Đánh giá tác dụng của cao lỏng hoàng kinh trong điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn i II

Đề tài “Đánh giá tác dụng của cao lỏng Hoàng kinh trong điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn I - II” được tiến hành với các mục tiêu sau: 1.. Đánh giá tác dụng giảm đau, chống viêm trê

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh khớp mạn tínhthường gặp nhất, chiếm khoảng 0,5% đến 1,5% dân số tùy theo từng chủngtộc Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân và cộng sự, bệnhchiếm khoảng 0,5% dân số và chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điềutrị ở bệnh viện Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, chủ yếu ở nhóm nữ tuổi trungniên [1],[2],[3]

Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ và hiện nay VKDT được xếp vàonhóm bệnh tự miễn Bệnh có đặc trưng cơ bản là viêm không đặc hiệu, mạntính các màng hoạt dịch khớp, diễn biến kéo dài, hay tái phát, để lại hậu quảnặng nề là dính khớp và biến dạng khớp, tỷ lệ tàn phế cao Đây là một bệnh

hệ thống nên ngoài các tổn thương chính tại khớp, còn có các tổn thương một loạt

hệ cơ quan khác nhau đi kèm: hạt dưới da, viêm màng ngoài tim, bệnh thần kinhthực vật ngoại biên, viêm mạch máu, các biến đổi bất thường về máu [4],[5] Các nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ hơn về cơ chế bệnh sinh củabệnh VKDT nhờ vậy cũng đã có hàng loạt các thuốc mới ra đời nhằm cắtđứt một hay nhiều mắt xích trong cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh ỞViệt Nam, các phác đồ điều trị VKDT cũng được các bác sỹ cập nhật liêntục và ứng dụng điều trị cho bệnh nhân, tuy nhiên trong quá trình điều trị cácthuốc của y học hiện đại (YHHĐ) phát sinh nhiều tác dụng không mongmuốn như là xuất huyết tiêu hóa, gây độc cho gan, thận, làm tăng nguy cơnhiễm trùng, ức chế tủy xương… Nó đặc biệt nguy hại khi phải sử dụngkéo dài cho những bệnh nhân có kèm thêm các bệnh mạn tính khác Do đó,việc không ngừng nâng cao hiệu lực của thuốc, đảm bảo tính an toàn của

thuốc điều trị bệnh VKDT vẫn là mục tiêu phấn đấu của các nhà khoa họchiện nay.

Trong Y học cổ truyền (YHCT), VKDT thuộc phạm vi chứng tý và đãđược đề cập từ rất lâu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phương pháp điềutrị [6] Có rất nhiều các vị thuốc, bài thuốc YHCT có tác dụng tốt trong điềutrị VKDT đã được nghiên cứu trên lâm sàng và chứng minh trên thực nghiệm.Bên cạnh các bài thuốc uống trong cổ phương lâu đời, có những vị thuốc namđược người dân dùng rộng rãi trong cộng đồng có tác dụng tốt Một trong các

vị thuốc nam đó là cây Hoàng kinh được dùng phổ biến ở khu vực miền trung

và cao nguyên Việt Nam Năm 2013, cây thuốc này đã được nghiên cứu thẩmđịnh lại về thực vật học, độc tính và tác dụng sinh học trên thực nghiệm Kếtquả cho thấy cây thuốc này có tinh an toàn cao và có tác dụng chống viêmgiảm đau tốt Trên cơ sở đó, những thiết kế nghiên cứu trên lâm sàng tác dụngcủa dược liệu này được tiến hành

Đề tài “Đánh giá tác dụng của cao lỏng Hoàng kinh trong điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn I - II” được tiến hành với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau, chống viêm trên lâm sàng của cao lỏng Hoàng kinh trong điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

giai đoạn I - II.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của cao lỏng Hoàng kinh trên lâm sàng và cận lâm sàng

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.1.1 Khái niệm

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn dịch thường gặp đặc trưng bởiquá trình viêm mạn tính các khớp VKDT nếu không được điều trị kịp thời sẽdẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính và biến dạng khớp VKDTdiễn biến phức tạp, ngoài các biểu hiện tại khớp còn có các biểu hiện ngoàikhớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau [7], [8], [9], [10]

Hình 1.1: Đặc trưng của viêm khớp dạng thấp

Bệnh VKDT đã được biết đến từ thời Hypocrat Sydenham đã mô tả đầutiên (năm 1683) với tên gọi là thấp khớp teo đét Lần lượt với thời gian, nóđược mô tả bằng nhiều tên gọi khác nhau theo các tác giả như: gút suy nhượctiên phát theo Auguste Landré Beauvais (năm 1800), viêm khớp teo đét theo

Charcot J.M (năm 1853), viêm đa khớp mạn tính tiến triển (Polyarthrite Chronique Évolutive - PCE), viêm đa khớp dạng thấp (Polyarthrite -Rhumatoide - PR) của trường phái Pháp, viêm đa khớp nhiễm khuẩn khôngđặc hiệu của các tác giả Nga Năm 1890, viêm khớp dạng thấp là tên gọi đượcGarrot mô tả chi tiết bệnh cảnh lâm sàng Hiện nay, đa số các nước đều gọi làbệnh VKDT [1],[2].

-Ở Việt Nam, trước kia vẫn thường dùng cả hai tên là viêm đa khớp dạngthấp hoặc VKDT ở các cơ sở y tế cả nước Tại Hội nghị toàn quốc lần thứ II vềcác bệnh thấp khớp họp tại Đà Lạt tháng 3 năm 1996, đã thống nhất tên gọiVKDT trong cả nước Hiện nay, tên gọi VKDT đã được sử dụng chính thức tronggiảng dạy tại các trường Đại học Y khoa và trong mọi y văn trong nước [1]

1.1.2 Tình hình mắc bệnh Viêm khớp dạng thấp trên thế giới và Việt Nam Bệnh khớp nói chung và bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng là một bệnh

khá phổ biến Trên thế giới, cứ 8 người ở độ tuổi từ 18 đến 79 lại có một người

bị viêm khớp mạn tính Theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới, bệnh VKDTchiếm 0,5 - 3% dân số (ở người lớn) [1] Tại Mỹ, theo Mac Duffic, tỷ lệ VKDT

là 0,5 – 1% trong quần thể dân cư từ 20 -80 tuổi; ở nhóm tuổi 55 – 75, tỷ lệ này

là 4,5% Ở Nam Phi tỷ lệ mắc bệnh 0,19% Ở Pháp, tỷ lệ mắc bệnh VKDT là0,5% Ở Trung Quốc: 0,13%; Ở Oman: 0,36%; I rắc: 1%; Phần Lan: 2%; và ởBắc Mỹ, tỷ lệ trong dân Pima Indian là 5,3% [3]

Ở Việt Nam, theo thống kê của bộ Y tế tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của

các bệnh thuộc hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết năm 1999 tỷ lệ mắc là2,78%, chết 0,13%, năm 2001 tỷ lệ mắc 2,67%, chết 0,13%, năm 2002 mắc2,8%, chết 0,22% [2] Theo một số công trình nghiên cứu ở miền Bắc ViệtNam, VKDT chiếm 0,5% trong nhân dân; trong bệnh viện, bệnh VKDTchiếm 20% số BN điều trị ở khoa khớp, 70 -80% là nữ, 60 -70% trên 30 tuổi[1],[2] Qua thống kê mô hình bệnh khớp 10 năm (1979- 1989) của bệnh viện

Bạch Mai, bệnh nhân VKDT vẫn chiếm 24,12% trong tổng các bệnh nhânxương khớp [3] Theo Hoàng Đức Linh, qua nghiên cứu 2004 điều tra 47.161

cư dân ở 2 tỉnh Đăklăk và Lâm Đồng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT là0,33% [11]

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Nguyên nhân

Trước đây có nhiều giả thuyết được đưa ra về nguyên nhân của bệnh.Gần đây, người ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia củanhiều yếu tố: yếu tố di truyền, yếu tố nhiễm khuẩn, vai trò quan trọng của cáclympho T và B, các siêu kháng nguyên, và mới đây hiện tượng chết tế bàotheo chương trình có vai trò trong khởi phát bệnh tự miễn [1],[9],[12]

- Yếu tố nhiễm khuẩn: một số giả thuyết cho rằng tác nhân gây bệnh có

thể là một số virus hay vi khuẩn tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thểsuy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), hoặcyếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh Tuy nhiên, hiện naychưa có một tác nhân nhiễm khuẩn nào được xác minh chắc chắn [9],[12]

- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chấtgia đình Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nêu lênmối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chứcHLA - DR4, điều này chứng tỏ yếu tố di truyền của bệnh này [9],[12]

- Tuổi: Bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi Trong bệnhVKDT, tỷ lệ nữ cao gấp 4 lần nam giới, hơn nữa VKDT thường xuất hiệnhoặc nặng hơn ở thời kỳ sau sinh đẻ, sau mãn kinh, chứng tỏ có vai trò củahormon giới tính [9],[12]

1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Các nghiên cứu cho thấy các phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạtdịch đóng vai trò cơ bản trong bệnh VKDT Kháng nguyên là tác nhân gâybệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễndịch, trong đó các tế bào limpho T đóng vai trò then chốt [9],[12]

Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên được hoạthoá (chủ yếu là TCD4) tiết ra cytokin Các cytokin do tế bào T tiết ra gâycác tác động hoạt hoá đại thực bào tiết ra các cytokin khác gây kích thíchcác tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấnvào sụn, tạo thành màng máu Màng máu chính là màng hoạt dịch tăngsinh, chứa một u hạt viêm giàu tế bào, các tế bào cấu tạo nên màng này tiết

ra các chất rất đặc biệt như osteopontin làm cho các tế bào màng hoạt dịch

dễ bám dính, xâm lấn vào sụn và phá hủy, bào mòn sụn và phần xương sátsụn Màng máu - màng hoạt dịch (Pannus silnovial) còn chứa các tế bàotăng sinh theo kiểu đơn dòng và giải phóng ra các enzymcolagenase,stromelysin, elastase… tác động trên collagen và proteoglycanphá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp [9], [12]

Tế bào lympho B cũng giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinhcủa VKDT: tế bào B tiết ra các tự kháng thể (như yếu tố thấp RF) và tựkích thích tăng sinh Tế bào lympho B còn tiết cytokin gây viêm và trìnhdiện nhiều loại peptid mang tính kháng nguyên đến tế bào T, làm cho tếbào T hoạt hóa tiết các cytokin gây viêm tạo nên một vòng xoắn bệnh lý.Đây chính là cơ sở cho việc điều trị VKDT nhằm đích tế bào B [9],[12][13],[14],[15]

+ Các cytokin hoạt hoá đại thực bào tiết ra các cytokin khác gây kíchthích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấnvào sụn, tạo thành màng máu Màng máu giải phóng ra các enzymcolagenase, stromelysin, elastase gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn

khớp Một số cytokin như Interleukin 1 (IL - 1), Interleukin 6 (IL - 6),TNFα… tập trung cao độ tại màng hoạt dịch của bệnh nhân VKDT, kích hoạtcác tế bào hủy xương làm tiêu phần xương sát sụn Các nghiên cứu trên môhình VKDT thực nghiệm gần đây cho thấy vai trò mang tính trung tâm của

IL - 17 và tế bào sản xuất cytokin này (TH17- một nhóm dưới của tế bàoTCD4) Các nghiên cứu về vai trò của IL - 17 trong VKDT mang đến mộthướng phát triển thuốc mới nhằm vào TH17 và IL - 17 trong điều trị VKDTtrong tương lai [16], [17] Ngoài ra, các cytokin như Interleukin 1 (IL - 1)được chứng minh trên các mô hình VKDT thực nghiệm là một cytokin quantrọng trong cơ chế bệnh sinh của VKDT [18]

Hình 1.2: IL-1 và TNF - cytokine gây viêm và phá hủy khớp

Như vậy, VKDT là một bệnh tự miễn do sự hình thành các phức hợpmiễn dịch tại màng hoạt dịch khớp dẫn đến phản ứng viêm mạn tính tạikhớp với sự hoạt hóa hàng loạt tế bào, trong đó có các tế bào TCD4,lympho B, đại thực bào, bạch cầu trung tính, nguyên bào sợi màng hoạtdịch…tại khớp viêm Các tế bào tại khớp viêm tương tác với nhau thôngqua các cytokin do các tế bào này tiết ra Kết quả của sự tương tác giữa các

tế bào tại khớp viêm gây tăng sinh màng hoạt dịch khớp, hoạt hóa hủy cốtbào gây phá hủy sụn khớp, đầu xương dưới sụn, dẫn đến xơ hoá, dính và

biến dạng khớp Khi các mô ở khớp bị phá huỷ lại cung cấp yếu tố khángnguyên, do đó quá trình viêm không đặc hiệu kéo dài không chấm dứt, đi

từ khớp này sang khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu đã chấmdứt từ lâu [1]

Cơ chế bệnh sinh VKDT được thể hiện dưới sơ đồ sau:

Hình 1.3: Sơ đồ tóm tắt cơ chế viêm khớp dạng thấp

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng

1.1.4.1 Biểu hiện tại khớp

* Giai đoạn khởi phát: Phần lớn bắt đầu bằng viêm một khớp, xuất hiện

từ từ, tăng dần, khớp bị viêm sưng đau rõ Dấu hiệu cứng khớp buổi sángchiếm 10-20% Bệnh kéo dài vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạntoàn phát

* Giai đoạn toàn phát: Viêm nhiều khớp, chủ yếu là các khớp nhỏ Theo

số liệu Việt Nam, vị trí và tỷ lệ mắc bệnh như sau: cổ tay 80%, bàn ngón tay76%, khớp gối 71%, khớp ngón gần 70%, cổ chân 63%, ngón chân 36%,khớp vai 33%, khớp khuỷu 28%, khớp háng 15%, cột sống 7%, các khớpkhác 3% [1]

Tính chất viêm: Đối xứng 98%, cứng khớp buổi sáng 89%, sưng phần

mu tay hơn lòng bàn tay, sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể cónước ở khớp gối [1]

Biến dạng khớp: Nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách khi chức năngkhớp chưa bị tổn thương, chức năng khớp có thể bảo tồn Nếu không điều trị,bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biếnmạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàntay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của ngườithợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gânduỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay 4 , 5), gan bàn chân tròn, ngón chânhình vuốt thú Các khớp bị huỷ hoại như vậy sẽ khiến bệnh nhân nhanh chóngtrở thành tàn phế Giai đoạn muộn, thường tổn thương các khớp vai, khớpháng Có thể tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (cóthể liệt tứ chi) [1],[9]

1.1.4.2 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

- Toàn thân có thể có các biểu hiện như: mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh,niêm mạc nhợt do thiếu máu

- Biểu hiện ngoài khớp:

 Hạt dưới da: 10-20% (ở Việt Nam chỉ thấy 5% trường hợp) Có thể cómột hoặc nhiều hạt, thường gặp hạt ở trên xương trụ gần khuỷu tay, trênxương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay Hạt chắc,không di động, không đau, không bao giờ vỡ [1],[9]

 Viêm mao mạch: Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoại

tử vô khuẩn hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư [1],[9].

 Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: các cơ cạnh khớp teo do giảm vậnđộng Có thể gặp triệu chứng viêm gân, đôi khi đứt gân Thường gặp kénkhoeo chân (kén hoạt dịch) Viêm co kéo hoặc giãn dây chằng Da khô, teo và

1.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng

- Hội chứng viêm sinh học [1],[9],[12].

 Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ tăng phụ thuộcvào tình trạng viêm khớp

 Tăng các ptotein viêm: fibrinogen, fibrin, protein C phản ứng (CRP),γ- globulin

 Hội chứng thiếu máu: không đáp ứng với điều trị sắt nhưng cải thiệnkhi điều trị viêm khớp

và có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có huỷ hoại khớp Khi có mặt

đồng thời cả RF và anti-CCP thì độ đặc hiệu trong viêm khớp dạng thấp rấtcao Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy so với RF thì anti-CCP có độ nhạycủa cao hơn trong giai đoạn sớm của bệnh viêm khớp dạng thấp Một trườnghợp viêm khớp dạng thấp có anti-CCP dương tính sẽ có khả năng tổn thươngphá huỷ khớp nặng hơn, nhanh hơn một trường hợp có anti - CCP âm tính.

- Chẩn đoán hình ảnh [1],[9],[12]

+ Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương Xquang:

 Giai đoạn 1: Xquang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất

khoáng đầu xương

 Giai đoạn 2: hình bào mòn xương, hình hốc xương, hẹp nhẹ khe khớp

 Giai đoạn 3: hẹp khe khớp rõ, nham nhở, dính khớp một phần

 Giai đoạn 4: dính khớp, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp

+ Cộng hưởng từ khớp tổn thương: ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ

còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịchgây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm

+ Siêu âm khớp tổn thương: phát hiện được viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn

sớm của bệnh viêm khớp dạng thấp

- Dịch khớp: Mucin giảm rõ rệt, giảm độ nhớt; bạch cầu đa nhân trung tính tăng,

trong bào tương của nó có nhiều hạt nhỏ (gọi là tế bào hình nho) [1],[12]

- Sinh thiết màng hoạt dịch: Áp dụng trong các trường hợp khó, mục đích để

chẩn đoán VKDT thể một khớp Thường được tiến hành ở khớp gối, thấy 5 loại tổn thương như sau [1],[12]:

- Sự tăng sinh các hình lông của màng hoạt dịch

- Tăng sinh của lớp tế bào phủ hình lông, từ một lớp phát triển thành nhiều lớp

- Xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết

- Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo ở phần tổ chức đệm

- Thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu mà chủ yếu là tếbào Lympho và Plasmocyt.

(Khi thấy có 3 tổn thương trở lên có thể hướng đến chẩn đoán xác định VKDT)

1.1.6 Tiến triển, biến chứng và tiên lượng

- Tiến triển chung

Bệnh thường kéo dài nhiều năm, phần lớn có tiến triển từ từ, tăng dần,nhưng có khoảng 25% trường hợp có các giai đoạn lui bệnh rõ rệt Hiếm thấykhỏi hẳn Nói chung, VKDT là một bệnh mạn tính với các đợt tiến triển khó

dự đoán Bệnh có thể tiến triển nặng lên khi bị nhiễm khuẩn, lạnh, chấnthương, phẫu thuật [1]

- Giai đoạn bệnh

Theo Steinbroker, dựa vào chức năng vận động và tổn thương X.Quang,quá trình tiến triển của bệnh VKDT được chia làm 4 giai đoạn [1],[12]:

* Giai đoạn I: Tổn thương khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở

phần mềm, X.Quang chưa thấy thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần nhưbình thường, vẫn có khả năng thực hiện được nghề nghiệp của mình

* Giai đoạn II: Đau và cứng một hoặc nhiều khớp, khả năng vận động

bị hạn chế, tay còn cầm nắm được nhưng đi lại phải chống gậy, nạng.X.Quang có hình khuyết, khe khớp hẹp

* Giai đoạn III: Khả năng vận động hạn chế nhiều, BN chỉ tự phục vụ

được mình trong sinh hoạt X.Quang thấy khớp biến dạng và dính một phần

* Giai đoạn IV: Mất hết chức năng vận động, phải có người phục vụ.

Trên X.Quang thấy khớp dính và biến dạng nặng

Theo thống kê của Bệnh viện Bạch Mai [3], sau 10 năm bị bệnh, cókhoảng 50% ở giai đoạn I và II, 40% ở giai đoạn III và 10% ở giai đoạn IV

- Biến chứng thường gặp: Lao, nhiễm trùng khác, các tai biến do dùng thuốc

điều trị VKDT, chèn ép thần kinh, viêm dính khớp và dây chằng, các biếnchứng tim, thận, mắt hiếm gặp

- Tiên lượng: Phụ thuộc nhiều yếu tố, bệnh thường nặng nếu có biểu hiện nội

tạng, số khớp viêm nhiều, chẩn đoán và điều trị muộn

1.1.7 Chẩn đoán bệnh VKDT

1.1.7.1 Chẩn đoán xác định

* Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp ACR năm 1987.

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Mỹ ACR–1987 [1]

1 Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

2 Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên), thời gian diễn biến ít nhấtphải 6 tuần

3 Trong số khớp viêm có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần,bàn ngón tay, cổ tay

4 Có tính chất đối xứng

5 Hạt dưới da

6 Yếu tố dạng thấp huyết thanh (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính

7 X-quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chấtkhoáng đầu xương)

Thời gian diễn biến của bệnh phải từ 6 tuần trở lên Chẩn đoán xác địnhkhi có ít nhất 4 /7 tiêu chuẩn

Hiện nay tiêu chuẩn ACR 1987 được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới

để chẩn đoán VKDT Tuy nhiên, với những bệnh nhân ở giai đoạn đầu bị

VKDT, thì tiêu chuẩn này chưa đáp ứng được Vì vậy, Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010- American College of Rheumatology/

European League Against Rheumatism) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT

để áp dụng cho những bệnh nhân giai đoạn sớm, trước 6 tuần [19]

* Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 - ACR/EULA2010 (American College of Rheumatogy/

European League Againt Rheumatism): áp dụng được ở cả giai đoạn sớm,

trước 6 tuần Chẩn đoán xác định khi tổng điểm ≥ 6/10 [20],[21],[22]

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn theo ACR/EULAR 2010

1 khớp lớn = 0 2 - 10 khớp lớn = 1 1 - 3 khớp nhỏ = 2

4 - 10 khớp nhỏ = 3 > 10 khớp nhỏ = 5

B Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)

Cả RF và Anti CCP âm tính = 0 RF và Anti CCP dương tính thấp

1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt:

Giai đoạn đầu cần phân biệt với thấp khớp cấp, viêm khớp phản ứng, gut cấp… Giai đoạn sau phân biệt với Lupus ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng pierrer- Marie…

1.1.7.3 Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển bệnh VKDT

Trước đây, VKDT được đánh giá theo giai đoạn Steinbroker trên cơ sởtình trạng chức năng và hủy hoại khớp Phân loại này không đáp ứng đượcmục tiêu điều trị Mục tiêu hiện nay là kiểm soát được các đợt tiến triển, bảotồn chức năng khớp, tránh hủy khớp Do vậy, xác định mức độ hoạt độngtrong đó có xác định đợt tiến triển của bệnh VKDT nhằm can thiệp tích cựcdựa trên các thông số sau:

- Xác định mức độ đau theo thang điểm đánh giá mức độ đau(Visual Analog Scale - VAS).

- Thời gian cứng khớp buổi sáng

- Số khớp sưng, số khớp đau

- Chỉ số Ritchie được xác định trên 28 khớp

- Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng (Erythrocytesedimentation rate - ESR), protein phản ứng C (C reaction protein - CRP)

Trên cơ sở các thông số trên, có hai tiêu chuẩn đánh giá đợt tiếntriển thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng Đó là tiêu chuẩn theoACR/EULAR và theo DAS 28 (Disease activity score) [19], [23]

* Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của VKDT theo ACR/EULAR 2010:

Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên+ Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút+ Tốc độ máu lắng giờ đầu 28mm

* Đánh giá đợt tiến triển theo công thức DAS 28 (Disease Activity Score)

Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh đã được Van Riel sử dụngnăm 1983 với 44 khớp Năm 1995, Prevoo và cộng sự đã cải tiến, chỉ sử dụng

28 khớp Nhiều nghiên cứu tiếp đó cũng cho thấy DAS 28 có giá trị dự báomức độ tàn tật và tổn thương Xquang tốt hơn so với DAS cổ điển

Công thức tính DAS 28: [1],[9],[12]

DAS 28 = [ 0,56 √ (Số khớp đau)+ 0,28 √ (Số khớp sưng)

+ 0,70ln (máu lắng 1h)] 1,08 + 0,16Trong đó: số khớp sưng, số khớp đau được đánh giá trên 28 khớp baogồm: khớp mỏm cùng vai, khớp khuỷu tay, cổ tay, bàn ngón tay 1 đến 5, khớpngón gần bàn tay từ 1 đến 5, khớp gối (tính cả hai bên)

Đánh giá: + DAS < 2,9 điểm: bệnh không hoạt động

+ 2,9 ≤ DAS ≤ 3,2 điểm: mức độ hoạt động nhẹ+ 3,2 < DAS ≤ 5,1 điểm: mức độ hoạt động trung bình + DAS > 5,1 điểm: mức độ hoạt động mạnh

1.1.8 Điều trị

1.1.8.1 Mục đích điều trị:

Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp, phòng ngừa pháhuỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng để bệnhnhân có cuộc sống bình thường, tránh các biến chứng của bệnh và của thuốcđiều trị [1],[9],[12]

1.1.8.2 Nguyên tắc điều trị:

Kết hợp nhiều nhóm thuốc gồm thuốc điều trị triệu chứng và thuốcchống thấp khớp tác dụng chậm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh Các nhómthuốc điều trị phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng suốt đời nên trênnguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả Riêng corticoidthường chỉ dùng trong đợt tiến triển Các thuốc điều trị triệu chứng có thểgiảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm khôngsteroid, thuốc giảm đau [1],[9],[12]

1.1.8.2 Điều trị toàn thân:

- Nhóm thuốc giảm đau đơn thuần: Sử dụng các thuốc giảm đau theo

sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới Thường dùng thuốc giảm đau bậc

1 hoặc bậc 2

- Nhóm thuốc kháng viêm không Steroid: Có thể sử dụng các thuốc

chống viêm ức chế chọn lọc COX2 như Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib hoặc

sử dụng các thuốc kháng viêm không ức chế chọn lọc như Diclofenac [7],[9],[10]

- Nhóm Glucocorticoid: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh phá huỷ

khớp và tránh không phụ thuộc thuốc Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thaythế bằng thuốc chống viêm không steroid Thường bắt đầu bằng liều 1 - 1,5mg/kg/ngày Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâmsàng và xét nghiệm Nếu đợt tiến triển nặng, thường dùng mini bolus: truyềntĩnh mạch 80 - 125mg methylprednisolon pha trong 250ml dung dịch nướcmuối sinh lý trong 3 - 5 ngày liên tiếp, sau đó duy trì bằng đường uống liều1,5 - 2mg/kg/24h tính theo prednisolon Đợt tiến triển thông thường: bắt đầubằng liều 1 - 1,5mg/kg/24h, giảm 10% liều đang dùng mỗi tuần Thường sau1-2 tháng có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống viêm không steroid.Trường hợp phụ thuộc corticoid: duy trì 5 - 7,5mg/24h, uống 1 lần duy nhấtvào lúc 08 giờ sau ăn [9],[13],[24]

- Nhóm thuốc thấp khớp tác dụng chậm (Disease Modyfing Anti

Rheumatic Drugs - DMADRs): DMADRs được chỉ định ngay từ đầu, dù bệnh

ở giai đoạn nào [7], [13] Thường kết hợp các thuốc trong nhóm này với cácthuốc điều trị triệu chứng Khi nhóm thuốc này tác dụng đạt hiệu quả (sau 1 -

2 tháng), có thể giảm liều hoặc bỏ hẳn các thuốc điều trị triệu chứng Thườngkết hợp 2 - 3 loại thuốc trong nhóm tuỳ từng trường hợp Có thể tăng hoặcgiảm liều để đạt hiệu quả tối ưu, song thường phải duy trì suốt đời với liều tốithiểu có tác dụng [7], [13] Các thuốc thấp khớp tác dụng chậm là Methotrexat,thuốc chống sốt rét tổng hợp Hydroxychloroquine (HCQ), Sulfasalazine(SSZ), Cyclosporine A Trong các thuốc thấp khớp tác dụng chậm thìMethotrexat được sử dụng phổ biến nhất Thông thường khởi đầu bằng liều7,5 mg/tuần Liều Methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả điều trị.Đánh giá hiệu quả sau mỗi 1 - 4 tháng Khi đã đạt hiệu quả, với liềuMethotrexat ổn định, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảmcorticoid, chống viêm không steroid, thuốc giảm đau Khi bệnh ở giai đoạn ổnđịnh, giảm liều dần Duy trì suốt đời nếu có hiệu quả và không có tác dụng

phụ Nếu không có hiệu quả nên đổi các thuốc khác trong nhóm hoặc có thể

phối hợp với các DMADRs như Chloroquin hoặc Salazopyrin [25].

- Nhóm thuốc tác nhân sinh học: Các tác nhân sinh học gồm thuốc có tác

dụng kháng TNFα, thuốc ức chế tế bào B, thuốc ức chế lympho bào B, thuốckháng Interleukin 1 (IL - 1), thuốc ức chế các Interleukin 6 (IL - 6) [26]

+ Các thuốc kháng TNFα: Các thuốc kháng TNFα được Cục quản lýThực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (U.S Food and Drug Administration -FDA) cấp phép bao gồm: Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade),Adalimumad (Humira) [27]

+ Thuốc ức chế lympho bào B: Thuốc ức chế lympho B được FDA

thông qua đó là Rituximad (MabThera, Rituxan) [7], [28]

+ Thuốc ức chế tế bào T: Abatacept và Leflunomide được FDA thông

qua cho phép sử dụng kết hợp với Methotrexat trong điều trị VKDT [29]

+ Thuốc ức chế IL - 1 (Anakinra): Đây là một kháng thể đơn dòng

kháng lại thụ thể của IL – 1 [18]

+ Thuốc ức chế IL - 6: Tocilizumab được FDA thông qua và sử dụng kết

hợp Methotrexat trong những trường hợp không đáp ứng điều trị với TNF [13].Gần đây, Tocilizumab được cho là liệu pháp sinh học với những bệnh VKDTnặng [30], [31] Tocilizumab là một trong các thuốc ức chế IL- 6 đầu tiên đã đượcchứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng là điều trị hiệu quả và an toàn trên bệnhnhân VKDT, đặc biệt là bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc giảm đau, chốngviêm, thuốc thấp khớp tác dụng chậm và thuốc ức chế TNFα [13],[32],[33], [34]

- Điều trị tại chỗ: Do hiện nay có các thuốc điều trị toàn thân tốt, các

điều trị tại chỗ này ngày càng ít được sử dụng

+ Tiêm cortison tại khớp các khớp còn viêm mặc dù đã được điều trị toàn thân + Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách dùng hoá chất (tiêm acid osmic nộikhớp) hoặc bằng phương pháp ngoại khoa (cắt dưới nội soi hoặc mổ mở):

Hiện ít được sử dụng, đặc biệt từ khi có các thuốc chống thấp khớp tác dụngchậm - DMARD's.

- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc: phục hồi chức năng để

giảm đau, chống dính khớp Các phương pháp như nhiệt trị liệu, thuỷ trị liệu,tắm suối nước khoáng, vận động trị liệu, siêu âm điều trị

- Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật được đặt ra cho những bệnh nhân VKDT

mất chức năng do phá hủy khớp, biến dạng khớp, đe dọa đứt gân Tùy theo mức

độ tổn thương mà áp dụng các hình thức phẫu thuật như cắt màng hoạt dịch, nốigân, thay khớp Các phẫu thuật chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàntay được triển khai Thay khớp nhân tạo chủ yếu là khớp gối và khớp háng [35]

- Các thuốc trong tương lai: Các nghiên cứu về các thuốc ức chế tế bào

B hoặc T như Mycophenolate mofetil (CellCeptÒ ) hoặc thuốc ức chế tế bào) hoặc thuốc ức chế tế bào

B (B-cell depletion) như Rituximab (Rituxan Ò ) hoặc phương pháp ghép tế) hoặc thuốc ức chế tế bàobào nguồn đang được nghiên cứu ở các nước tiên tiến, có nhiều hứa hẹn trongđiều trị bệnh lupus và cả với bệnh VKDT Tuy nhiên, các thuốc này đang ởtrong giai đoạn nghiên cứu

Tóm lại, điều trị VKDT cần phối hợp nhiều nhóm thuốc Việc phối hợpcác nhóm thuốc theo nguyên tắc sau:

và tái phát nhiều lần làm ảnh hưởng đến can thận gây biến dạng khớp và teo

cơ gây cản trở sự hoạt động của khớp [36],[6]

Tài liệu ghi chép về chứng tý sớm nhất thấy trong sách nội kinh đã nêu:

“3 thứ tà khí: phong, hàn, thấp cùng hợp lại gây ra chứng tý” Đồng thời trongsách nội kinh lại ghi rằng: “Sự cảm thụ 3 thứ tà khí đó lại có sự thiên thắng

nên khi biểu hiện bệnh có sự khác nhau”, được chia thành: phong tý (hành tý),hàn tý (thống tý), thấp tý (trước tý) và trong đợt tiến triển, các khớp có sưng,nóng, đỏ thì thành nhiệt tý [36],[6].

1.2.1 Nguyên nhân

* Do ngoại nhân: Nhân lúc cơ thể suy yếu, các tà khí như: phong tà, hàn

tà, thấp tà từ bên ngoài xâm phạm vào cơ biểu, kinh lạc làm tắc trở sự vậnhành của khí huyết trong kinh mạch, làm cân cốt, cơ nhục, khớp xương bịđau, co rút tê bì, khớp co duỗi khó khăn và bị sưng, đều gọi chung là "Tý".Tuệ Tĩnh (Thế kỷ 14), Hải Thượng Lãn Ông (Thế kỷ 18) cũng đã đề cập đếnbệnh này Trong chương “Tê thấp”, Tuệ Tĩnh đã viết: “Nguyên nhân gây bệnh

là do nguyên khí hư yếu; phong, hàn và thấp từ bên ngoài xâm phạm vào kinhlạc làm khí huyết ứ trệ không lưu thông gây nên gân cốt, cơ bắp bị co rút, tê

bì Nếu phong thắng thì đau chạy khắp nơi, gọi là lịch tiết phong (phong tý).Hàn thắng thì đau nhức dữ dội, gọi là thống phong (hàn tý) Thấp thắng thìđau nhức cố định, tê dại, cấu không biết đau, gọi là trước tý (thấp tý) [36],[6].Mặt khác ba tà khí phong, hàn, thấp lưu trú quá lâu ở kinh, lạc, cơ, khớpkhông được giải cũng hóa thành nhiệt và gây chứng nhiệt tý; hoặc 3 thứ tà khínày nhất là thấp tà lâu ngày uất trệ hoá nhiệt cũng gây nên nhiệt tý Nếu bệnhkhớp lâu ngày không được điều trị, bệnh tái phát nhiều lần sẽ gây tổn thươngđến tạng phủ (can, thận, tỳ) [36],[6]

* Do nội thương: Do tiên thiên bất túc hoặc do lao động quá độ, tinh khí bị

tổn thương nên tà khí thừa cơ xâm phạm vào kinh lạc, cơ, khớp làm đau và hạnchế vận động các khớp [36],[6] Nguyên khí suy yếu, hoặc có sẵn khí huyết hưsuy, hoặc do ốm lâu tổn thương khí huyết hoặc tuổi già thiên quý suy ảnh hưởnglàm cho Can Thận hư, tà khí nhân cơ hội xâm nhập gây bệnh Hải Thượng LãnÔng cũng đã đề cập đến bệnh này “phát bệnh buổi sáng là do khí trệ dương hư,

phát bệnh buổi chiều là do huyết nhiệt âm tổn” [37] Thận chủ cốt tàng chân âm,

là nơi trú ngụ của nguyên dương lấy tiên thiên làm gốc, can chủ cân, điều khiểntoàn thân, cân, khớp Bệnh Tý lâu ngày làm tổn thương phần âm dẫn đến thậnthủy thiếu hụt Thận thủy không dưỡng được can mộc, làm can mộc phong hỏathiêu đốt âm tinh, cân cốt khớp, mạch lạc không được nuôi dưỡng, làm khớp đau,chi thể tê bì, co duỗi hạn chế, vận động khó khăn Lưng là phủ của thận, thận

âm bất túc tức là lưng mỏi, vô lực Can thận âm hư, mạch lạc không vinhnhuận, huyết mạch bất thông, khí huyết ngưng trệ, khớp sưng, biến dạng Canthận âm hư sinh nội nhiệt dẫn đến ngũ tâm phiền nhiệt gò má hồng, miệngkhô Thận thủy hư tổn, thủy không gây hoa mắt, chóng mặt [38]

* Do bất nội ngoại nhân: Tố Vấn cho rằng ngoài nguyên nhân ngoại

nhân và nội thương thì ẩm thực, lao động, thói quen sinh hoạt không điều độcũng là nguyên nhân gây ra chứng Tý [39]

Ngoài các nguyên nhân trên, các tài liệu phân loại nguyên nhân gâychứng Tý gần đây có đề cập đến vấn đề Đàm và Huyết ứ [38], [40] Đàm trọc,huyết ứ tức là ứ huyết cùng đàm thấp hỗ kết mà thành, giao kết lưu lại làm tắctrở kinh lạc, khớp, cơ nhục dẫn đến cơ, nhục, khớp sưng phù, đau Đàm ứ lưutại cơ phu, nhìn thấy cục, hạt nổi lên, hoặc thấy ban ứ Nếu xâm nhập vàogân, cốt dẫn đến khớp cứng, biến dạng Đàm ứ lâu ngày trở trệ, kinh mạch cơphu không được nuôi dưỡng dẫn đến tê liệt [38]

Như vậy, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VKDT theo YHCT là

do tiên thiên bất túc, can thận bị thiếu hụt, dinh vệ đều hư, nhiều lần bị cảmphong hàn thấp nhiệt tà, dẫn tới khí huyết ngưng trệ, kinh lạc bị tắc trở làmsưng đau các khớp cục bộ hoặc toàn thân Bệnh này lấy can thận hư làm gốc,thấp trệ, đàm ứ làm ngọn và kèm thêm thấp nhiệt ứ huyết, trong đó phong hànthấp tà là nguyên nhân làm khởi phát bệnh hoặc làm bệnh tình nặng lên [38]

1.2.2 Phân thể lâm sàng và biện chứng luận trị

2.2.2.1 Các thể lâm sàng theo kinh điển

Các y văn trước đây đều phân loại chứng Tý dựa vào nguyên nhân gâybệnh được chia làm 2 thể lớn là phong thấp hàn tý và phong thấp nhiệt tý[36],[6],[41], [42], [43]

(1) Thể phong thấp hàn tý

Theo Thiên Tố Luận sách Tố Vấn nói: “Ba khí: phong, hàn, thấp thườngđến hợp thành chứng tý”; lại nói: “Vì ăn, uống không đầy đủ hoặc ở chỗ ẩmthấp, hoặc vì dãi nắng dầm mưa làm giảm sức chống đỡ của cơ thể, do đó tà

khí nhân chỗ yếu mà lấn vào làm cản trở kinh lạc” Triệu chứng chính là sưng,

đau mỏi cơ khớp, đau mỏi khắp cơ thể cảm giác nặng nề khó chịu, bệnh lúc nặng,lúc nhẹ, các khớp vận động khó khăn, thời tiết lạnh hoặc mưa ẩm làm bệnh nặnglên Rêu lưỡi trắng hoặc trắng nhợt, mạch huyền khẩn hoặc nhu hoãn Trong thểphong hàn thấp tý tùy theo khí nào thiên thắng mà chia thành các thể sau:

+ Hành tý (phong tý): Nếu phong khí thiên thắng thì cơ, khớp đau và di

chuyển, co duỗi các khớp khó, sợ gió, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù

Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, hoạt huyết, thông lạc

Phương dược: Phòng phong thang gia giảm

+ Trước tý (thấp tý): Nếu thấp xâm nhập mạnh (thấp thắng) thì gọi là thấp

tý Đặc điểm là đau tuy không nhiều nhưng cảm giác rất nặng nề và ít dichuyển, vận động khớp khó khăn, gặp ẩm thấp thì khó chịu, chất lưỡi nhờn,rêu lưỡi trơn, mạch nhu hoãn Do thấp tà có tính năng dính nhớt, trì trệ.Trương Cảnh Nhạc nói: Trước tý làm thân thể nặng nề, sinh đau nhức hoặc têdại, thấp tà theo thổ hóa thành, nên phần nhiều phát sinh ở cơ nhục; thể thấp

tý bệnh thường diễn biến dai dẳng, mạn tính khó khỏi

Pháp điều trị là trừ thấp thông lạc khu phong, tán hàn

Phương dược: ý dĩ nhân thang gia giảm.

+ Thống tý (hàn tý): Nếu hàn xâm nhập mạnh (hàn thắng) là thống tý.

Hàn tà sẽ làm khí huyết ngưng trệ, co thắt gây tắc nghẽn, làm cho cơ khớp sưngđau Tính chất đau của hàn tý tương đối mạnh, đau sâu vào cơ xương, sợ lạnh, sợgió, xoa ấm thì giảm

Pháp điều trị: ôn kinh, tán hàn, khu phong, trừ thấp

Phương dược: Ô đầu thang gia giảm

Trên lâm sàng ít khi gặp từng thể bệnh tý riêng biệt như trên, mà thườngthấy ba tà khí phong hàn, thấp cùng lúc kết hợp với nhau xâm nhập vào cơ thể

để gây ra thể phong thấp hàn tý

Các triệu chứng của thể phong hàn thấp tý của YHCT gần giống với cáctriệu chứng ở giai đoạn bán cấp hoặc đợt tái phát mức độ nhẹ của VKDT mạn tínhtheo YHHĐ, khi gặp thời tiết thay đổi ẩm lạnh, các khớp sưng, đau nhưng ít nóng

đỏ, toàn thân có các triệu chứng sợ lạnh, chườm ấm thì đỡ đau Đây cũng là điểmtương đồng giữa YHHĐ và YHCT về triệu chứng giữa chứng tý và VKDT

(2) Thể phong thấp nhiệt tý

- Người có bản tạng dương thịnh lại sẵn nhiệt ở bên trong khi bị nhiễm

phong, hàn thấp tà thì hóa nhiệt gọi là nhiệt tý, hoặc nếu phong hàn thấp týđau lâu không khỏi, tà lưu ở kinh lạc uất mà hóa nhiệt cũng có thể trở thànhnhiệt tý, với các triệu chứng sưng, nóng, đỏ đau ở các khớp, toàn thân nóng,

ra mồ hôi, sợ nóng, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác [6],[36]

Pháp điều trị: thanh nhiệt, trừ thấp khu phong, thông kinh lạc

Phương dược: Bạch hổ Quế chi thang, hoặc Quế chi Thược dược Trimẫu thang gia giảm Như vậy, thể nhiệt tý là do nhiệt tà gây ra, hoặc có thể dobiến thể của phong hàn thấp tý

Các chứng trạng của thể phong thấp nhiệt tý theo YHCT gần giống vớicác triệu chứng VKDT của YHHĐ trong đợt bệnh tiến triển toàn phát nặng,bệnh hoạt động mạnh, các khớp sưng nóng đỏ và toàn thân có thể có sốt.

Dù là thể phong thấp hàn hay phong thấp nhiệt, nếu diễn biến kéo dàicũng đều ảnh hưởng đến công năng hoạt động của các tạng can, thận, tỳ gâybiến dạng, teo cơ, dính cứng khớp

Ở những người âm hư, ôn tà uất lại thành nhiệt gây chứng nhiệt thắng.Dương hư sinh chứng hàn thắng Âm dương lưỡng hư mà ôn tà lâu ngày thànhhàn nhiệt thác tạp Ba loại này không điều trị kịp thời sẽ thương tổn đến tạngphủ Đầu tiên tổn thương tỳ, can, thận, dần dần hình thành cơ nhục teo, cân coquắp, gân cốt co cứng, tái diễn nhiều lần dẫn đến xương khớp biến dạng” Lúcnày pháp điều trị phải bổ khí huyết, bổ can thận kết hợp khu phong trừ thấp,thông kinh lạc [6],[36]

1.2.2.2 Các thể lâm sàng theo quan điểm YHCT hiện nay

Trong những năm gần đây, nhiều nhà y học đã có sự liên hệ thể bệnhYHCT với cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT Sự phân loại sự phân loại theo y văn

cổ không phản ánh được toàn bộ các chứng trạng của bệnh VKDT Vì vậy, phânloại thể bệnh VKDT theo YHCT đã có những bổ sung mới [38],[44]

Theo tài liệu Phong thấp bệnh học trong Đông Y của các tác giả VươngThừa Đức, Thẩm Phi An và Hồ Âm Kỳ, VKDT được chia ra các thể bệnh lâmsàng như: Phong thấp tý, Hàn thấp tý, Thấp nhiệt tý, Đàm ứ tý, Khí huyếtlưỡng hư, Can thận bất túc và Ứ huyết chứng [38]

* Phân loại theo Trung Y Nội khoa:

Theo Trung Y Nội khoa, chứng Tý được phân thành 10 thể gồm: Phongthấp tý, Hàn thấp tý, Hàn nhiệt thác tạp tý, Thấp nhiệt tý, Nhiệt độc tý, thểHuyết ứ tý, Đàm trọc tý, Đàm ứ tý, Khí âm lưỡng hư tý, Can thận lưỡng hư

tý Cách phân thể này được tác giả Nguyễn Nhược Kim biên dịch và giớithiệu trên tạp chí chuyên ngành về YHCT tại Việt Nam [45], [46], [47] Hiệnnay, phân loại này được nhiều thầy thuốc YHCT ở Việt Nam tham khảo.

(1) Thể phong thấp tý

Triệu chứng lâm sàng: các khớp và cơ nhục đau mỏi, co duỗi khó khăn,cảm giác nặng nề Đau có tính chất di chuyển và thường xảy ra ở các khớpnhỏ và nhỡ Trong đợt bệnh tiến triển, các khớp sưng đau, bì phù có cảm giác

tê bì Thời kỳ đầu có biểu hiện sợ gió, phát sốt Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏngtrắng hay nhờn dính Mạch phù hoãn hoặc nhu hoãn

Pháp điều trị: Khu phong, trừ thấp, thông lạc, chỉ thống

Phương dược: Bài Quyên tý thang (Y học tâm ngộ) gia giảm

(2) Thể hàn thấp tý

Triệu chứng lâm sàng: Các khớp ở chi trên và chi dưới có cảm giácđau, lạnh và nặng nề Tính chất đau thường cố định, ít di chuyển Ngày đaunhẹ, về đêm đau nặng, thời tiết lạnh, ẩm đau tăng lên, chườm nóng đỡ đau.Chỗ đau ít sưng nề, tại khớp tổn thương thường không nóng đỏ, co duỗi khókhăn Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng nhờn, mạch huyền khẩn hay huyền hoãn

Pháp điều trị: Ôn kinh, tán hàn, trừ thấp, thông lạc

Phương dược: Bài thuốc Ô đầu thang (Kim quĩ yếu lược) gia vị

(3) Thể hàn nhiệt thác tạp

Triệu chứng lâm sàng: Các khớp và cơ nhục sưng, đau Người cảm giácnóng nhưng tại chỗ khớp đau không nóng Bệnh nhân cảm thấy sốt, nhưng đonhiệt độ không cao Các khớp co duỗi khó khăn, chườm ấm có cảm giác dễchịu Các khớp có thể cứng, biến dạng Thân nhiệt về đêm có thể tăng, miệng

khát, nhưng không thích uống nước Lưỡi đỏ, rêu lưỡi trắng hay lưỡi nhợt, rêulưỡi vàng Mạch huyền sác hoặc huyền khẩn.

Pháp điều trị: Ôn kinh, tán hàn, thanh nhiệt, trừ thấp

Phương dược: Bài Quế chi thược dược tri mẫu thang (Kim quỹ yếu lược)

(4) Thế thấp nhiệt tý

Triệu chứng lâm sàng: Các khớp sưng, nóng, đỏ, đau Người bệnh có cảmgiác nặng nề, phát sốt Miệng khát, nhưng không thích uống nước, phiền táo, bất

an Các khớp co duỗi khó khăn, vận động, đi lại khó Đại tiện thường táo, đôi khi

có thể nát, nước tiểu vàng Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhờn Mạch nhu sác, hayhoạt sác

Pháp điều trị: thanh nhiệt, trừ thấp, tuyên tý, thông lạc

Phương dược: “Quyên tý thang” (Y học tâm ngộ) hợp với “Đương quychỉ thống thang” (Kim Qũy yếu lược) gia giảm

(5) Thể nhiệt độc tý

Triệu chứng lâm sàng: Các khớp sưng, nóng, đỏ và đau dữ dội khi thămkhám Toàn thân phát sốt, thích uống nước mát, chườm lạnh các khớp có cảmgiác dễ chịu Các khớp co duỗi khó khăn, khó vận động Toàn thân sắc mặt

đỏ, nước tiểu đỏ, đại tiện táo Lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng hay vàng nhờn, mạchhoạt sác hay huyền sác

Pháp điều trị: Thanh nhiệt giải độc, lương huyết, thông lạc

Phương dược: Bài thuốc “Tê giác địa hoàng thang” (Thiên kim phương)gia giảm

(6) Thể huyết ứ

Triệu chứng lâm sàng: Các khớp đau nhiều, chỗ đau thường không dichuyển, đau kéo dài, dai dẳng, chỗ đau cự án, tại chỗ sưng Sắc mặt thường

xạm đen, bì phu khô Miệng khô, không muốn uống nước Mạch trầm, huyềnhay tế sác.

Pháp điều trị: Hoạt huyết, hóa ứ, dưỡng cân, thông lạc

Phương dược: Bài thuốc “Thân thống trục ứ thang” (Y lâm cải Thác)hợp với bài “Hoạt lạc giao linh đan” (Thiên kim phương) gia giảm

(7) Thể đàm trọc

Triệu chứng lâm sàng: Các khớp sưng, tê, đau Người bệnh thường hoamắt, chóng mặt, buồn nôn, khạc ra đờm dãi trong, đầu mặt có cảm giác nặngsưng phù Ngực và bụng luôn có cảm giác đầy chướng, ăn kém, tâm phiền.Mạch trầm, huyền, hoạt

Pháp điều trị: Hóa đàm, hành khí, thông lạc, tuyên tý

Phương dược: “Bán hạ bạch truật thiên ma thang” (Hòa tễ cục phương)phối ngũ với bài “Dương hòa thang” (Ngoại khoa toàn sinh tập)

(8) Thể đàm ứ

Triệu chứng lâm sàng: Thể này thường thấy ở người bệnh đã mắc bệnhlâu ngày, cơ nhục và các khớp đau mỏi Chỗ đau cố định không di chuyển.Các khớp sưng nề, teo cơ và cứng khớp, biến dạng khớp Tay và chân có cảmgiác tê bì và nặng nề Sắc mặt sạm đen và có thể sưng nề Ngực đầy tức, chất

lưỡi tím sẫm, rêu lưỡi trắng nhờn, mạch huyền sác.

Pháp điều trị: Hoạt huyết, hành ứ, hóa đàm, thông lạc

Phương dược: Bài thuốc “Song hợp tán” (Y Phương khảo) gia giảm

(9) Thể khí âm lưỡng hư

Triệu chứng lâm sàng: Các khớp đau, sưng nề, co duỗi khó khăn, biếndạng Người gầy, sốt nhẹ, khí đoản, tâm phiền, dễ ra mồ hôi, cơ nhục đau mỏi, saukhi vận động thì đau tăng lên Kèm theo: hoa mắt, chóng mặt, ăn ít, đại tiện nát

Miệng khô nhưng không muốn uống nước Lưỡi bệu nhờn, chất lưỡi đỏ hoặc cónhững vết nứt Rêu lưỡi trắng nhờn hay ít rêu Mạch trầm tế hoặc tế nhược vô lực.

Pháp điều trị: Ích khí dưỡng âm, hoạt huyết thông lạc

Phương dược: Bài thuốc “Sinh mạch tán” (Nội ngoại thương biện hắcluận) hợp phương với bài thuốc “Hoàng kỳ quế chi ngũ vật thang” (Kim quỹyếu lược) gia giảm

(10) Thể can thận lưỡng hư

Triệu chứng lâm sàng: Chứng Tý kéo dài, bệnh lâu không khỏi Cân cốt, cơnhục và các khớp đau, sưng nề Các khớp vận động khó khăn do cứng khớp, đặcbiệt cứng khớp buổi sáng, biến dạng khớp kết hợp với teo cơ Người bệnh thíchnghỉ ngơi, ngại vận động, tay chân không ấm, đau mỏi lưng, gối Hoặc có cảmgiác nóng trong xương, đạo hãn, tự hãn, miệnh khát nhưng không thích uốngnước Chất lưỡi đỏ hoặc nhợt Rêu lưỡi mỏng Mạch trầm tế nhược, hoặc tế sác

Pháp điều trị: Tư bổ can thận

Phương dược: Bài thuốc “Độc hoạt tang ký sinh thang” (Thiên kimphương) gia giảm

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VKDT BẰNG THUỐC YHCT

Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị VKDT đã và đang ngàycàng phát triển Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng các tiêuchuẩn của YHHĐ để chẩn đoán xác định bệnh, sau đó phân loại thể lâmsàng và từ đó lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Đã có nhiều nghiêncứu về phương pháp YHCT trong điều trị VKDT

- Tống Trần Luân và cộng sự (1981) đã cống hiến và nghiên cứuthuốc thấp khớp II (thổ phục linh, cây xấu hổ, dây đau xương, kê huyếtđằng, dây gắm, thiên niên kiện, hy thiêm, tục đoạn, tầm xoọng) trong điềutrị bệnh lý khớp [70] Tiếp theo hướng nghiên cứu này, Phạm Quốc Toán(1997) tiếp tục đánh giá tác dụng bài thuốc “Thấp khớp II” điều trị viêm

khớp dạng thấp giai đoạn I và II Kết quả cho thấy bài thuốc có tác dụngchống viêm, giảm đau trên bệnh nhân VKDT giai đoạn I và II [71] Chođến nay thuốc Thấp khớp II vẫn được dùng ở Bệnh viện YHCT TrungƯơng.

- Nguyễn Văn Tâm (2002) đánh giá tác dụng điều trị của viên nangPhong tê thấp (hà thủ ô, thổ phục linh, hy thiêm, thiên niên kiện, huyếtgiác, thương nhĩ tử, phòng kỷ) trong điều trị 30 bệnh nhân VKDT giaiđoạn I, II Tác dụng tốt và khá với VKDT giai đoạn I là 77,8% cao hơngiai đoạn II (66,7%) Bệnh nhân thể phong thấp hàn đạt kết quả tốt và khá

là 81% cao hơn so với thể phong thấp nhiệt (55,6%) [72]

- Nguyễn Thị Lan Trang, Nguyễn Nhược Kim (2004) nghiên cứutác dụng điều trị của viên nang Thấp khớp (huyết giác, uy linh tiên, tang

ký sinh, dây đau xương, kê huyết đằng, tầm xuân, hy thiêm, tầm xoọng,uất kim) trong điều trị VKDT giai đoạn I, II Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quảtốt và khá chiếm 80% cao hơn nhóm chứng (60%) [73]

- Trần Thị Hiên, Nguyễn Nhược Kim (2004) nghiên cứu tác dụngbài thuốc Xúc tý thang (khương hoạt, tần giao, độc hoạt, hải phong đằng,quế chi, tang chi, nhũ hương, mộc hương, xuyên khung, đương quy, camthảo) trên 30 bệnh nhân VKDT giai đoạn I, II theo tiêu chuẩn ACR năm

1987 và tiêu chuẩn Steinbroker Số bệnh nhân đạt kết quả tốt và khá là83,33% so với nhóm chứng là 73,33% [74]

- Nguyễn Thị Hằng, Phạm Văn Trịnh (2007) nghiên cứu tác dụnglâm sàng của bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh (độc hoạt, tang ký sinh, tầngiao, tế tân, đảng sâm, bạch linh, bạch truật, cam thảo, thục địa, bạchthược, đương quy, xuyên khung, phòng phong, đỗ trọng, quế chi, ngưu tất)điều trị bệnh nhân VKDT giai đoạn I, II Kết quả cũng cho thấy thuốc có

tác dụng chống viêm, giảm đau Tỷ lệ tốt 10% và khá là 66,75% [75].

- Hoàng Thị Quế, Nguyễn Nhược Kim, Nguyễn Trần Thị GiángHương (2011) nghiên cứu tác dụng của bài thuốc Tam tý thang gia giảm(độc hoạt, phòng phong, tần giao, bạch thược, xuyên khung, ngưu tất, quếchi, cam thảo, đương quy, hoàng kỳ, tục đoạn, đảng sâm, phục linh, thụcđịa, tế tân, đỗ trọng) trong điều trị VKDT Nghiên cứu trên thực nghiệmcho thấy bài thuốc có tính an toàn cao, tác dụng giảm đau theo cơ chếtrung ương và ngoại biên, có tác dụng chống viêm cấp và mạn tính Sau 30ngày điều trị trên lâm sàng bài thuốc có tác dụng cải thiện về thời giancứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, đau, chỉ số Ritchie giảm có ý nghĩasau điều trị [76]

Nhìn chung các nghiên cứu trên đều áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoánVKDT theo ACR 1987 Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả thì chưa đượcđồng nhất giữa các nghiên cứu Các tiêu chí về miễn dịch chưa được đềcập đến

1.4 GIỚI THIỆU VỀ CÂY HOÀNG KINH VÀ CÁC NGHIÊN CỨU ĐÃ CÓ 1.4.1 Giới thiệu về cây thuốc Hoàng kinh

* Tên khoa học: Vitex Negundo.L

Hình 1.5: Cây Hoàng kinh

Cây Hoàng Kinh có nơi còn gọi là Chân chim, Ngũ trảo, Mẫu kinh, Co rút

kệ, thuộc họ cỏ roi ngựa (Verbenaceae) [48], [49], [50], [51]

* Phân bố của cây Hoàng kinh ở Việt Nam: Ở Viêt Nam, Hoàng kinh

phân bố rộng rãi ở hầu hết các tỉnh thuộc vùng núi thấp, trung du, đôi khi ởvùng đồng bằng 2 miền Bắc, Nam [48] Hoàng kinh mọc hoang và đượctrồng ở các tỉnh như Lạng Sơn, Quảng Ninh, TháiNguyên, Hà Nội, NinhBình, Thanh Hoá, Quảng Nam, Đà Nẵng, Bình Định, Tiền Giang, KiênGiang, Đăk lăk [51]

* Bộ phận dùng và tác dụng: Nhiều bộ phận của cây được sử dụng làm

thuốc: lá, quả, rễ, vỏ thân [48], [49] Theo kinh nghiệm dân gian các bộ phậnkhác nhau của cây Hoàng kinh được sử dụng để điều trị các bệnh khác nhau.Trong tài liệu “Những cây thuốc và động vật làm thuốc Việt Nam” của ViệnDược liệu và tài liệu “Từ điển cây thuốc Việt Nam” của tác giả Võ Văn Chi

đã nêu lên những công dụng và liều dùng của lá Hoàng kinh như sau:

- Hoàng kinh có vị the đắng, mùi thơm, làm lưu thông huyết mạch, trừthấp, trừ ho, kích thích tiêu hoá Lá Hoàng kinh được sử dụng nhiều hơn cả[48]

- Lá Hoàng kinh vị đắng, mùi thơm, tính bình có tác dụng giải biểu, hoáthấp, lợi tiểu, điều kinh, được dùng chữa cảm mạo, sốt, nhức đầu, ngạt mũi, ho,chữa phong thấp tê bại, gân xương đau nhức, đau thần kinh toạ Lá giã đắpchữa đau thấp khớp, viêm và bong gân [48],[52],[53] Liều dùng: 40-80g tươi/ngày hoặc 16-40g lá khô dưới dạng thuốc sắc [48]

- Quả Hoàng Kinh vị cay, đắng, tính ấm có tác dụng khu phong, trừ đàm,hành khí, giảm đau, trừ giun

- Rễ Hoàng Kinh có tác dụng hạ sốt và long đờm

- Vỏ cây Hoàng Kinh có tác dụng kích thích tiêu hoá và long đờm

1.4.2 Các nghiên cứu về cây Hoàng Kinh

Cây Hoàng kinh đã được nhiều nước nghiên cứu về thực vật, thành phầnhoá học và tác dụng dược lý

1.4.2.1 Nghiên cứu về thành phần hóa học

+ Lá chứa alkaloid nishindine, flavones, luteolin-7-glucoside, casticin,iridoid glycosides [48],[51], [54], [55]

+ Cành chứa: 3, 6, 7, 3’, 4’-Pentanmethoxy-5-O- rhamnoside; 4’-O-beta-D-galactosyl; beta-D- galactopyranoside; Methyl leucodelphindin ether; Leucocyanidin-7-O-rhamnoglucoside; 6-C-glycosyl-5-O-rhamnopy-ranosyl -trimethoxywogonin [48],[51],[19]

glucopyra-nosyl-+ Hạt chứa: 3β -acetoxyolean-12-en-27-oic acid; 2α, dihydroxyoleana-5,12-dien-28-oic acid; 2β,3α diacetoxyoleana-5,12-dien-28-oic acid; 2α, 3β-diacetoxy-18-hydroxyoleana-5,12-dien-28-oic acid, vitedoin-A; vitedoin-B; [48],[51],[19],[57]

3α-+ Rễ chứa: 2β, 3α-diacetoxyoleana-5,12-dien-28-oic acid; dihydroxyoleana-5,12-dien-28-oic acid; 2α,3β -diacetoxy-18-hydroxyoleana-5,12-dien-28-oic acid; vitexin and isovitexin, negundin-A; negundin-B; (+)-diasyringaresinol; [48],[51],[19],[57]

2α,3α-+ Tinh dầu từ lá tươi, hoa và quả khô chứa: δ-guaiene; dienecaryophyllene epoxide; ethyl-hexadecenoate; α-selinene; germacren-4-ol; caryophyllene epoxide; (E)-nerolidol; β-selinene; α-cedrene; germacreneD; hexadecanoic acid; p-cymene and valencene [48],[51],[19].

guaia-3,7-1.4.2.2 Nghiên cứu về tác dụng dược lý

* Tác dụng giảm đau, chống viêm:

 Nuớc sắc lá có tác dụng dự phòng phát triển sưng khớp trong viêmkhớp thực nghiệm gây bằng tiêm formaldehyd ở chuột cống trắng Các chấtchiết xuất từ lá Hoàng Kinh có tác dụng ức chế prostaglandin - chất trung gianhoá học của quá trình viêm, do đó làm giảm cảm giác đau Nghiên cứu còn chothấy dịch chiết của lá Hoàng Kinh không làm thay đổi hình thái mô học của dạdày ngay cả khi dùng liều độc hại Điều này được cho là do ức chế chọn lọcCOX- 2 [58], [59]

Nghiên cứu bằng đường uống của lá cây Hoàng Kinh về tác dụnggiảm đau, chống viêm, chống dị ứng cho thấy sau 2 giờ sử dụng carrageenangây viêm, mức độ phù chân chuột giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Nồng

độ tập trung hiệu quả nhất với liều 2g/kg lá Với việc gây phù chân chuột bằngformaldehyde với liều 2,5 và 5g/kg lá có ý nghĩa với (p < 0,05) có tác dụnggiảm viêm ở ngày thứ 4 và ngày thứ 6 sau khi thử thuốc Với thử nghiệm bằngmâm nóng, liều 2,5 và 5g/kg dược liệu mức độ giảm đau có ý nghĩa thống kê (p

< 0,05) Các quan sát cho thấy lá Hoàng Kinh có tác dụng chống viêm, giảmđau có thể so sánh như gián tiếp ức chế prostaglandin và kháng histamin [60]

Hoàng kinh có rất nhiều tác dụng như chống ho; ức chế in vitro cácchủng vi khuẩn tụ cầu vàng, liên cầu tan máu, E.Coli; tác dụng chống nấmcủa cao lá Hoàng kinh đã đươc chứng minh trong thực nghiệm in vitro và invivo Ngoài ra lá Hoàng kinh còn có tác dụng chống viêm, chống sưng đaukhớp [48],[51],[52] Tác dụng chống viêm của Hoàng kinh hiện nay đangđược rất nhiều nhà khoa học trên thế giới quan tâm [53],[56],[57]

Những nghiên cứu về tác dụng chống viêm của Hoàng kinh đã chothấy nước sắc lá Hoàng kinh có tác dụng dự phòng phát triển sưng khớp trongviêm khớp thực nghiệm gây bằng tiêm formaldehyd ở chuột cống trắng [48].Các chất chiết xuất từ lá của cây Hoàng kinh có tác dụng ức chếprostaglandin- chất trung gian hoá học của quá trình viêm [58],[61] Do đólàm giảm viêm và giảm cảm giác đau Nghiên cứu còn cho thấy dịch chiết của

lá Hoàng kinh không làm thay đổi hình thái mô học của dạ dày ngay cả khidùng liều độc hại Điều này được cho là do ức chế chọn lọc COX- 2 [56],[57],[62],[63]

+ Tác dụng chống co giật: Dịch chiết ether và butanol từ lá Hoàng Kinh

có tác dụng chống co giật, trong khi đó dịch chiết từ rễ không có tác dụngnày Dịch chiết này có thể làm tăng tác dụng của thuốc chống co giật, có thểgiúp làm giảm liều lượng và tác dụng phụ của thuốc chống co giật [52]

+ Tác dụng kháng khuẩn: Nghiên cứu chiết xuất từ lá Hoàng Kinh có tácdụng kháng vi khuẩn với 6 loại vi khuẩn thường gặp là: Staphylococcusaureus,Staphylococcuscremoris, Tetracoccus, Bacillussubtitis, Escherichiacdi,Salmonellatyphi [64]

+ Tác dụng bảo vệ gan: Thành phần Ethanolic chiết xuất từ lá câyHoàng Kinh qua nghiên cứu có tác dụng chống lại độc tính của tế bào gan do

sự kết hợp của 3 thuốc kháng lao như isoniazid (INH) - 7,5mg/kg, rifampin(RMP) - 10mg/kg và pyrazinamide (PZA) - 35 mg/kg Dịch triết ethanolicđược thực hiện với 3 liều uống 100, 250 and 500mg/kg, cho chuột uống 45phút trước khi dùng thuốc kháng lao trong 35 ngày Hiệu quả bảo vệ tế bàogan được chứng minh ở liều 250 and 500 mg/kg dựa trên kết quả giảm có ýnghĩa thống kê các enzym gan ALT, AST so với nhóm chứng [65] Nghiêncứu thực nghiệm còn cho thấy cao cồn ngâm lạnh từ hạt Hoàng Kinh có tácdụng bảo vệ gan chống lại tổn thương gan gây bởi carbon tetraclorid [48]

+ Tác dụng chống oxy hóa: Flavonoid trong lá Hoàng Kinh có tác dụngchống oxy hoá [66]

1.4.3 Các nghiên cứu gần đây về Hoàng kinh ở Việt Nam

* Nguyễn Thanh Tú và cộng sự (2014) đã nghiên cứu Xác định thành phầnhóa học chính trong lá cây Hoàng kinh; (2)- Định lượng Flavonoid trong lá câyHoàng kinh Phương pháp: (1)- Xác định các nhóm hợp chất trong từng dịchchiết bằng các phản ứng hóa học; (2)- Định lượng flavonoid toàn phần bằngphương pháp đo quang dựa trên phản ứng tạo phức màu với triethylamin Kếtquả: Thành phần hóa học trong lá Hoàng kinh có flavonoid, alcaloid, tinh dầu,sterol, iridoid, đường khử, acid hữu cơ, triterpenoid, và gôm/ chất nhầy Hàmlượng flavonoid trung bình trong lá Hoàng kinh là 0,469% (RSD = 4,9%) tínhtheo apigenin trong dược liệu khô tuyệt đối [69]

* Nguyễn Thanh Tú, Đỗ Thị Phương và cộng sự (2014), đã nghiên cứuđộc tính cấp, bán trường diễn của Cao Hoàng kinh cho kết quả Cao Hoàng kinh

là dược liệu an toàn, liều dung nạp tối đa là 620,25g dược liệu/kg Kết quả chothấy về độc tính chưa thấy biểu hiện độc tính cấp theo đường uống trên chuộtnhắt trắng, cao Hoàng kinh liều 3,2g dược liệu/kg/ và liều 9,6g dược liệu/kguống trong 8 tuần liên tục chưa gây độc tính bán trường diễn trên thỏ [67]

* Nguyễn Thanh Tú, Đỗ Thị Phương và cộng sự (2014), đã nghiên cứu trênthực nghiệm tác dụng giảm đau và chống viêm của Cao Hoàng Kinh cho kết quả:Tác dụng giảm đau: Hoàng Kinh liều dùng 9,6 g/kg/ngày và 28,8 g/kg/ngày uốngtrong 3 ngày liên tục không có tác dụng giảm đau khi nghiên cứu trên mô hìnhmâm nóng và máy đo ngưỡng đau trên chuột nhắt trắng Hoàng Kinh liều dùng9,6 g/kg/ngày và 28,8 g/kg/ngày uống trong 3 ngày liên tục thể hiện tác dụnggiảm đau rõ rệt khi nghiên cứu bằng phương pháp gây quặn đau bằng acid

acetic Tác dụng giảm đau của 2 liều dùng 9,6 g/kg/ngày và 28,8 g/kg/ngàykhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh 2 liều dùng với nhau.

Tác dụng chống viêm: Hoàng Kinh liều 5,6 g/kg có tác dụng chốngviêm cấp ở thời điểm 6h sau khi gây phù chân chuột cống trắng bằngcarragenin Hoàng Kinh ở cả 2 liều 9,6g/kg và 28,8g/kg đều có tác dụngchống viêm mạn tính trên mô hình gây viêm mạn u hạt ở chuột nhắt trắng.Hoàng Kinh liều cao có tác dụng chống viêm mạn tương đương liều thấp, tácdụng này tương đương methylprednisolon liều 10mg/kg [68]

Chương 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thuốc nghiên cứu: Cao Hoàng kinh

Dạng bào chế: cao lỏng tỷ lệ 1:1 (1ml cao tương ứng 1g dược liệu), đóngchai 100ml đạt tiêu chuẩn cơ sở (chi tiết xin xem phụ lục 2)

Nơi sản xuất: Khoa Dược - bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội

Liều lượng dùng: uống 40 ml/ ngày chia 2 lần sau ăn

2.1.2 Thuốc đối chứng: Bài thuốc “Quế chi thược dược tri mẫu thang” gồm:

Nguồn gốc: Kim quĩ yếu lược (Trương Trọng Cảnh)

Cách dùng: Sắc uống mỗi ngày một thang, chia hai lần, mỗi lần 100ml.Thuốc được sắc bằng máy sắc đóng túi của Hàn Quốc, mỗi thang sắcđược 200ml nước thuốc, chia đều, đóng thành 2 túi, mỗi túi 100ml

Lý do chọn nhóm đối chứng là bài thuốc “Quế chi thược dược tri mẫuthang ” vì đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân vkdt giai đoạn 1-2 , theo YHHDbệnh nhân chẩn đoán theo DAS 28 thể vừa và nhẹ , theo YHCT bệnh nhântương ứng với thể hàn nhiệt thác tạp , mà thể hàn nhiệt thác tạp thì dùng bàithuốc “Quế chi thược dược tri mẫu thang ”

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội vàbệnh viện YHCT Hải Dương từ 2014 - 2015

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 60 bệnh nhân, điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội(20BN)và Bệnh Viện YHCT Hải Dương(32BN)Khoa đông y Bệnh viện đakhoa Đức Giang (8 BN) tự nguyện tham gia nghiên cứu (được chia ngẫunhiên làm 2 nhóm), tuân thủ đúng phác đồ và liệu trình điều trị, đáp ứng cáctiêu chuẩn lựa chọn (theo YHHĐ và YHCT)

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ:

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VKDT theo tiêu chuẩn ACR

1987 của Hội thấp khớp học Mỹ và ở giai đoạn I-II theo Steinbrocker

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

Thời gian diễn biến bệnh từ 6 tuần trở lên và có từ 4 tiêu chuẩn trở lên trong 7 tiêu chuẩn sau đây:

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1h

2 Sưng đau tối thiểu 3 trong 14 khớp sau: khớp đốt ngón tay gần, bànngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên)

3 Sưng đau tối thiểu 1 trong 3 vị trí: khớp đốt ngón tay gần, bàn ngóntay, cổ tay

4 Sưng đau khớp có tính chất đối xứng

5 Có nổi hạt dưới da

6 Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính