Khám dấu hiệu rối loạn ý thức và vận động

Khám dấu hiệu rối loạn ý thức vận động Trương lực trạng thái co thường xuyên chi phối điều chỉnh vòng cung phản xạ, hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, tiền đình Tình trạng ý thức Ý thức bình thường Người bệnh nhận định trả lời câu hỏi rõ ràng xác.Thường ghi vào bệnh án tỉnh táo, có nghĩa ý thức bình thường Rối loạn ý thức Rối loạn lượng ý thức Theo mức độ từ nhẹ đến nặng sau: Ý thức u ám: Người bệnh định hướng được, trả lời câu hỏi chậm chạp, ý nghèo nàn Ngủ gà: Bệnh nhân ngáy ngủ, lơ mơ đáp ứng với kích thích mạnh, phản ứng bảo vệ gọi to mở mắt nhìn theo, thực theo mệnh lệnh thầy thuốc dơ tay, thè lưỡi Khi hết kích thích bệnh nhân lại ngủ tiếp thầy thuốc ngồi bên cạnh Tiền hôn mê: Người thầy thuốc không tiếp xúc với người bệnh gọi, hỏi không trả lời; kích thích đau không tỉnh trở lại, phản ứng Hôn mê: Mất hẵn liên hệ với ngoại giới đời sống thực vật nhiều bị rối loạn Kích thích đau phản ứng không xác không phản ứng Rối loạn ý thức gặp tổn thương não, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc Rối loạn chất ý thức Mê sảng: Người bệnh không nhận định không trả lời câu hỏi, hốt hoảng, nói lảm nhảm, chí chạy, đập phá Có ảo tưởng (là tri giác sai lầm vật có thật bên ngoài) ảo giác (là tri giác sai lầm vật thật bên ngoài) thường hay gặp ảo thị ảo thính Sau hết mê sãng bệnh nhân nhớ lại ảo tưởng, ảo giác qua Thường gặp mê sãng sốt rét ác tính, tiền hôn mê gan, sốt cao trẻ em Loạn trí: Luôn nói từ, câu vô nghĩa không liên quan Không định hướng không gian (ở đâu), thời gian (lúc nào) thân (tên, tuổi, nghề ) có ảo tưởng, ảo giác mê sãng Không nhớ ảo tưởng ảo giác qua bệnh nhân tỉnh trở lại Gặp giang mai thần kinh giai đoạn III, thoái hóa não nặng, bệnh não tăng huyết áp Tính trạng vận động Khám lực Cơ lực phụ thuộc hệ thần kinh, hệ xương khớp, yếu tố tâm lý Có cách khám lực theo sau đây: Cách khám Làm động tác thông thường: Hướng dẫn bệnh nhân thực động tác đồng thời hai bên giơ hai tay hai chân, gấp duỗi tay chân không thực liệt nặng sau loại trừ hystérie, bệnh xương khớp Chống đối động tác: Cho biết lực nhóm Người bệnh làm động tác thầy thuốc chống lại bệnh nhân co tay thầy thuốc cố kéo ngược lại phải làm đối xứng hai bên Sau khám biết nhóm yếu, nghi ngờ phải dùng nghiệm pháp để đánh giá Nghiệm pháp: Có hai nghiệm pháp, dùng liệt nhẹ liệt nặng không cần đến nghiệm pháp Nghiệm pháp Barré: Chi trên: Người bệnh nằm ngữa, giơ thẳng tay phía trước tạo với mặt giường góc 60( lòng bàn tay để ngửa Bên liệt cẳng tay rơi xuống nhanh liệt rõ liệt nhẹ tay bên liệt bàn tay quay sấp từ từ rơi xuống hay đưa lên đưa xuống (bập bênh) Hình: Nghiệm pháp Barré chi kết hợp với nghiệm pháp Mingazini theo Strumpel (Liệt tay chân trái) Ở chi sử dụng nghiệm pháp gọng kìm để đánh giá lực ngón ngón trỏ Bệnh nhân bấm đầu ngón ngón trỏ vào tạo thành gọng kìm, người khám dùng ngón tay trỏ phá gọng kìm Bên liệt gọng kìm dễ mở Chi dưới: Người bệnh nằm sấp đưa cẳng chân không chạm vào tạo với mặt giường góc 45 Khi liệt nhẹ chân bên liệt bập bênh không rơi xuống, liệt nặng rơi xuống nhanh phải loại trừì yếu tố tâm lý Khi nghi ngờ yếu tố tâm lý phải dùng nghiệm pháp Barré cải biên để phân định cách để bệnh nhân nằm sấp, gấp hai cẳng chân tối đa vào mông Nếu liệt thật cẳng chân duỗi ra, giả vờ để nguyên củ Hình: Nghiệm pháp Barré chi dưới( Liệt chân bên trái) Hình: Nghiệm pháp Barré cải biên (Liệt chân bên trái) Nghiệm pháp Mingazini: Chỉ cho chi với người bệnh nằm ngữa, cổ điển giơ hai chân, đùi vuông góc với mặt giường cẳng chân vuông góc với đùi Ngày sử dụng mà thay vào tạo góc tù cẳng chân đùi, đùi thân khoảng 1300 (xem hình 1) Nếu liệt bên bên rơi xuống mặt giường Kết khám: Khám lực biết mức độ liệt sơ sau liệt nặng không làm động tác thông thường, liệt nhẹ làm động tác thông thường chậm yếu nên phải dùng cách khám thứ hai thứ ba để xác định Ðánh giá chi tiết lực cách cho điểm (0 = liệt hoàn toàn; = vận động số nhóm cơ; = lực co yếu lực đối kháng; = lực co khoẻ lực đối kháng; = lực tốt; = lực bình thường) Ngoài khám lực cho biết vị trí liệt Tuy nhiên, khám lực liệt tổn thương nơron vận động trung ương hay ngoại biên Qua cách khám trương lực phần giải đáp vấn đề Khám trương lực Trương lực trạng thái co thường xuyên chi phối điều chỉnh vòng cung phản xạ, hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, tiền đình Khám điều kiện bệnh nhân thư dãn hoàn toàn nên gọi khám vận động thụ động Cũng có cách khám sau khám xong toàn cách khám đánh giá trương lực Cách khám Ðánh giá độ cơ: Bằng cách sờ nắn bắp tư duỗi hoàn toàn, đối xứng hai bên xem căng nhẽo Bình thường có độ định hai bên Ðánh giá độ ve vẫy: Người bệnh nằm ngữa chân duỗi thẳng, chống hai cẳng tay vuông góc với mặt giường Người thầy thuốc nắm lấy hai cổ tay lắc sau nắm lấy hai cổ chân lắc đều, xem ve vẫy hay không, có ve vẫy không Bình thường ve vẫy Ðánh giá độ co duỗi: Bằng nghiệm pháp vòng tay qua cổ, đưa ngón tay lên xương bả vai bên Bình thường ngón tay chạm đế xương bả vai Ðộ co duỗi chi giảm không chạm đến, độ co duỗi tăng chạm Còn chi nghiệm pháp gót chân chạm mông cách nằm sấp gấp hai cẳng chân vào thường gót chân cách mông 5cm Nếu độ co duỗi giảm gót chân cách mông từ - 10cm trở lên, tăng gót chân chạm đến mông Cần loại trừ đau xương khớp hay lỏng lẻo khớp làm thay đổi độ co duỗi Kết khám Giảm trương lực: Ðộ giảm, độ ve vẫy tăng, độ co duỗi tăng Giảm trương lực liệt gặp tổn thương thần kinh ngoại biên tổn thương nơron vận động trung ương giai đoạn liệt mềm (có sốc não, tủy) không liệt tổn thương cảm giác sâu, rễ sau, sừng sau tủy, tiểu não, thể vân Tăng trương lực: Ðộ tăng, độ ve vẫy giảm, độ co duỗi giảm Bao gồm tăng trương lực liệt (tổn thương nơron vận động trung ương giai đoạn liệt cứng) không liệt (bệnh Parkinson, kích thích màng não, uốn ván ) Bảng:Phân biệt tăng trương lực liệt bệnh Parkinson stt Ðặc điểm Liệt cứng Bệnh Parkinson Chọn lọc Chi gấp, chi duỗi Không chọn lọc Ðàn hồi (+) ( - ) :uốn sáp/ống chì Dấu hiệu Mở dao nhíp Bánh xe cưa Phản xạ gân xương Tăng Bình thường Tiêm Scopolamine Không thay đổi trương lực Giảm trương lực Rối loạn thăng phối hợp động tác Sự thăng phối hợp động tác gọi loạng choạng, gặp tổn thương quan cảm giác sâu, tiểu não hay tiền đình Thường dùng nghiệm pháp sau đây: Cách khám Ngón tay mũi: Người bệnh nằm, ngồi đứng tay duỗi thẳng sau dùng ngón tay trỏ đầu mũi mở mắt lần nhắm mắt lần Còn chi làm nghiệm pháp gót chân- đầu gối, bệnh nhân nằm ngữa đặt gót chân bên lên đầu gối bên đối diện trượt dọc theo xương chày, làm mở mắt nhắm mắt lần Bình thường đúng, không run Nếu hướng đích (lên trán đầu gối) gọi tầm gặp tổn thương tiểu não Rối loạn hướng từ đầu làm động tác với tay /chân run rẫy, hướng saiđặc biệt nhắm mắt gọi rối tầm gặp tổn thương cảm giác sâu có ý thức, trước hay gặp bệnh Tabès (giang mai thần kinh tủy) Hình: Nghiệm pháp ngón tay mũi nghiệm pháp gót chân đầu gối Lật úp liên tiếp bàn tay: Hướng dẫn bệnh nhân lật úp liên tiếp bàn tay bên Bình thường nhịp nhàng, nhanh nhẹn Nếu làm khó khăn, ngượng ngịu, chậm chạp, lẫn lộn gọi liên động gặp tổn thương tiểu não Lưu ý nghiệm pháp có giá trị liệt bệnh xương khớp Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi - mình: Ðang tư nằm chân duỗi thẳng, người bệnh khoanh tay tự ngồi dậy không chụm chân, không chống tay Bình thường ngồi dậy thấy gót chân tì vào mặt giường Nếu thực động tác thấy chân nhấc lên khó ngồi dậy tổn thương tiểu não nên đồng lực Nghiệm pháp Römberg: Ðứng chụm chân, nhắm mắt, giơ thẳng hai tay phía trước bàn tay để sấp Römberg (+) có hai điều kiện lảo đảo ngã Römberg (-) lảo đảo hoàn toàn bình thường (không thay đổi tư thế) Römberg (+) gặp tổn thương cảm giác sâu có ý thức (ngã theo hướng nào) gặp tổn thương tiền đình (ngã theo hướng định theo tư đầu) Kết Bảng: Các rối loạn thăng phối hợp động tác Loạng choạng Cảm giác sâu có ý thức Tiểu não Tiền đình Quá tầm + Rối tầm + 0 Mất đồng lực + Mất liên động + Römberg(+) + (Khi nhắm mắt) Chao đảo +(Ngã theo tư đầu) Vận động bất thường Quan sát lúc nghỉ, có phải kích thích Chú ý địa điểm, nhịp điệu, cường độ Run (tremor) Ðều nhịp biên độ, chủ yếu đầu chi Có hai loại run run nghỉ ngơi, giảm / hết vận động gọi run tỉnh trạng bệnh Parkinson; run làm động tác chủ động giảm hết nghỉ gọi run động trạng gặp tổn thương tiểu não Ngoài có run tư có nghĩa run chi giữ tư thường gặp xúc động, người già, cường giáp Co giật Có nhịp biên độ lớn, tần số thấp run gặp động kinh lớn, động kinh cục vận động, sản giật, sốt cao co giật trẻ em Múa giật (Chorea) Múa giật động tác tự động nhịp, động tác đột ngột, biên độ lớn, hổn độn không gian thời gian Có hai loại múa giật tùy tuổi - tuổi 12 tuổi múa giật Sydenham thấp tim, thường gặp giới nữ Còn múa giật Huntington tổn thương tế bào nhỏ thể vân mới, gặp từ 40 tuổi trở lên, mang tính chất gia đình, tiên lượng nặng Múa vờn (athetosis) Múa vờn động tác tự động, chậm, nhịp kiểu uốn lượn thường chi Tăng lên làm động tác tự chủ biến ngủ Thường gặp bệnh não sau vàng da trẻ em hay trạng thái rối loạn myelin Múa vung người (hemiballismus) Múa vung vận động bất thường, mạnh, biên độ lớn lặp lại chủ yếu gốc chi có thân tổn thương thể Luis Giật (myoclonia) Giật vô thức nhiều nhóm tổn thương nhân cưa, đường nhân đỏ - cưa Tật máy giật (tics) Ðộng tác nhanh, khu trú định yếu tố tâm lý tổn thương thực thể viêm não, ure máu cao Giật sợi (fibrillations) Giật sợi tổn thương sừng trước tủy bệnh xơ cứng cột bên teo cơ, viêm sừng trước tủy mãn, teo tủy sống Giật bó (fascicullations) Giật bó co nhóm với biểu giun bò (myokymia) da hay lăn tăn nhấp nháy thấy rõ búng nhẹ vào nhóm Giật bó gặp tổn thương mạn tính sừng trước tuỷ, nhân dây XII Ngoài gặp trạng thái mệt mỏi giật bó sinh lý Loạn trương lực(dystonia) Loạn trương lực (LTL) hội chứng co thắt liên tục gây cử động xoắn vặn lặp lặp lại gây tư bất thường LTL khu trú hay toàn thể hoá mang tính di truyền hay thứ phát sau chấn thương, đột quỵ, dùng thuốc an thần mạnh, nhiễm trùng, nhiễm độc tố, chuyển hoá Hình: Loạn trương lực ngón ngón trỏ Dáng Dáng phạt cỏ Trong liệt cứng người với chân liệt duỗi cứng nên bước để tránh bàn chân quét đất nên vòng sang bên tạo thành vòng cung đồng thời tay gấp khuỷu tay dán sát vào thân Dáng kiểu ngựa Liệt dây thần kinh hông kheo ngoài, chân bên liệt giơ cao, bàn chân rủ xuống đặt bàn chân xuống mũi chân chạm đất trước sau đến gót chân Ngoài gặp tổn thương bệnh loạn dưỡng Steinert, bệnh chi Dáng gót Tổn thương cảm giác sâu, dùng mắt để kiểm tra Khi bệnh nhân lăng chân trước, đập mạnh gót xuống đất tăng lên nhắm mắt Gặp tổn thương cột sau tuỷ bệnh Tabès, thiếu máu đại hồng cầu, chèn ép tuỷ sau Dáng người say rượu Khi lúc nghiêng bên xiêu bên kia, gặp tổn thương tiểu não hai bên Còn tổn thương tiểu não bên chân bên bệnh khép lại nhấc cao mức bước; đứng lắc lư không ngã, nhắm mắt biểu không nặng thêm Dáng Parkinson Người cúi, chậm, bước nhỏ, hai tay không vung vẫy Dáng hình Khi nhắm mắt tới lui bị lệch hướng nên tạo hình tựa cánh gặp tổn thương tiền đình Dáng lạch bạch Như vịt đi, lưng ưỡn mức, bụng đưa trước, bước lên bậc khó khăn Khi ngồi xổm xuống đứng lên bệnh nhân phải chống tay vào đùi bên đùi bên nên gọi dấu ghế đẫu Gặp trọng bệnh loạn dưỡng tuần tiến hay thể nhược tứ đầu đùi cường giáp Dáng bước nhỏ Khi hai bàn chân không nhấc lên mà trượt mặt đất kèm hội chứng giả hàng tuỷ rối loạn tròn gặp hội chứng ổ khuyết Dáng nhảy Khi liệt hai chân lúc đầu khó duỗi đầu gối, mũi bờ bàn chân quét đất Dáng lắc Khi liệt hai chân hoàn toàn bệnh nhân phải dùng nạng để nên hai chân đung đưa Dáng cắt kéo Liệt hai chân co cứng mức bàn chân quặp vào kiểu bàn chân ngựa nên dựa vào mặt gan bàn chân ngón tạo dáng cắt kéo; gặp chèn ép tuỷ, liệt có tính chất gia đình  ... tháp, tiểu não, tiền đình Khám điều kiện bệnh nhân thư dãn hoàn toàn nên gọi khám vận động thụ động Cũng có cách khám sau khám xong toàn cách khám đánh giá trương lực Cách khám Ðánh giá độ cơ: Bằng...Tính trạng vận động Khám lực Cơ lực phụ thuộc hệ thần kinh, hệ xương khớp, yếu tố tâm lý Có cách khám lực theo sau đây: Cách khám Làm động tác thông thường: Hướng dẫn bệnh nhân thực động tác đồng... cảm giác sâu có ý thức (ngã theo hướng nào) gặp tổn thương tiền đình (ngã theo hướng định theo tư đầu) Kết Bảng: Các rối loạn thăng phối hợp động tác Loạng choạng Cảm giác sâu có ý thức Tiểu não