HCMVC NMCT y4 5 05 2015

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNHHỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP NMCT CẤP Ở NGƢỜI CAO TUỔI PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TP HCM Bộ môn lão, ĐHYD, TP HCM BỆNH MẠCH VÀNH ( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM ) BMV ( TMCTCB ) hậu cân cung- cầu ôxy tim tưới máu không đủ, gây thiếu máu tim hoại tử tim CẦU ÔXY tim > CUNG ÔXY tim 4/30/2015 PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH I Bệnh ĐM vành xơ vữa động mạch  Chủ yếu XVĐM II Bệnh ĐM vành không xơ vữa:        Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki… Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, thủ thuật… Thuyên tắc: VNTM; HKhối từ tim, u nhầy… Bất thường bẩm sinh Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC Bệnh huyết khối tăng đông NN khác: lạm dụng cocain 4/30/2015 PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH 1- Không triệu chứng LS: có biểu XN LS không 2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN không ổn định; NMCT cấp 3- Suy tim bệnh mạch vành: bệnh tim thiếu máu cục ( có/không TSử NMCT ) 4- Đột tử tim 4/30/2015 PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM Hội chứng mạch vành cấp Nghi ngờ HCMVC Lúc nhập viện Phòng cấp cứu ST  Khơng-ST + Trong BV ĐTN KƠĐ Adapted from Braunwald et al J Am Coll Cardiol 2002 + + NMCT non Q + NMCT có sóng Q + = dấu ấn/men tim dƣơng tính PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM Cơ chế bệnh sinh HCMVC Mảng XV không ổn định Nứt vỡ mảng XV cấp Co thắt mạch máu và Huyết khối tại chổ Ambrose JA J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8 Finn AV, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92 Gây hẹp tắc lòng NMCTCST CHÊNH LÊN (STEMI) 30/04/2015 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS Chest pain - At rest - > 20 mins - Severe in intensity - Severe symptoms associated - Not respond with Nitroglycerine ECG changes of new ischemia Thời gian tăng biomarker tim sau bị NMCT cấp Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3rd ed Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure Biến đổi q trình đơng máu chảy máu NGƢỜI CAO TUỔI      Giảm đáp ứng với sang chấn tính tồn vẹn mạch máu DỄ ĐƠNG MÁU Tiểu cầu: turn-over giảm, TC “già” hơn, “kết dính” Rối loạn dễ đông máu DỄ CHẢY MÁU Rối loạn dễ chảy máu xảy Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin) lúc DỄ người cao tuổi CHẢY MÁU Tăng sinh Thrombin theo tuổi:  Fibrinogen,  YT IX/X DỄ ĐÔNG MÁU Các marker viêm D-dimer gia tăng theo tuổi tình trạng Suy giảm (Frailty) J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003, Gudnason JThrombosis and Hemostasis 30/04/2015 66 Tiến sỹ Hồ Thƣợng Dũng Bệnh viện Thống Nhất- 2012 Các chú ý sử dụng thuốc ngƣời cao tuổi  Bệnh nhân lớn tuổi dễ bị tác dụng phụ thuốc Suy thận  Suy gan  Các bệnh lý phối hợp làm thay đổi chuyển hóa thuốc  Tuổi làm giảm khối nạc, gia tăng khối mỡ làm biến đổi chuyển hóa thuốc  Sử dụng nhiều thuốc lúc  Kết cục lâm sàng phân bố theo tuổi 30/04/2015 68 Tiến sỹ Hồ Thƣợng Dũng Bệnh viện Thống Nhất- 2012 Kết can thiệp vành ngƣời cao tuổi Can thiệp mạch vành ngƣời cao tuổi có kết so với ngƣời trẻ 4/30/2015 TS Hồ Thƣợng Dũng- BV Thống NhấtTP HCM 69 Basic Medical Tenet …first no harm 4/30/2015 ? ? TS Hồ Thƣợng Dũng- BV Thống NhấtTP HCM ? 70 Nguyên tắc chung hiệu ĐT (General principle)  The higher the risk, the higher the (absolute) benefit of a more aggressive treatment  BN nguy cao, đƣợc điều trị tích cực nhận đƣợc nhiều lợi ích (tuyệt đối) 4/30/2015 TS Hồ Thƣợng Dũng- BV Thống NhấtTP HCM 71 DATA ON PCI IN THE ELDERLY PATIENT     Can thiệp theo chương trình: Thử nghiệm TIME Can thiệp mạch vành tiên phát- NMCTSTCL Senior PAMI Can thiệp HCMVC KSTCL TACTICS TIMI 18 Can thiệp mạch vành tiên phát NCT choáng tim: NC sổ SHOCK 4/30/2015 TS Hồ Thƣợng Dũng- BV Thống NhấtTP HCM 72 Khuyến cáo ESC 2011 NMCTKSTCL Ngƣời cao tuổi Quyết định điều trị NCT > 75 tuổi phải dựa thời gian sống cịn ước tính, chất lượng sống ước muốn ý thích bệnh nhân- I C BN NCT phải xem xét điều trị xâm lấn sớm cho khả tái tưới máu sau cân nhắc cẩn thận ích lợi/ nguy - IIa B Khuyến cáo AHA- ACC 2011 HCMVC Ngƣời cao tuổi Older Adults Older patients with UA/NSTEMI should be NCT bị HCMVC phải đánhacute giáand cholong-term điều trị evaluated forđược appropriate therapeutic interventions in a similar manner as can thiệp cấp lâu dài giống người trẻ - I A younger patients with UA/NSTEMI I IIa IIb III Quyết định Decisions điều trị NCT bị HCMVC phải không on management of older patients with dựa “tuổi thời màsolely phải UA/NSTEMI should notgian”, be based ondựa thân BN, xem xét be tình trạng nhận chronologic age but should patient centered, thức, chức with toàn given sức khỏehealth, chung , consideration to general functional and cognitive bệnh kem theo, kỳ vọng sốngstatus, (“tuổicomorbidities, sinh học”)life expectancy, and patient preferences and goals ý thích nguyện vọng BN- I B I IIa IIb III Khuyến cáo AHA- ACC 2011 HCMVC Ngƣời cao tuổi Older Adults Older UA/NSTEMI face phải increased I IIa bị IIb HCMVC III NCT ĐT táipatients tưới máu đốiearly diện procedural risks with revascularization relative to với nguy thủ thuật tăng cao giai younger patients, yet the overall benefits from đọan sớm soinvasive với người trẻ, are lợiorích tổnggreater thể strategies equal to perhaps nhận từin ĐT có olderxâm adultslấn andlà arengang recommended thể cao phải khuyến cáo - I B Consideration shouldcủa be given and Phải xem xét đến ý muốn BN to vàpatient gia đình, preferences, issues, end-of-life vấn đề chấtfamily lượng sống, ý quality-of-life muốn EOL, preferences, and sociocultural differences in older khác biệt văn hóa- xã hội NCT bị patients with UA/NSTEMI HCMVC - I C I IIa IIb III KẾT LUẬN (1)  Cơ chế chung thƣờng gặp HCMVC-NMCTC vỡ mảng xơ vữa không ổn định, tạo HK gây lấp tắc lòng ĐMV gây thiếu máu- nhồi máu tim  Chiến lƣợc điều trị ngày nhấn mạnh vào điều trị kháng TC, kháng đông điều trị tái tưới máu  HCMVC- NMCTC ngày đƣợc phân loại theo biến đổi ECG (ST CL và ST KCL) để phân hƣớng thái độ điều trị 30/04/2015 76 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM KẾT LUẬN (2) Xử lý NMCTC ST chênh lên  Thời gian là khối lƣợng tim đƣợc cứu sống  Chiến lƣợc điều trị ngày tập trung vào điều trị tái tƣới máu cấp cứu với “Thời gian vàng”  Hiện có phƣơng pháp ĐT tái tƣới máu cấp: PPCI liệu pháp TSH So sánh PPCI có nhiều ƣu điểm nhƣng TSH ĐT chọn lựa tính đơn giản sẵn có 30/04/2015 77 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM KẾT LUẬN (2) Xử lý BN Hội chứng mạch vành cấp KSTCL  Ngay từ bƣớc đầu, đánh giá nguy biến cố TMCT (Thang điểm GRACE…) nguy BC Xuất huyết (Thang điểm CRUSADE…)  Chiến lƣợc điều trị: Kháng TC, Kháng đông, Statin, BB, ACEI, giãn vành, PPI…và  Xem xét CMV PCI sớm BN nguy cao (NSTEMI, CS GRACE> 140…)  Các BN nguy XH cao, xem xét: TRI, VCD, Fondaparinux, Bivalirudin 30/04/2015 78 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM Take Home Messages   Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân HC MVC ngày dựa kiểu biến đổi ECG (ST CL/ STKCL) Chiến lƣợc điều trị cá thể hóa dựa điều chỉnh biện pháp ĐT (thuốc can thiệp) theo phân tầng nguy TMCB (TIMI, GRACE ) phân tầng nguy Xuất huyết (CRUSADE ) riêng bệnh nhân 30/04/2015 79 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM Thank you for your attention! 30/04/2015 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 80 ... Fox KA et al J Am Coll Cardiol 2010 ;55 :24 35? ?? 45 30/04/20 15 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 47 KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ 30/04/20 15 48 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng-BV Thống... 30/04/20 15 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 35 On-Site Thrombolysis vs Transfer for PCI 20 PTCA (n = 1466) P < 0.0001 Frequency , % Thrombolytic therapy (n = 1443) 15 P = 0. 057 10... Xơ vữa  Bình thƣờng 30/04/20 15 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM 21 PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM, ĐIỀU TRỊ HCMVC/ NMCTC ST CHÊNH LÊN 4/30/20 15 PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV