Giay yeu cau BH xay dung (dien)

BẢN CÂU HỎI VÀ GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM XÂY DỰNG Tên công trình Hệ thống điện – Dự án Cảng sông Phú Định (GĐ1) (Nếu công trình chia thành nhiều hạng mục, đề nghị ghi rõ hạng mục bảo hiểm) Địa Điểm Công Trình Phường 16 – Quận – Thành phố Hồ Chí Minh Nước/ Tỉnh/ Huyện Thành Phố / Thị Trấn / Xã Tên địa chủ đầu tư (chủ giao thầu) Công ty TNHH thành viên Cảng sông Thành phố Hồ Chí Minh Số 223 Trần Văn Kiểu – P1 – Q6 – TP Hồ Chí Minh Tên địa chủ thầu Công ty Cổ phần Điện Cơ (EMC) Tên địa chủ thầu phụ Không có Tên địa kỹ sư cố vấn Công ty Cổ phần Thiết kế Xây dựng Đạt Hoàng (Tư vấn giám sát) Địa chỉ: 98 Phan Xích Long - P.3- Q Bình thạnh – Tp.HCM a) Mô tả cụ thể công việc xây dựng (1) Xây dựng đường dây tải điện trung thế, trạm biến áp mạng điện hạ thế, chiếu sáng cho Cảng Phú Định gồm hạng mục chủ yếu sau: + Trạm biến áp A1: 630KVA (01 trạm) + Trạm biến áp A2: 630KVA (01 trạm) + Đường dây trung thế: gồm 714m cáp ngầm 290m cáp treo + Đường dây hạ thế: 641m cáp ngầm + Hệ thống chiếu sáng cho khu vực cảng gồm 05 trụ đèn cao 25m cột đèn đường cao 12m Kích thước: Dài: Khoảng cách: ……………… Sâu: ……………… Số tầng: …………………… Cao: ……………… b) Loại móng mức độ đào sâu nhất: Chiều sâu đào lớn 1,5 m c) phương pháp xây dựng: Thủ công kết hợp giới d) vật liệu xây dựng: (Đề nghị nêu cụ thể thông số kỹ thuật ) (2) (1) Đối với cầu, cảng, cầu cảng, đường hầm, đê, đập, đường bộ, đường sắt, sân bay, hệ thống cấp thoát nước, bảo hiểm cho rủi ro chấn động, bảo hiểm cho tài sản hữu cần khai thêm câu hỏi bổ sung riêng (2) Nếu cần thiết, ghi thành riêng Chủ thầu có kinh nghiệm việc xây dựng hay phương pháp xây dựng công trình loại hay không? Giấy yêu cầu bảo hiểm xây dựng Có 03-2006 Không Trang 1/4 Thời hạn bảo hiểm 10 Các công việc nhà thầu phụ tiến hành? 11 Các ro đặc biệt: a Bắt đầu khởi công: 15/9/2010 b Thời gian xây dựng: 05tháng c Ngày hoàn thành: 15/2/2011 d Thời hạn bảo hành: 12tháng Không Cháy, nổ: Có Không Lũ, lụt: Có Không Đất lở, bão, gió lốc: Có Không Nổ mìn: Có Không Núi lửa, sóng thần: Có Không Các rủi ro khác: Có Không Đã có động đất xảy vùng chưa? Có Không (Nếu có, rõ cường độ (Mercalli), độ lớn (Richter): Thiết kế công trình bảo hiểm có dựa quy định kiến trúc vùng có động đất hay không? Có Không Tiêu chuẩn thiết kế có cao thiết kế quy định hay không? Có 12 Điều kiện đất đai: Đá Sỏi Cát Không Đất sét Đất mượn Điều kiện đất đai khác: Có khiếm khuyết địa chấn khu vực không? 13 Mực nước ngầm: Độ sâu tính từ mặt đất ………… mét 14 Sông, hồ, biển… gần Tên: Sông Chợ Đệm Có Không Khoảng cách (tới công trình): Cách nơi gần công trình 40m Mực nước: …………… Thấp nhất: ……… Trung Mực nước cao ghi nhận được: …………… 15 Điều kiện khí tượng bình: Vào ngày: ………… Mùa mưa bắt đầu từ: tháng tới tháng 12 Lượng mưa cao (mm) trong: giờ: ………… ngày: …………… Rủi ro bão: 16 Có yêu cầu bảo hiểm cho phụ phí đặc biệt làm thêm giờ, làm đêm, làm ngày lễ không? Giấy yêu cầu bảo hiểm xây dựng Có thấp Trung bình: ………… trung bình cao Không Giới hạn trách nhiệm: 03-2006 Trang 2/4 17 Có yêu cầu bảo hiểm trách nhiệm bên thứ ba không? 18 Chủ thầu bảo hiểm đơn bảo hiểm trách nhiệm người thứ ba riêng không? 19 Nêu rõ nhà hay tài sản xung quanh bị ảnh hưởng công việc xây dựng: đào đất, đóng cọc, lún, rung, giảm mực nước ngầm…) 20 Có yêu cầu bảo hiểm nhà và/hoặc công trình kiến trúc có sẵn hay nằm kề sát bên công trường, thuộc sở hữu trông nom hay coi sóc chủ thầu hay chủ đầu tư, cho thiệt hại phát sinh hậu trực tiếp hay gián tiếp công việc xây dựng không? Có Không Giới hạn trách nhiệm: Có Không Giới hạn trách nhiệm: Có Không Giới hạn trách nhiệm: Bồi thường thiệt hại xảy cố Miêu tả xác nhà công trình kiến trúc đó: 21 Nêu rõ số tiền giới hạn trách nhiệm cần thiết muốn bảo hiểm (xem đơn bảo hiểm Phần I - Điều Phần II) Phần I Tổn thất vật chất Hạng mục bảo hiểm Số tiền bảo hiểm Trị giá công trình: 5.767.455.814 đồng (tất công việc vĩnh cữu hay tạm thời, bao gồm trị giá nguyên vật liệu):  Trị giá hợp đồng XD – LĐ:  Nguyên vật liệu hay hạn mục chủ đầu tư cung cấp Trang thiết bị xây dựng: Máy móc để xây dựng: 4.8 5.767.455.814 đồng 0 (Đề nghị kèm theo danh sách, nêu rõ trị giá thay thế) Chi phí dọn dẹp trường: Tổng số tiền BH theo Phần 1: Giới hạn đặc biệt Các rủi ro đặc biệt BH 5.767.455.814 đồng Giới hạn trách nhiệm (3) Động đất, núi lửa, sóng thần Bão, lốc, lũ, lụt, đất lở Cộng: Giấy yêu cầu bảo hiểm xây dựng 03-2006 Trang 3/4 Phần II Trách nhiệm bên thứ III Đối tượng bảo hiểm Giới hạn trách nhiệm (4) (1) Trách nhiệm người:  Số người bị thương tật chết  Trách nhiệm đ/v người/trên vụ (2) Thiệt hại tài sản Cộng (3) Giới hạn trách nhiệm liên quan đến tổn thất và/hoặc loạt tổn thất phát sinh từ cố (4) Giới hạn trách nhiệm liên quan đến hay loạt tai nạn phát sinh từ cố Chúng xin cam kết rằng, lời kê khai câu hỏi Giấy yêu cầu bảo hiểm đầy đủ trung thực mà có Chúng xin thỏa thuận rằng, Bản câu hỏi Giấy yêu cầu bảo hiểm sở, đồng thời phận tách rời Đơn bảo hiểm cấp liên quan tới rủi ro Chúng hiểu thỏa thuận rằng, Bảo Minh chịu trách nhiệm phù hợp với điều khoản đơn bảo hiểm Người bảo hiểm hình thức không đưa khiếu nại khác với yêu cầu Bảo Minh tiếp nhận thông tin hoàn toàn tin tưởng giữ bí mật tuyệt đối Tp Hồ Chí Minh, ngày 09 tháng 09 năm 2010 TỔNG GIÁM ĐỐC Giấy yêu cầu bảo hiểm xây dựng 03-2006 Trang 4/4 ... sách, nêu rõ trị giá thay thế) Chi phí dọn dẹp trường: Tổng số tiền BH theo Phần 1: Giới hạn đặc biệt Các rủi ro đặc biệt BH 5.767.455.814 đồng Giới hạn trách nhiệm (3) Động đất, núi lửa, sóng