Cytokine removal in human septic shock (dịch)

Honore Loại bỏ Cytokine sốc nhiễm trùng người: Chúng ta đâu đâu? Patrick M Honore1*, Eric Hoste2, Zsolt Molnár3, Rita Jacobs4, Olivier Joannes‑Boyau5, Manu L N G Malbrain4,6 and Lui G Forni7,8 Tóm tắt Cho dù đạt nhiều tiến chiến lược điều trị nhận thức quốc tế tăng lên tỷ lệ tử vong sốc nhiễm trùng cao Kết là, nhiều nỗ lực tập trung vào chiến lược điều trị thay để cố gắng cải thiện kết Việc áp dụng biện pháp lọc máu để cải thiện cân nội môi miễn dịch đề nghị phương pháp vậy, phương thức này, chẳng hạn lọc máu liên tục với thể tích lớn loại bỏ cytokine / endotoxin, không thành công Gần đây, việc sử dụng kỷ thuật hấp thụ thu hút nhiều ý Những chất hấp phụ có hiệu cao việc loại bỏ chất trung gian gây viêm, đặc biệt cytokine khỏi máu Đánh giá tổng quan hẹp tóm tắt họp tổ chức suốt Những ngày Dịch truyền Quốc tế lần thứ Antwerp, Bỉ (ngày 23 tháng 11 năm 2017), tập trung vào hiểu biết việc sử dụng chất hấp phụ người bị sốc nhiễm trùng Chúng theo cách tiếp cận Delphi cải tiến liên quan đến kết hợp đánh giá chứng với ý kiến chuyên gia để đạt khuyến cáo cho thực hành quan trọng hướng nghiên cứu tương lai Từ khóa: Thanh lọc máu, Cytokines, Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, Lọc máu hấp phụ, Cytosorb, Chất hấp phụ, cột lọc, Điều hòa miễn dịch, DAMPS, PAMPS Giới thiệu DRKIMICU NGUYEN TRI PHUONG Honore et al Ann Intensive Care (2019) 9:56 Page of 29 Sinh bệnh học nhiễm trùng máu: máu “mẫu sinh thiết” mô viêm Sốc nhiễm khuẩn tiếp tục có tỷ lệ tử vong đáng kể [1] Sinh lý bệnh phức tạp, với yếu tố gây bệnh vật chủ: PAMPs (Pathogenassociated molecular patterns) DAMPs (damage-associated molecular patterns), chúng đóng vai trị quan trọng tiến triển bệnh kết sau [2] Tuy nhiên, không đồng sốc nhiễm trùng làm cho đặc điểm bệnh nhân trở nên khơng điển hình cản trở (các) can thiệp lâm sàng Nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng ảnh hưởng đến nơi nào, tỷ lệ mắc từ 100 đến 1000 100.000 người-năm 19 100.000 người-năm tùy thuộc vào đoàn hệ nghiên cứu [3 - 6], với tỷ lệ tử vong báo cáo nằm khoảng từ 20 đến 50% [7 - 11] Hơn nữa, tỷ lệ mắc bệnh báo cáo gia tăng, điều quy cho sai lệch báo cáo gọi sở liệu dựa thông tin bảo hiểm y tế, phân tích liệu hồ sơ sức khỏe điện tử xác nhận xu hướng [12 - 15] Do đó, khơng có ngạc nhiên việc điều trị nhiễm trùng huyết trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu quan trọng Thật vậy, Hoa Kỳ năm 2011 nhiễm trùng huyết chiếm 5% tổng chi phí điều trị tương ứng với 20 tỷ đô la [16] Vai trò lọc máu Bệnh nhân nhiễm trùng huyết thường điều trị khoa chăm sóc đặc biệt với theo dõi chặt chẽ hỗ trợ điều trị mạnh mẽ cần thiết [17] Điều trị sớm bao gồm sử dụng kháng sinh kịp thời, thích hợp, truyền dịch, điều trị oxy dùng thuốc vận mạch hỗ trợ điều trị thuốc tăng co bóp cần thiết Các phương pháp điều trị bổ sung khác bao gồm trao đổi màng thể hay gọi kỹ thuật lọc máu (BPT) thử nghiệm [18] Những kỹ thuật bao gồm (trong số kỹ thuật khác nhau): lọc máu, lọc máu hấp phụ, lọc máu không liên tục liên tục với thể tích cao (HVHF), lọc huyết tương hấp phụ Lý đằng sau loạt cách tiếp cận để đạt "cân nội môi miễn dịch", mặt lý thuyết làm giảm thiệt hại nặng nề rối loạn điều hòa đáp ứng vật chủ với nhiễm trùng Điều báo DRKIMICU NGUYEN TRI PHUONG Honore et al Ann Intensive Care (2019) 9:56 Page of 29 trước gia tăng dội chất trung gian gây viêm bao gồm cytokine góp phần vào tác động toàn thân nhiễm trùng huyết, chủ yếu sốc nhiễm trùng [9, 19] Định nghĩa đồng thuận Sepsis 3.0 cập nhật gần nói nhiễm trùng huyết bệnh nhiễm trùng kèm theo rối loạn chức quan đe dọa tính mạng gây đáp ứng vật chủ bị điều hòa [20] Do vai trò quan trọng việc sản xuất cytokine nhiễm trùng huyết, theo việc loại bỏ chất này, thơng qua BPT vậy, làm giảm phản ứng đặc biệt giai đoạn đầu nhiễm trùng huyết [21] Một số giả thuyết đề xuất với chế củng cố lợi ích biện pháp Chúng bao gồm lý thuyết gây độc tế bào bao gồm giả thuyết nồng độ đỉnh, theo tất chất trung gian gây viêm loại bỏ theo tỷ lệ định, phụ thuộc vào BPT sử dụng giả sử chúng thật lọc [21 - 24] Ngoài ra, giả thuyết động học cytokine đề xuất cytokine loại bỏ, tạo gradient cytokine dòng máu mô cho phép tăng cường lưu chuyển [25] Trong dịng máu, nồng độ cytokine xem người mang thơng tin để nói chuyện với tế bào, huy động số tế bào, làm suy yếu tế bào giảm chuyển hóa tế bào khác [22] Mặc dù có nhiều hứa hẹn sớm, khơng có nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm chứng minh lợi ích sống bao gồm việc sử dụng HVHF với thể tích cao dẫn đến việc loại bỏ cytokine thử nghiệm (giả thuyết điều hòa miễn dịch ngưỡng độc tế bào) [26 - 28] Các phương pháp điều trị lọc máu qua màng thể khác thất bại với liệu nhiều đáng kể kết cơng bố khơng có phương pháp điều trị chứng minh lợi ích sống sót nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng [29-31] Quan điểm nhận xét q đơn giản có tính đến số khái niệm Thật vậy, nồng độ chất trung gian máu (nhiều cytokine) cho thấy bão hòa chất khoang kẽ thành phần tế bào có mặt máu Nó gọi phần lý thuyết tảng băng trôi [31] Lý thuyết giống với "lý thuyết điều hịa miễn dịch đạt ngưỡng" [23] Ngồi ra, nồng độ chất trung gian huyết tương phụ thuộc vào số yếu tố: cường độ sản xuất, số lượng thụ thể tế bào, độ thải chất DRKIMICU NGUYEN TRI PHUONG Honore et al Ann Intensive Care (2019) 9:56 Page of 29 trung gian đó, lực thụ thể chất trung gian Ví dụ, thụ thể interleukin (IL) -6 chất chủ vận, khác với thụ thể yếu tố hoại tử khối u (TNF) thụ thể IL-1 thụ thể ức chế; hậu mức IL6 thấp với mức độ thụ thể cao gây phản ứng tế bào nhiều mức IL-6 cao với mức độ thụ thể thấp [22] Vấn đề quan trọng cấp độ IL-6 khơng dự đốn nhiều phản ứng tương lai sinh vật Các DAMP đóng vai trị quan trọng đặc biệt DAMP nội sinh loại bỏ thông qua BPT có khả gây tổn thương tế bào chết theo chương trình [32] Điều giải thích kết thử nghiệm quan sát ban đầu tích cực với HVHF Sự cải thiện báo cáo tình trạng huyết động liên quan đến việc giảm hay khơng giảm lactate máu chủ yếu kết liệu pháp dịch thay sử dụng với lượng lớn tinh thể chứa chất đệm cao Kết là, gia tăng pH gây thay đổi lực với catecholamine với thụ thể làm cải thiện hạ huyết áp [28, 30] Hình Phản ứng Cytokine sau nhiễm trùng huyết Phản ứng miễn dịch bình thường bất thường sau tổn thương (nhiễm trùng) (A) Phục hồi với việc lấy lại cân nội môi xảy chất trung gian tiền viêm DRKIMICU NGUYEN TRI PHUONG Honore et al Ann Intensive Care (2019) 9:56 Page of 29 (đường màu đỏ đậm) chất chống viêm (đường màu xanh lam) trở lại mức Tử vong sớm sốc nhiễm trùng tối cấp(C) xảy sau đáp ứng tiền viêm tăng sớm (cơn bão cytokine, đường đỏ chấm) sau ức chế miễn dịch thích nghi ban đầu (đường màu xanh nét đứt) Liệt miễn dịch (D) xảy sau đáp ứng dung nạp chống viêm tăng sớm (ức chế miễn dịch, đường màu xanh chấm) sau đáp ứng tiền viêm ban đầu (đường màu đỏ) Lọc máu hấp phụ với Cytosorb làm giảm phản ứng tiền viêm ban đầu (đường màu đỏ đậm) phản ứng chống viêm (đường màu xanh đậm) dẫn đến phục hồi sớm (E) Tác động lên tử vong Lọc máu hấp phụ Polymyxin B (PMXHP) cho thấy cải thiện rối loạn chức nội tạng lợi ích sống nghiên cứu nhỏ [33] bao gồm thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ [34], thử nghiệm lớn không xác nhận phát [35, 36] Đánh giá việc sử dụng PMX-HP thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng người trưởng thành có nhiễm độc nội độc tố sốc nhiễm trùng (nghiên cứu EUPHRATE) bao gồm bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng dai dẳng hồi sức đầy đủ điều trị thuốc vận mạch [37] Một xét nghiệm hoạt động nội độc tố (EAA) áp dụng Khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong ghi nhận dân số theo protocol, (n = 244, điểm số rối loạn chức đa quan (MODS)> 9, EAA ≥ 0,6) Tuy nhiên, số bệnh nhân bị sốc kháng trị với MODS EAA khoảng 0,6 đến 0,9, giảm đáng kể 10,7% tỷ lệ tử vong 28 ngày phân tích hậu kiểm cơng nhận sau nhận hai lần lọc PMX-B-HP [ 38] Phân tích hậu kiểm cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong EAA bị giới hạn mức 0,9, điều gợi ý giới hạn mức nội độc tố trước điều trị bệnh lý [38] Một phân tích tổng hợp gần 17 thử nghiệm chứng minh điều trị PMX-B-HP làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng Các nghiên cứu bao gồm phân tầng thành ba nhóm dựa tỷ lệ tử vong nhóm điều trị thơng thường: nhóm có nguy thấp (tỷ lệ tử vong 0,6) Tỷ lệ rủi ro với khoảng tin cậy (CI) 95% cho phân tích phân tầng DRKIMICU NGUYEN TRI PHUONG Honore et al Ann Intensive Care (2019) 9:56 Page of 29 tử vong PMX-HP nhóm điều trị thơng thường tính tốn trình bày dạng thống kê tóm tắt Đây phân loại đến sau coi cảnh báo phân tích tổng hợp Ngồi tỷ lệ tử vong khơng phản ánh nồng độ tải lượng cytokine khơng phải yếu tố dự báo đáp ứng với việc loại bỏ cytokine Phân nhóm mức độ nghiêm trọng bệnh cho thấy giảm đáng kể nguy tử vong chung nhóm có nguy trung bình (tỷ lệ tử vong 0,3 - 0,6) nhóm có nguy cao (tỷ lệ tử vong> 0,6), khơng thuộc nhóm có nguy thấp (tỷ lệ tử vong