khâu lại vết mổ {Ngày thường dùng ống Sjöberg nhựa có bóng} • Cách chăm sóc sau mổ − Băng vết mổ, có gạc che miệng ống tránh dị vật rơi vào − Hàng ngày (hoặc vài giờ) phải rút nòng ống mở khí quản, làm tiệt trùng, tránh đờm dãi bít tắc ống − Khi hút đờm dãi, cần nhỏ 1-2ml huyết mặn vào ống cho loãng đờm trước hút − Vì hít thở trực tiếp qua mở khí quản, không khí không qua vùng mũi họng nên dễ khô khí quản dễ nhiễm trùng Cần dùng khí dung có pha kháng sinh thở Câu 28: Nguyên tắc cắt cụt cấp cứu chấn thương • Nguyên tắc − Cắt cụt mức thấp − Vấn đề cốt yếu tính mạng bệnh nhân, nên phải giảm tối đa thời gian mổ Không thiết phải cầu kỳ sửa mỏm cụt mà việc sửa mỏm cụt phải làm vào hai • Nguyên tắc kỹ thuật đặc biệt − Da: + Phải giữ lại vạt da tự nhiên dính lại, chí vạt da sức sống yếu Cần tiếp tục theo dõi sau mổ, có biểu hoại tử cắt bỏ sau + Với mỏm cụt thiếu da dùng phương pháp kéo liên tục làm da dãn mỏng, hay ghép da sau − Cơ: cắt bỏ phần cân bị hoại tử hay mạch nuôi dưỡng − Mạch máu thần kinh: đại cương cắt cụt chi (ng tắc chung, cách thực hiện) kt cắt lọc vết thương phần mềm Câu 29: Dấu hiệu lâm sàng, kỹ thuật chung hội chứng chèn ép khoang • Dấu hiệu lâm sàng − Bệnh nhân có nguyên nhân gây nên hội chứng chèn ép khoang − Đau dấu hiệu đầu tiên: đau thắt nghẹt, khó chịu, lúc tăng dần − Cảm giác căng tức: giống người mặc quần áo chặt, ép sát vào người − Đau co kéo thụ động chủ động, dấu hiệu đặc hiệu − Giảm cảm giác dấu hiệu trung thành sớm thể thiếu máu thần kinh Lúc đầu dị cảm kiến bò, sau giảm cảm giác hẳn, đặc biệt đầu xa chi − Giảm vận động do: + Cơ thiếu máu, rối loạn chuyển hóa, hạn chế không gian vận động bó cơ, + Thần kinh vận động chạy khoang bị liệt − Thăm khám mạch: thiếu máu chỗ, giảm đường kính lòng mạch, nặng tắc mạch Mạch hạ lưu nhỏ, chí mạch − Màu sắc da: + Giai đoạn chèn ép TM: chân có màu tím sẫm, phù nề nhẹ + Giai đoạn muộn hơn, không máu xuống hạ lưu: chân xuất mảng trắng tím sẫm + Khi có dấu hiêu hoại tử: da xuất mảng vân đá: tím đen, trắng nhợt xen kẽ − Nhiệt độ da: lúc đầu chân ấm, máu xuống ít, phần hạ lưu trở nên lạnh • Kỹ thuật chung: − Có kỹ thuật mở khoang: + Mở toàn da, cân: đường mổ rộng theo suốt chiều dài khoang  Ưu điểm: giải phóng toàn khoang, tiến hành thủ thuật với mạch máu xương dễ dàng  Nhược điểm: đường rạch lớn, khâu lại da khó khăn da co, vá da chất lượng da kém, máu nhiều  Chỉ định: hội chứng khoang kèm thương tổn mạch, thần kinh, xương Hội chứng khoang nặng, biểu tình trạng vận động, cảm giác, cần phải mở rộng xử lý thương tổn cơ, thần kinh Mở khoang kèm thăm dò mạch + Mở cân da đường rạch da cách quãng  Trên đường định hướng đường rạch da, rạch da cách 8-10 cm, vết rạch 2cm, qua vết rạch da luồn kéo đầu tù vào lớp cân cắt dọc lớp cân nông da Khi rạch cân tới đâu, dãn nở tới đó, làm cho chân có kích thước to lên sau rạch  Qua vết rạch da, mở cân phía lẫn phía Các đường rạch cân qua vết rạch da phải gặp  Ưu điểm: đường rạch nhỏ, không cần khâu lại, không cần vá da Thủ thuật nhanh gọn, dễ làm  Nhược điểm: không giải phóng toàn áp lực khoang Không kiểm tra mạch máu, thần kinh, không xử trí thương tổn  Chỉ định: mở cân dự phòng hội chứng khoang sau phẫu thuật mạch máu, kết hợp gãy xương kín có chảy máu (đóng đinh có chốt nội tủy) ,; hội chứng khoang chưa có dấu hiệu cảm giác vận động, thương tổn phối hợp − Chăm sóc sau mở cân, khâu, vá da hai + Theo dõi diễn biến hội chứng khoang: màu sắc, nhiệt độ da, mạch, cảm giác, vận động + Toàn thân: tình trạng nhiễm khuẩn: sốt, lơ mơ + Thay băng chỗ đánh giá vết thương: hoại tử, vết thương lên tổ chức hạt, nhiễm trùng có mủ − Đóng da: + Khâu lại da sau 7-10 ngày, phụ thuộc vào diễn biến vết thương + Khi khâu phải bóc tách lớp da kèm theo lớp cân nông lên, tách khỏi lớp dưới, da chùng Nếu lớp cân sâu, khâu lớp cân trước, ép vào, sau khâu da + Dùng số số khâu mép da níu vào nhau, mũi cách 2cm, khâu từ đầu trở lại + Khi thiếu da, không đủ che kín, phải vá da mỏng Câu 30: Trình bày kĩ thuật mở khoang cẳng chân cấp cứu − Khi mở cân, tùy theo định, phải mở toàn da, cân hay mở da không liên tục Có đường mổ sau: • Đường mổ phía sau − Chỉ định: giải phóng khoang sau nông sau sâu cẳng chân − Kỹ thuật: + Rạch da: 2cm phía sau bờ sau xương chày Thần kinh TM hiển tách đẩy trước + Dùng kéo rạch đường ngang ngắn cân để xác định khoang sâu nông + Vào khoang nông: từ đường rạch ngang, dùng kéo rạch cân tận phía sau mắt cá trong, mở rộng cân lên phía + Vào khoang sâu: kéo dép sau, từ đường rạch ngang, dùng kéo rạch cân tận mắt cá + Thông thường để mở cân, da cần phải rạch mắt cá + Khi có dấu hiệu thần kinh (giảm, cảm giác), phải mở ống cổ chân + Bờ da khâu lại sau 5-7 ngày, dùng mũi “xa gần, gần xa” để níu kéo mép da vào Trước cần phải cắt lọc thêm thiếu nuôi dưỡng hoại tử, khâu lại cân cho nhỏ lại để khâu da trở nên dễ dàng • Đường mổ trước- − Chỉ định: giải phóng khoang trước khoang cẳng chân − Kỹ thuật: + Rạch da: vị trí xương mác xương chày, khoảng cách từ xương tới đường rạch Đưởng rạch da kéo dài từ chỏm xương mác mắt cá + Rạch tổ chức da, + Lóc da sang bên để nhìn rõ cân cơ, vách gian khu trước với khu + Vào khoang trước: từ đường rạch ngang, dùng kéo cắt dọc cân lên xuống dưới, giải phóng hoàn toàn khoang trước + Vào khoang ngoài: từ đường rạch ngang, dùng kéo cắt dọc cân lên xuống mở hoàn toàn khoang • Đường mổ khu trước- ngoài, cắt xương mác − Ưu điểm: tiết kiệm đường rạch da, dễ khâu lại − Nhược điểm: thăm dò mạch máu Phải cắt xương mác Kỹ thuật khó thực − Ngày dùng đường mổ − Kỹ thuật: + Rạch da: theo đường chuẩn từ chỏm xương mác tới phía trước mắt cá + Rạch tổ chức da + Lóc da rộng phía, bộc lộ cân sâu, nhìn thấy mác bên bám vào xương mác + Cắt màng xương, sau dùng cắt xương, cắt màng xương, xương mác + Bộc lộ phần màng xương phía xương mác, qua tiến hành đường rạch qua màng xương, cắt dọc màng xương để vào khoang trước, sau nông, sau sâu Câu 31: Trình bày kĩ thuật mở khoang cẳng tay, bàn tay • Kỹ thuật mở khoang cẳng tay − Đường mở khoang trước + Rạch da: dùng đường rạch, khuỷu kết thúc lòng bàn tay (khi qua cổ tay, cần phải theo trục ngón để tránh làm thương tổn nhánh cảm giác gan tay TK giữa):  Đường bờ trụ: {vẽ vào}  Đường vòng cung:  Đường zic zac: + Rạch cân theo suốt chiều dài đường rạch da, xuống cổ tay, rạch hoàn toàn dây chằng vòng trước cổ tay + Muốn giảm áp lực nhiều cần phải mở cân gấp chung sâu ngón gấp ngón tay Nếu có dấu hiệu TK giữa, phải kiểm soát toàn đường TK + số thớ sợi căng sấp gấp ngón tay gây bó nghẹt cẳng tay, thớ xơ mổ sờ tay dùng kéo cắt dọc theo trục cẳng tay + Để tránh rạch da nhiều cẳng tay, thay đường rạch lớn đường rạch nhỏ, phần cẳng tay không rạch da luồn kéo vào cắt ngầm cân nông da để giảm áp: {vẽ vào} − Đường mở khoang sau + Rạch da: theo đường dọc cẳng tay, bắt đầu cách bên lồi cầu 2cm , dừng lại nếp gấp cổ tay 7cm + Cân nông mở theo suốt chiều dài đường rạch da + Khi mở khoang trước kết hợp với mở khoang sau làm cho áp lực khoang giảm nên mở khoang − Chăm sóc sau mổ + Đường rạch cẳng tay băng lại không chặt, đặt nẹp bột gấp khuỷu 90⁰, cổ tay duỗi nhẹ tránh gân gấp trật trước Tay để ngang bàn tay khuỷu, để cao tim + Vận động thụ động ngón tay bắt đầu 48 sau mổ + Ngày thứ 4, tiến hành cắt lọc tổ chức hoại tử cần thiết + Trong thời kỳ này, da mặt trước cổ tay da mu tay đóng kín ngay, cẳng tay căng quá, không khâu phải vá da Vận động phải ngừng lại sau vá da khoảng tuần Nẹp bột cẳng bàn tay giữ tuần, ngón tư đối chiếu, cổ tay trung gian, khuỷu giải phóng • Kỹ thuật mở khoang bàn tay − Giải áp khoang sau + Rạch da: theo đường rạch nằm bờ quay ngón trở nằm cạnh đốt bàn + Rạch cân theo đường rạch da − Giải áp ô mô ô mô út + Rạch da theo đường xương đốt bàn xương đốt bàn + Rạch cân theo đường rạch da Câu 32: Cắt cụt chi • chuẩn bị: − Vô cảm − Sát trùng + Đùi từ háng xuống gối phải cạo lông, đánh rửa sát trùng + Phần cẳng chân bỏ bọc túi nilon + Trải vải vô trùng cô lập đường mổ + Người phụ nâng chân lên cao phút để máu theo tĩnh mạch hệ thống tuần hoàn + Garo gốc chi, bơm căng 450mmHg − Tư bệnh nhân: nằm ngửa, chân mổ di động được, kê mông bên mổ cao hơn, toàn đùi, khớp háng dạng tối đa − Người mổ đứng cạnh chi cần cắt Người phụ đứng đối diện, người phụ đứng bên chi, làm nhiệm vụ giữ chi • Rạch da, cân nông cân − Đường rạch: vạt vòng cung trước sau, chỗ gặp vạt cao chỗ cưa xương 4cm, tổng chiều dài vạt 1,5 đường kính vòng tròn qua phần chi định cắt Vạt trước dài vạt sau 3-4cm − Rạch da, cân nông cân thì, da co lên cao • cắt cơ, mạch máu, thần kinh: − Dùng dao nhỏ cắt lớp, ngang mức da co Mặt đùi cần cẩn thận có bó mạch đùi Khi tới ống đùi cần phẫu tích riêng rẽ thành phần, sau buộc mạch máu lại Mạch máu thắt mức thấp để nuôi dưỡng mỏm cụt tốt Các thần kinh thắt kéo thấp xuống 3cm, dùng dao cắt để thần kinh tụt lên cao, lẩn vào thớ − Phần lớp sau tiếp tục cắt cần vào bên tận lớp màng xương + Mỏm cụt gầy không độn cơ: lớp sâu phải cắt cao lớp nông để khâu vạt tạo với góc nhị diện mở xuống Đỉnh góc nhị diện cao mức cắt xương 4cm + Mỏm cụt độn dầy, cần giữ lớp đủ dài để tạo hình đầu mỏm cụt • Màng xương xương − Cắt màng xương vòng tròn ngang chỗ thấp vạt da xẻ dọc màng xương lên 2cm, dùng lóc màng xương đẩy khỏi xương mở cổ tay áo − Dùng cưa cưa xương đùi phía nơi cắt màng xương, làm nhẵn đầu xương Đường ráp phía sau xương đùi phải đục bạt Khâu màng xương phủ kín đầu xương tiêu chậm vicryl 3-0 • Đóng mỏm cụt − Mở garo kiểm tra cầm máu Ướm thử thành phần da xem có đủ che phủ đầu xương không Nếu thiếu phần mềm cắt xương lên cao thêm − Khâu vạt phía sau phía trước vào nhau, mũi khâu phải tựa vào cân đủ Cần khâu trước sau sang bên Khi khâu tránh tư xấu cho mỏm cụt đặt chân tư duỗi khép − Dẫn lưu đặt lớp màng xương − Tổ chức da khâu tiêu chậm vicryl 3-0 Da khâu đơn sợi 2-0 bắt đầu khâu từ sang bên − Yêu cầu: mỏm cụt bắt buộc phải mỏng, không độn cơ, da khâu phải đặn, có dạng hình côn đỉnh phía  ... thừa − Tìm manh tràng: có dải dọc Nơi hội tụ dải dọc ruột thừa − Bộc lộ ruột thừa • Xử lý tổn thương − Xử lý mạc treo ruột thừa + Dùng cặp Kocher cặp mạc treo + Cắt mạc treo cặp buộc cầm máu ĐM... thông tiểu bơm 200-300 nước muối sinh lý qua ống thông để làm căng bàng quang, không đặt ống thông tiểu chọc bơm tiêm vào bàng quang bơm 200-300ml nước muối sinh lý • Mở bàng quang − Dùng kẹp Chaput... tràn máu bệnh lý (ung thư phổi) thường chọc hút − Tràn khí màng phổi chấn thương hay vết thương ngực: + Nếu chọc hút + Tràn khí áp lực: bắt buộc phải dẫn lưu màng phổi + Tràn khí bệnh lý (tràng khí