Sepsis and septic shock 2015

NHIỄM TRÙNG HUYẾT & SỐC NHIỄM TRÙNG TS.BS Hồ Đặng Trung Nghóa ĐHYK Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU  Đònh nghóa NTH sốc NT  SLB NTH sốc NT  Đặc điểm LS CLS  Nguyên tắc điều trò ĐỊNH NGHĨA  Trước 1992, NTH có nhiều đònh nghóa:  Cấy máu mọc  Có chứng nhiễm trùng với vi sinh vật  Có diện shock tụt huyết áp  Chẩn đoán NTH tùy thuộc vào khả BS lâm sàng  Vấn đề:  Đònh nghóa “mơ hồ”  Không có đònh nghóa thống nên:  Khó xác đònh tần suất bệnh  Khó so sánh kết nghiên cứu khác  Chẩn đoán giai đoạn sớm  can thiệp sớm hiệu ĐỊNH NGHĨA  1991 thống thuật ngữ hội thảo ACCP/SCCM:  Xác đònh thông số lâm sàng dễ áp dụng để xác đònh sớm bệnh nhân phù hợp cho thử nghiệm lâm sàng điều trò NTH  Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (toàn thể) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN Có biểu sau:  T0 > 380C < 360C  Mạïch > 90 lần/phút  Nhòp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg  BC > 12000/µl < 4000/µl BC non > 10% NHIỄM TRÙNG HUYẾT MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý…  NTH không vi trùng  Chẩn đoán bệnh không cần phải có kết cấy máu  Điều trò KS trước  Kỹ thuật cấy máu, thời điểm lấy máu…  Chẩn đoán sớm, điều trò sớm, tiên lượng tốt  Nhiễm trùng không thiết phải có sốt, BC máu cao MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý…  Đònh nghóa NTH = “SIRS + nhiễm trùng”:  SIRS: Quá nhạy, đặc hiệu  90% bn ICU có SIRS  NTH = nhiễm trùng! (NTH có kèm nhiễm trùng nhiễm trùng NTH)  Không phân biệt đáp ứng viêm có lợi đáp ứng viêm có hại  NTH SIRS!  Khó xác đònh vai trò nhiễm trùng đáp ứng viêm MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC THUẬT NGỮ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NTH 2001 HỒI SỨC HÔ HẤP  Thở ôxy  Thở máy  ALI/ARDS: thở máy  PEEP  Vt= 6ml/kg cân nặng lý tưởng  Plateau pressure < 30 mmHg  Chấp nhận tình trạng tăng PaCO2  Nâng cao đầu giường 30-450 (nếu CCĐ) HỒI SỨC HÔ HẤP Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Lung Injury (ALI)/ARDS (*) Mortality* - Low vs Traditional Tidal Volume P=0.007 50 39.8 Mortality (%) 40 31 30 20 Low Tidal Volume 10 ARDSNet N Eng J Med 2000;342:1301-1308 Traditional Tidal Volume * death before discharge home and breathing without assistance Steroids Low-Dose Steroids: 28-day Mortality Patients with Relative Adrenal Insufficiency (ACTH Test Nonresponders) (77%) Patients Without Relative Adrenal Insufficiency (ACTH Test Responders) (23%) 100% 100% P=0.04 P=0.96 80% 80% 63% 28-day Mortality 60% 40% 53% N=114 61% 53% 60% N=115 20% 20% 0% 0% Low-dose Steroids Annane, D JAMA, 2002; 288 (7): 868 N=36 40% Placebo N=34 CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TR KHÁC (*)  Hydrocortisone:  Choáng NT, người lớn, đáp ứng với bù dòch vận mạch; nghi ngờ có suy thượng thận  Không sử dụng test kích thích ACTH  200mg/ngày (truyền TM liên tục)  Giảm liều, ngưng thuốc hết sử dụng vận mạch Recombinant human Activated Protein C PROWESS 28-day Mortality – High Risk of Death Patients* 60% 50% 44% Absolute Risk = 13% Reduction Mortality Rate 40% 31% 30% 20% Placebo 10% 0% *rhAPC is drotrecogin alfa (activated) Drotrecogin alfa (activated) * as defined by APACHE II ≥ 25 CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TR KHÁC  Protein C hoạt hóa:  APACHE II ≥ 25, suy đa quan  Giảm tử vong sau 28 ngày từ 31% xuống 25%  Nhưng NGƯNG SỬ DỤNG từ 27/10/2011 Glucose Control – Intensive Insulin Mortality During Intensive Care 15% p < 0.04 (adjusted) In-Hospital Mortality 15% p = 0.01 10.9% Mortality (%) 10% 7.2% 4.6% 5% 0% 10% 8.0% n=783 n=765 Conventional van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:1359-1367 5% 0% n=783 Intensive Insulin n=765 CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TR KHÁC  Kiểm soát đường huyết:  Duy trì đường huyết (ĐH) ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l)  Sử dụng insulin đường TM ĐH > 180 mg/dl  Theo dõi ĐH giai đoạn nặng giai đoạn ổn đònh (khi bn sử dụng insulin đường TM) CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TR KHÁC  NaHCO3 pH < 7.15  Truyền máu Hb < 7g/dl (đạt 7-9 g/dl)  Điều trò thay thận có suy thận cấp (*)  Dự phòng thuyên tắc TM sâu  Dự phòng XHTH DỰ PHÒNG  Giảm sử dụng thủ thuật xâm lấn  Hạn chế để giảm BC hạt nặng  Tích cực điều trò nhiễm trùng khu trú  Tránh sử dụng bừa bãi KS corticoid  … NGUỒN TƯ LIỆU INTERNET • Surviving Sepsis Campaign: www.survivingsepsis.org ... Trước 1992, NTH có nhiều đònh nghóa:  Cấy máu mọc  Có chứng nhiễm trùng với vi sinh vật  Có diện shock tụt huyết áp  Chẩn đoán NTH tùy thuộc vào khả BS lâm sàng  Vấn đề:  Đònh nghóa “mơ hồ”