Bien ban kiem tra dinh vi mong

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BIÊN BẢN KIỂM TRA ĐỊNH VỊ MÓNG, CÔNG TRÌNH NGẦM VÀ XÁC ĐỊNH CỐT XÂY DỰNG Căn điểm 2.17 khoản Điều 32, Quy định cấp giấy phép xây dựng quản lý xây dựng theo giấy phép, ban hành theo Quyết định 217/2004/QĐ-UB Ngày 17/09/2004 UBND thành phố Các thông tin công trình: - Công trình:…………………………………………… .…………… - Số nhà: đường: Phường (xã, thị trấn): .quận (huyện): - Thuộc lô, đất số: .tờ đồ: - Giấy phép xây dựng số………………/GPXD ngày: .…tháng……năm…… …………………………………………………………….cấp Thành phần liên quan: - Chủ đầu tư:.……………………………………………… ……… - Chủ đầu tư dự án (nếu công trình dự án): - Đơn vị thiết kế: …………………………………… ………………… - Nhà thầu thi công … ……………………………… SƠ ĐỒ MINH HỌA THỰC TẾ XÂY DỰNG (Ghi rõ khoảng cách ranh xây dựng công trình so với ranh lộ giới, ranh chủ quyền, công trình kế cận) Nội dung Ngày kiể kiểm tra m tra lần ……… ……… ……… ……… 1/ Định vị móng, công trình Các tiêu chí kiểm tra theo họa đồ thiết kế duyệt Các vị trí móng Lộ giới (hẻm giới) Khoảng lùi công trình so với lộ giới Khoảng cách đến ranh đất, công trình Đánh giá phù Không hợp phù hợp Phn tích sai lệch lần ……… … ……… … lần ……… … ……… … 2/ Các công trình ngầm kế cận Hầm tự hoại Bể xử lý nước thải (nếu có) 3/ Cao độ Cao độ Kết luận kiến nghị: Kiểm tra lần 1: …………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… …………………………………… … …………………………………………………………………… Kiểm tra lần 2: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………….………………… Kiểm tra lần : ……………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………… …………………………… ………………………………………… ……………… Chủ đầu tư (Ký ghi rõ họ tên) Chủ đầu tư dự án (nếu công trình dự án) (Ký ghi rõ họ tên) - Lần 1:……………………… - Lần 2: ……………………… - Lần 3: ……………………… Đại diện đơn vị thiết kế (Ký ghi rõ họ tên) - Lần 1: ……………………… - Lần 2: ……………………… - Lần 3: ……………………… - Lần 1: ……………………………… - Lần 2: ……………………………… - Lần 3: …………………………… Đại diện nhà thầu xây dựng (Ký ghi rõ họ tên) - Lần 1: ……………………………… - Lần 2: ……………………………… - Lần 3: ……………………………… ... Cao độ Kết luận kiến nghị: Kiểm tra lần 1: …………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… …………………………………… … …………………………………………………………………… Kiểm tra lần 2: ……………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………….………………… Kiểm tra lần : ……………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………… …………………………… …………………………………………