Họ tên: Nguyễn Huyền Trang MSV: 12100140 Lớp: Y đa khoa, khoa Y Dược, ĐHQG Hà Nội BỆNH ÁN I Hành Họ tên bệnh nhân Tuổi: Dân tộc Nghề nghiêp Địa Ngày vào viện Địa liên lạc Mã bệnh nhân II III a b c IV VŨ THỊ HƯƠNG 25 Kinh Công nhân Cẩm Đông, Cẩm Giày, Hải Dương 18giờ ngày 28/03/2016 Chồng: Ngô Đức Việt SĐT: 0985029406 16028037 Lý vào viện Thai tuần 26- máu âm đạo Tiền sử Tiền sử sản phụ khoa + Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh 30 ngày, đều, hành kinh 4-5 ngày, số lượng vừa, màu đỏ sậm, có đau bụng ngày hành kinh + Không mắc bệnh phụ khoa + Lấy chồng năm 24 tuổi PARA 0010 Hút thai lần năm 2015, thai khoảng tuần Tiền sử bệnh tật Chưa phát bất thường Tiền sử gia đình Chưa phát bất thường Bệnh sử + Sản phụ mang thai lần Ngày đầu kì kinh cuối 13/9/2015 Dự kiến sinh 20/6/2016 Ba tháng đầu thai kì, sản phụ Từ tháng thứ khơng cịn biểu nghén Thai máy vào tuần thứ 18 Hiện thai 26 tuần Sản phụ tăng 13kg, khơng có biểu hoa mắt, chóng mặt mang thai + Trong trình mang thai sản phụ quản lý thai nghén phịng khám tư Có uống bổ sung sắt canxi, tiêm phòng uốn ván mũi + Cách vào viện giờ, sản phụ đột ngột xuất máu âm đạo, số lượng nhiều, màu đỏ tươi, không lẫn máu cục, khơng kèm dau bụng, khơng đau đầu, chóng mặt, -> Vào bệnh viện phụ sản Hà Nội Tình trạng lúc nhập viện: + Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt + Máu âm đạo chảy dần + Khơng đau bụng + Mạch 87 lần/phút, huyết áp 110/60 mmHg, nhiệt độ 37,2 độ C V Khám Toàn thân + Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt + Vóc dáng cân đối, khơng gù vẹo + Chiều cao 1m63 Cân nặng 60 kg + Da niêm mạc nhợt + Không phù, không xuất huyết da + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy + Mạch: 85 lần/ phút, nhiệt độ: 37 độ C, HA: 110/ 60 mmHg, nhịp thở: 18 lần/phút a Bộ phận 2.1 Sản khoa Khám ngồi + Nhìn: Hai vú phát triển bình thường Vết rạn da bụng Khơng có sẹo mổ cũ Hình dạng tử cung: bè ngang + Sờ Chưa có co tử cung Đầu mông nằm bên, hạ vị rỗng -> Ngôi ngang + Đo Chiều cao tử cung: 29 cm Vòng bụng: 80 cm Các đường kính ngồi khung chậu: Lưỡng gai: 22.5 cm Lưỡng mào: 25.5 cm Lưỡng mấu: 27.5 cm Trước sau: 17.5 cm + Nghe Số lượng ổ tim thai: 01 Vị trí nghe rõ tim thai: xung quanh rốn Tần số 145 lần/ phút, đều, rõ b Khám + Khám mỏ vịt: âm đạo có máu, cổ tử cung đóng kín 2.2 - Tim mạch Nhịp tim - T1, T2 rõ khơng có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ, bên 2.3 - Khám thần kinh Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng có hội chứng màng não Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Các dấu hiệu Hoffman, Babinski âm tính 2.7 - Khám thận – tiết niệu Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), Các điểm niệu quản ấn khơng đau Khơng có cầu bàng quang Tự tiểu, không tiểu buốt, rắt 2.6 - Khám tiêu hóa Bụng mềm, khơng chướng Gan lách không sờ thấy 2.5 - Khám hô hấp Rung bên Rì rào phế nang rõ, bên Khơng rales, khơng có tiếng thổi bệnh lí 2.4 - Khám xương khớp Không sưng, teo Cơ lực 5/5 Không sưng đau, không hạn chế vận động khớp - Không biến dạng cột sống tứ chi VI Tóm tắt bệnh án Sản phụ 21 tuổi, PARA 0010 ( lần sảy thai vào khoảng tuần thứ 5), thai 30 tuần, vào viện máu âm đạo Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: + Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt + Có hội chứng thiếu máu + Ra máu âm đạo màu đỏ tươi, không lẫn máu cục, không đau bụng + Ngôi ngang, tim thai 145 lần/ phút, đều, rõ + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 85 lần/ phút, nhiệt độ 37 độ C HA 110/60 mmHg, nhịp thở 18 lần/ phút VII Chẩn đoán sơ Con so - thai 30 tuần - rau tiền đạo VIII Chẩn đoán phân biệt Với bệnh gây chảy máu tháng cuối + Rau bong non: nhiên bệnh nhân máu màu đỏ tươi, rau bong non thường máu nâu , loãng + Dọa đẻ non: nhiên bệnh nhân khơng có co tử cung, cổ tử cung cịn đóng kín IX Cận lâm sàng * Đề nghị XNCB sản khoa, siêu âm thai * Kết quả: + Công thức máu: Hồng cầu: 3.48 x 10^12 /L Hb: 104 g/L Hct: 0,307 L/L Bạch cầu: 12,6 x 10^9/L + Nước tiểu: Bạch cầu: 100 ul Hồng cầu: 250 ul + Siêu âm: Ngôi thai ngang Đường kính lưỡng đỉnh: 81 mm Chiều dài xương đùi: 56 mm Vị trí bám rau: mặt trước, bánh rau lan qua lỗ cổ tử cung mặt sau Tình trạng ối bình thường Dự kiến cân nặng: 2100+- 200 gram X Chẩn đoán xác định Con so - thai 30 tuần – rau tiền đạo trung tâm XI Hướng xử trí * Chăm sóc, điều dưỡng + Bệnh nhân nên vào viện để điều trị cấm máu dù máu ngừng chảy dự phòng cho lần sau + Nằm bất động giường, hạn chế lại mức độ tối đa hết chảy máu + Ăn uống: cần chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo cân nặng đứa trẻ rau tiền đạo thường hay đẻ non Ăn chế độ chống táo bón để tránh phải rặn dễ gây co tử cung chảy máu * Theo dõi phát triển thai bánh rau, theo dõi dấu hiệu bất thương mẹ * Chế độ thuốc + Thuốc giảm co tử cung: Papaverin chlohydrat + Kháng sinh + Viên sắt vitamin XII Tiên lượng Dè dặt XIII Bàn luận Bệnh nhân rau tiền đạo trung tâm loại tiền đạo chảy máu nhiều, nguy hiểm cho tính mạng mẹ con, mẹ bị máu thường non tháng Sự chảy máu tái phát lại nhiều lần, số lượng lần sau thường nhiều hơn, thời gian dài Hiện thai 30 tuần, điều trị chảy máu rau tiền đạo có kết quả, ta giữ thai tới đủ tháng Nên chủ động mổ lấy thai trước chuyển đẻ để tránh chảy máu chuyển dạ, thai ngang nên cần phải mổ lấy thai Nếu điều trị chảy máu rau tiền đạo khơng có kết phải chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ khơng kể tuổi thai ... máu rau tiền đạo có kết quả, ta giữ thai tới đủ tháng Nên chủ động mổ lấy thai trước chuyển đẻ để tránh chảy máu chuyển dạ, thai ngang nên cần phải mổ lấy thai Nếu điều trị chảy máu rau tiền đạo. .. Vị trí bám rau: mặt trước, bánh rau lan qua lỗ cổ tử cung mặt sau Tình trạng ối bình thường Dự kiến cân nặng: 2100+- 200 gram X Chẩn đoán xác định Con so - thai 30 tuần – rau tiền đạo trung tâm... chlohydrat + Kháng sinh + Viên sắt vitamin XII Tiên lượng Dè dặt XIII Bàn luận Bệnh nhân rau tiền đạo trung tâm loại tiền đạo chảy máu nhiều, nguy hiểm cho tính mạng mẹ con, mẹ bị máu thường non tháng