Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị U Nguyên Bào Thận Theo Phác Đồ Siop 2001 Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương

Header Page of 126 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -- TRẦN ĐỨC HẬU NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN THEO PHÁC ĐỒ SIOP 2001 TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2014 Footer Page of 126 Header Page of 126 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -TRẦN ĐỨC HẬU NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN THEO PHÁC ĐỒ SIOP 2001 TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN CÔNG KHANH Hà Nội - 2014 Footer Page of 126 Header Page of 126 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước phát triển bệnh ung thư nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ trẻ em sau tai nạn, Mỹ tỉ lệ tử vong ung thư chiếm khoảng 10% trẻ 15 tuổi [1] Ở nước phát triển nước ta, ung thư nguyên nhân hàng đầu bệnh phổ biến gây tử vong nhiễm trùng, suy dinh dưỡng giảm nhiều số bệnh nhân ung thư đến bệnh viện gia tăng năm qua [2-4] Trên giới tỉ lệ mắc hàng năm ung thư trẻ em (< 15 tuổi) nước có thống kê công bố có khác nhau, đa số vào khoảng 120140/1000.000 trẻ hàng năm [1] Việt Nam chưa có số liệu tỉ lệ mắc hàng năm Ung thư trẻ em nước phát triển chiếm tỉ lệ khoảng 2% tất trường hợp ung thư [1] Việt Nam chưa có thống kê xác, tỉ lệ cao tỉ lệ trẻ em dân số Việt nam cao tuổi thọ trung bình người Việt Nam thấp U nguyên bào thận loại u đặc thường gặp trẻ em sau u não, u lympho u nguyên bào thần kinh [1] Về chất mô bệnh học, u nguyên bào thận nguyên bào thận tạo thành chiếm khoảng 85% -90% trường hợp ung thư thận trẻ em 15 tuổi theo thống kê nước phát triển [5-7] Trên giới việc nghiên cứu điều trị ung thư trẻ em nói chung u nguyên bào thận nói riêng nhiều năm qua cho kết tốt [5-8] Tuy việc điều trị u nguyên bào thận nước phát triển, có Việt Nam, nhiều khó khăn [9-11] Có cách điều trị áp dụng rộng rãi giới theo SIOP (Sociéte´ International d´Oncologie Pédiatrique : Hội ung thư nhi khoa quốc tế) Footer Page of 126 Header Page of 126 NWTS (National Wilm’s Tumor Study: Nhóm nghiên cứu u nguyên bào thận quốc gia, Mỹ) Mỗi cách tiếp cận điều trị có ưu nhược điểm riêng áp dụng thực tế điều trị cho bệnh nhân Việc áp dụng phác đồ để điều trị, phác đồ tốt chủ đề tranh luận kéo dài 40 năm qua kể từ nhóm nghiên cứu điều trị u thận lớn đời có cách tiếp cận điều trị khác [5, 6, 12-16] Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu u nguyên bào thận Các nghiên cứu có chủ yếu đặc điểm dịch tễ, chung với bệnh khác [2-4], đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng [17, 18] Cho tới có nghiên cứu điều trị u nguyên bào thận Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh công bố sử dụng phác đồ NWTS [10, 11] Tại khoa ung bướu bệnh viện Nhi trung ương, từ 2000-2008 phác đồ NWTS sử dụng để điều trị cho kết tốt [9, 10] Từ 7/2008 khuôn khổ hợp tác với bệnh viện trường đại học Lund, Thụy điển, áp dụng phác đồ SIOP 2001 để điều trị Nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá kết điều trị u nguyên bào thận sử dụng phác đồ SIOP 2001, tính ứng dụng hoàn cảnh Việt Nam để phần đưa kết luận lựa chọn phác đồ điều trị u nguyên bào thận Đề tài “ Nghiên cứu kết điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 Bệnh viện Nhi Trung ương” thực với mục tiêu: - Đánh giá kết điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 bệnh viện Nhi trung ƣơng - Đánh giá số yếu tố tiên lƣợng ảnh hƣởng đến kết điều trị Footer Page of 126 Header Page of 126 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN U nguyên bào thận biết đến lần vào năm 1814 tác giả Rance năm 1877, bác sĩ Jessop mổ thành công u nguyên bào thận lần trẻ tuổi thành phố Leed Anh [19] Sau có nghiên cứu công bố nghiên cứu Max Wilms, bác sĩ phẫu thuật người Đức, mô tả điều trị bệnh nhân u nguyên bào thận năm 1899 coi kinh điển [13, 19] Cho đến năm 1975 có 85 tên gọi cho bệnh dùng y văn Hiện hai tên gọi u nguyên bào thận u Wilms sử dụng toàn giới U nguyên bào thận phát sinh từ nguyên bào hậu thận nguyên thuỷ, dòng tế bào: mầm (blastemal), đệm (stromal) biểu mô (epithelial) với tỉ lệ khác tạo thành [7, 20] U nguyên bào thận u đặc thường gặp trẻ em sau u hệ thần kinh trung ương, u lympho u nguyên bào thần kinh [1] Bệnh bắt đầu điều trị từ 100 năm nghiên cứu lớn, đầy đủ 40 năm trở lại [7, 13, 21] U nguyên bào thận điều trị thích hợp đầy đủ có kết tốt: 85 - 90% bệnh nhân khỏi bệnh [5, 7, 8, 22-27] Tuy kết điều trị u nguyên bào thận cao việc điều trị nhiều thách thức: nước phát triển giảm tối đa liều điều trị hoá chất, xạ trị để tránh biến chứng muộn cải thiện kết điều trị [5, 7, 23], nước phát triển làm để đạt kết gần nước phát triển hoàn cảnh khó khăn nhiều [12, 28, 29] 1.1 DỊCH TỄ HỌC U NGUYÊN BÀO THẬN U nguyên bào thận loại thường gặp thận, chiếm khoảng 85% -95% ung thư thận theo số liệu gần khoảng 5-7% tất bệnh ác tính trẻ em 15 tuổi nước phát triển [1, 5, 7, 21, 30] Footer Page of 126 Header Page of 126 Tỉ lệ mắc hàng năm u nguyên bào thận trẻ em da trắng 15 tuổi 7,6/ 1000 000 trẻ Mỹ [30] Bệnh thường phát nhiều lứa tuổi 2-5 tuổi, 98% bệnh nhân chẩn đoán trước 10 tuổi U nguyên bào thận gặp trẻ 10 tuổi tháng [7, 31-33] Dưới tháng tuổi thường gặp u trung bì thận bẩm sinh [31, 32, 34], 10 tuổi thường gặp ung thư khác thận [33] Ở Việt Nam, u nguyên bào thận chiếm 5,2% số bệnh nhân vào Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2000-2005 [9], 4,3% số bệnh nhi bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh [11], khoảng 2% ung thư trẻ em Hà Nội theo nghiên cứu Bệnh viện K [35], chẩn đoán giai đoạn muộn nghiên cứu khác tuổi trung bình chẩn đoán 3,05 tuổi (36,7 tháng) [9] Không có khác biệt phân bố theo giới tính theo số liệu nước phát triển [1], nghiên cứu thời gian 2000-2005 tỉ lệ trẻ trai/ trẻ gái = 1,7 [9] Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu yếu tố nguy phát sinh u nguyên bào thận môi trường sống, làm việc cha mẹ, tình trạng sức khỏe mẹ, cân nặng trẻ sinh chưa có yếu tố khẳng định rõ ràng có vai trò độc lập phát sinh bệnh [36] 1.2 GEN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG U NGUYÊN BÀO THẬN Từ đầu năm 70 kỷ trước có đề xuất nghiên cứu gen tính chất di truyền u nguyên bào thận Giả thiết đặt u nguyên bào thận phát triển hậu đột biến gen Nếu đột biến xảy trước hợp tử hình thành người bị bệnh có nhiều khả có nhiều khối u Đột biến xảy sau hợp tử hình thành dạng có đột biến thân tế bào nên bệnh nhân thường có khối u [30, 31] Gen liên quan đến u nguyên bào thận phát sau nghiên cứu 11 bệnh nhân có hội chứng WAGR (u Wilms, mống mắt, dị tật đường tiết niệu, chậm phát triển tinh thần) Các bệnh Footer Page of 126 Header Page of 126 nhân có đoạn gen vị trí 13 cánh ngắn nhiễm sắc thể 11: 11p13 Gen đặt tên WT1 xác định vai trò ức chế phát triển u nguyên bào thận nguyên nhân sau: đặc trưng phần toàn WT1 số bệnh nhân có u nguyên bào thận; đột biến WT1 bệnh nhân có u nguyên bào thận hai bên; đột biến thân (somatic mutations) đồng bệnh nhân có u nguyên bào thận hai bên tính gia đình [37] Khoảng 15-20% bệnh nhân u nguyên bào thận có đột biến gen WT1 WT1 tác nhân hội chứng WARG Denys-Drash, bệnh nhân hội chứng có nguy bị u nguyên bào thận cao: với WAGR 30% với DenysDrash 95% [38] Gen phát WT2 dựa nghiên cứu gen bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann WT2 nằm vị trí 11p15 [37] Khoảng 5-10% bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann có u nguyên bào thận, phát tính dị hợp tử (heterozygosity) đoạn gen WT2 [39] Với trường hợp bệnh nhân có tiền sử gia đình nghiên cứu gen xác định gen : FWT1 vị trí 17q12-q21 FWT2 vị trí 19q13.4 [40] Vai trò WT1 trường hợp u nguyên bào thận có tiền sử gia đình không khẳng định mối liên hệ WT1 gen FWT1, FWT2 [40] Các nghiên cứu di truyền gần ghi nhận đột biến gen TP53 (gen ức chế ung thư), CTNNB1 (mã hóa β-catenin) gen liên quan đến phát sinh ung thư (oncogene), WTX (gen ức chế ung thư) [21] bệnh sinh u nguyên bào thận Tuy đột biến gặp nhiều bệnh ác tính khác không u nguyên bào thận Những biến đổi di truyền liên quan đến việc phát sinh u nguyên bào thận Các nghiên cứu gần tập trung vào gen có liên quan đến kết điều trị bệnh 1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI U NGUYÊN BÀO THẬN Footer Page of 126 Header Page of 126 1.3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Nhiều nghiên cứu cho thấy u nguyên bào thận triệu chứng lâm sàng đặc hiệu Bệnh thường phát với triệu chứng: khối u vùng hố thận, bụng to, đau bụng, đái máu; việc phát khối u phổ biến nhiều triệu chứng [9, 11, 18, 21, 30, 41] Các triệu chứng sau gặp không điển hình: trẻ mệt mỏi, ăn, da xanh Khi thăm khám thường thấy hố thận bên có khối u đầy, sờ thấy khối u đặc, mặt nhẵn, bờ cong, thường không đau khám Khám lâm sàng phát khoảng 25 % bệnh nhân có cao huyết áp số có dị tật bẩm sinh mống mắt, dị tật sinh dục-tiết niệu (lỗ đái lệch thấp, ẩn tinh hoàn) [30, 39] Các vị trí di thường gặp hạch rốn thận, phổi, gan gặp não, tinh hoàn, xương U xâm lấn vào niệu quản [42], tĩnh mạch chủ lên đến nhĩ phải [43] Tuỳ theo mức độ phát triển khối u mà biểu lâm sàng có khác nhau, trường hợp di xa, giai đoạn muộn có biểu lâm sàng rối loạn chức quan bị di Khối u thường có ranh giới rõ ràng có dạng gần hình cầu Đường ranh giới với phần nhu mô thận lành tạo vỏ giả thận, mô thận bình thường bị khối u chèn ép, bị thoái hoá Khi đường ranh giới có dạng “chèn lấn” Đây đặc điểm giúp phân biệt u Wilms với u khác thận: u trung mô, sarcoma tế bào sáng, u dạng vân u lympho thận Trường hợp ngoại lệ khối u tạo tế bào hậu thận liên kết kém, đường ranh giới có dạng xâm lấn [30] U nguyên bào thận gặp trường hợp thận hình móng ngựa với tỉ lệ cao so với trường hợp bình thường (0,48%) [44] nhiều không chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật Các trường hợp cần phẫu thuật điều trị bảo tồn để tránh phải ghép thận Đa số u Wilms có khối u có số có nhiều khối u Footer Page of 126 Header Page of 126 thận (6-7%) u hai thận (5-6%) Trong số 3442 bệnh nhân Nhóm nghiên cứu u Wilms quốc gia (NWTSG) Mỹ có 241 (7%) bị hai thận vào lúc chẩn đoán sau 377 (11,8%) có nhiều khối u thận [22].Tỉ lệ bị ung thư hai thận ngang U nguyên bào thận thận gặp thường có sau phúc mạc, nằm sát không gắn liền với thận Ngoài có khung chậu, bẹn, ngực, lưng [22] Tại bệnh viện Nhi trung ương, gặp trường hợp u nguyên bào thận bên, trường hợp thận hình móng ngựa với vị trí hố chậu phải (nằm thận) Các hội chứng liên quan đến u nguyên bào thận gồm có: hội chứng WAGR (bao gồm u nguyên bào thận, mống mắt, dị tật đường tiết niệu sinh dục chậm phát triển trí tuệ), hội chứng Denys –Drash (bệnh lý thận bẩm sinh, u nguyên bào thận mơ hồ giới tính) hội chứng Beckwith-Wiedemann (lưỡi to, lồi rốn, phủ tạng to phì đại chi) [39] 1.3.2 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Chẩn đoán lâm sàng u nguyên bào thận tương đối khó khăn triệu chứng đặc hiệu Có thể nghĩ tới u nguyên bào thận có khối u vị trí hố thận, thường khám lâm sàng bên bụng Những triệu chứng thường gặp đái máu, huyết áp tăng, đau bụng gặp nhiều bệnh ác tính khác, đặc biệt u nguyên bào thần kinh bệnh thường phải chẩn đoán phân biệt với u nguyên bào thận 1.3.3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng việc chẩn đoán phân giai đoạn u nguyên bào thận xét nghiệm cận lâm sàng (sinh hoá, huyết học) có tính đặc hiệu với u nguyên bào thận Chẩn đoán hình ảnh gồm có: siêu âm, X-q phổi, chụp thận đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp chụp cộng hưởng từ thận Trong chụp thận đường tĩnh mạch sử dụng thời điểm Chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị mặt hình ảnh chụp cắt lớp (CT) Footer Page of 126 Header Page 10 of 126 10 đánh giá khối u thận, thường áp dụng để đánh giá trường họp u nguyên bào thận di não, vị trí di gặp [45] Chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá vị trí kích thước khối u, mức độ xâm lấn khối u so với thận, qua đưa chẩn đoán hình ảnh u nguyên bào thận hay ung thư thận khác tổn thương khác với mức độ xác tương đối [46-48] U nguyên bào thận thường thể siêu âm, CT khối u có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh, ranh giới rõ CT sau tiêm thuốc cản quang U thường có hình cầu, có tính chất đè đẩy nhu mô thận xung quanh xâm nhập, thường có hoại tử bên có vôi hoá Đồng thời u nguyên bào thận không bao quanh mạch máu lớn động mạch chủ bụng, đặc điểm để chẩn đoán phân biệt với u nguyên bào thần kinh, thường xuất phát từ sau phúc mạc hay bao quanh mạch máu lớn [46, 49, 50] Chẩn đoán hình ảnh giúp xác định mức độ phát triển, di u nguyên bào thận CT siêu âm phát u nguyên bào thận di căn, tạo huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, đài bể thận, niệu quản CT X-q giúp phát u nguyên bào thận di phổi, gan chụp cộng hưởng từ có giá trị cao xác định di não [45] Nếu tổn thương ghi nhận CT phim chụp phổi (thẳng nghiêng) điều trị bệnh nhân di phổi [51, 52] Vai trò chẩn đoán hình ảnh việc chẩn đoán điều trị có khác theo hướng tiếp cận điều trị Với SIOP, chẩn đoán hình ảnh có vai trò lớn Việc bệnh nhân điều trị theo hướng phụ thuộc vào chẩn đoán hình ảnh, trừ bệnh nhân tháng tuổi, lứa tuổi tỉ lệ u trung bì thận cao[31, 32, 34] nên bệnh nhân tháng phẫu thuật Nếu chẩn đoán hình ảnh u nguyên bào thận, bệnh nhân điều trị hoá Footer Page 10 of 126 Header Page 114 of 126 114 phẫu thuật không đơn cắt bỏ khối u sinh thiết tổ chức xung quanh mà cần ý thực hướng dẫn Ví dụ không sinh thiết vài hạch mà cần lấy tất hạch quanh thận Nghiên cứu Zhuge cho thấy: số lượng hạch sinh thiết tỉ lệ thuận với kết điều trị [140] Điều giải thích sinh thiết nhiều hạch đảm bảo không bỏ qua trường hợp di hạch, tránh trường hợp giai đoạn III đánh giá điều trị giai đoạn II Chất lượng chẩn đoán giải phẫu bệnh cần phải nâng cao để đáp ứng khó khăn khối u có thay đổi tác động hóa chất Việc điều trị chăm sóc nội khoa, xạ trị đòi hỏi đội ngũ nhân viên y tế đào tạo chuyên sâu Phác đồ SIOP 2001 có nhiều chế độ điều trị hóa chất việc phân giai đoạn, phân nhóm mô bệnh học phức tạp, nhiều trường hợp cần thảo luận cụ thể Đặc biệt trường hợp tái phát giai đoạn V, chế độ điều trị phải linh hoạt Rất may trình áp dụng phác đồ này, có trao đổi hỗ trợ từ ban đầu đồng nghiệp Thụy điển, có nhiều kinh nghiệm sử dụng sau GS Graf Norbert, chủ tịch ủy ban u thận SIOP Chúng cho thời gian áp dụng phác đồ SIOP 2001, có nhiều khó khăn thực tương đối sát với yêu cầu phác đồ Kết luận trí đồng nghiệp Thụy điển tham gia vào dự án hợp tác bệnh viện Nhi trung ương bệnh viện đại học Lund, Thụy điển 4.3 PHÂN TÍCH, ĐỀ XUẤT LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 4.3.1 Tính khả thi phác đồ SIOP NWTS hoàn cảnh Việt Nam Việc lựa chọn cách tiếp cận hay cụ thể phác đồ điều trị để điều trị u nguyên bào thận khó khăn thách thức lớn nước phát triển cách tiếp cận có kết tốt nước phát triển [5-8] Ưu nhược điểm phác đồ SIOP Footer Page 114 of 126 Header Page 115 of 126 115 NWTS áp dụng nước phát triển, theo phân tích lập luận mà nhà khoa học nhóm đưa tranh luận suốt nhiều năm qua, trình bày chương tổng quan Trong mục trình bày thuận lợi khó khăn phác đồ áp dụng nước phát triển nước ta Chúng cho cân nhắc tính khả thi phác đồ hoàn cảnh Việt Nam quan trọng Mục tiêu cuối việc điều trị đương nhiên đạt kết tốt tai biến, biến chứng Tuy vậy, nước phát triển thêm yếu tố phác đồ thực thuận lợi áp dụng Nếu không thực nước phát triển, rõ ràng kết điều trị bị ảnh hưởng Một số tác giả nước phát triển có nghiên cứu sử dụng phác đồ cho riêng dựa sở phác đồ SIOP NWTS [26, 132], đồng thời có ý kiến bàn luận lựa chọn phác đồ điều trị hoàn cảnh họ [12, 135] Ở nước chưa phát triển nước thành viên SIOP Mỹ, có tiến linh hoạt định xử lý vấn đề điều trị [93, 141] Một số đồng nghiệp áp dụng phác đồ SIOP NWTS điều trị có phân tích thuận lợi khó khăn áp dụng phác đồ [12, 135] Chúng thấy họ có hoàn cảnh tương tự vấn đề họ gặp phải áp dụng phác đồ vấn đề gặp Theo chúng tôi, nước phát triển, bác sĩ cần cân nhắc áp dụng xác phác đồ, cần phải linh hoạt theo hoàn cảnh thực tế tình trạng bệnh nhân 4.3.1.1 Phác đồ SIOP Với phác đồ SIOP 2001, ưu điểm lớn giảm tỉ lệ bệnh nhân điều trị thuốc nhóm Anthracycline (Doxorubicin) xạ trị Ưu điểm Footer Page 115 of 126 Header Page 116 of 126 116 có giá trị bệnh nhân đến viện muộn với tỉ lệ giai đoạn III IV cao nước phát triển Trong nghiên cứu tại, có tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn IV V tương đương nước phát triển (bao gồm bệnh nhân chẩn đoán hình ảnh u nguyên bào thận giai đoạn IV bỏ điều trị chẩn đoán giải phẫu bệnh) không so sánh tỉ lệ giai đoạn I-III bệnh nhân điều trị hóa chất trước phẫu thuật Vì kết luận xác nghiên cứu này, bệnh nhân đến bệnh viện với giai đoạn bệnh ban đầu I, II III có muộn so với nước phát triển hay không Tuy nhiên số liệu bệnh nhân đến bệnh viện Chúng ta chưa có thống kê thức toàn số bệnh nhân nước bệnh nhân chúng ta, bao gồm bệnh nhân đến bệnh viện tuyến mà không đến bệnh viện có điều trị ung thư trẻ em, đến bệnh viện giai đoạn muộn so với nước phát triển Kết ghi nhận nghiên cứu trước thời điểm 20002005 [9] Yếu tố cần cân nhắc nhiều tương lai, việc điều trị u nguyên bào thận bệnh ác tính khác cần mở rộng bệnh viện tỉnh, thành phố Việc giảm bớt tỉ lệ bệnh nhân phải điều trị thuốc xạ trị làm cho việc điều trị đơn giản dễ thực hơn, đặc biệt xạ trị Phần lớn bệnh nhân u nguyên bào thận lứa tuổi nhỏ, để xạ trị, bệnh nhân cần phải dùng an thần để nằm yên, việc che chắn tạng không cần xạ trị xung quanh vị trí cần xạ trị khó khăn Một vấn đề cần lưu ý quan điểm ngoại khoa thời điểm phẫu thuật Việc điều trị hóa chất làm khối u nhỏ lại có làm cho công việc phẫu thuật cắt bỏ khối u phẫu thuật viên thuận lợi hay không vấn đề tranh luận nêu từ tác giả người áp dụng phác đồ SIOP [19] Ngay bệnh viện chúng tôi, Footer Page 116 of 126 Header Page 117 of 126 117 bác sĩ ngoại khoa có quan điểm khác việc Trong 46 tuần điều trị trước phẫu thuật, khối u bị vỡ bệnh nhân lại điều trị ngoại trú suốt thời gian nên không phẫu thuật bệnh viện lớn Việc phẫu thuật cấp cứu bệnh viện tuyến khó khăn, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị sau bác sĩ phẫu thuật kinh nghiệm phẫu thuật ung thư, không cắt bỏ hết tổ chức mỡ quanh thận, làm sinh thiết hạch không đầy đủ Khó khăn việc áp dụng phác đồ SIOP chất lượng chẩn đoán hình ảnh giải phẫu bệnh Nếu chất lượng chẩn đoán hình ảnh không cao, tỉ lệ bệnh nhân u nguyên bào thận mà lại điều trị u nguyên bào thận tỉ lệ bệnh nhân u nguyên bào thận không điều trị hóa chất trước phẫu thuật mà lại phẫu thuật cao nghiên cứu Nếu tỉ lệ cao, mục đích ưu điểm SIOP bị ảnh hưởng: bệnh nhân u nguyên bào thận mà lại điều trị hóa chất trước, đợt điều trị tác dụng làm chậm việc điều trị phù hợp cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân phẫu thuật cách tiếp cận ngược với hướng cách tiếp cận SIOP, mục đích làm đơn giản điều trị sau phẫu thuật bệnh nhân bị ảnh hưởng Trong nghiên cứu SIOP, tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật khoảng 5%, thấp nhiều so với [14] Lý phẫu thuật khác chúng tôi: chủ yếu trẻ tháng tuổi Một số phải phẫu thuật cấp cứu khối u vỡ tiến triển nhanh điều trị hóa chất trước phẫu thuật Chẩn đoán giải phẫu bệnh thách thức lớn yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng điều trị phân tích Các chuyên gia SIOP ghi nhận để làm theo yêu cầu khó khăn Tuy họ phải cố gắng khắc phục mục tiêu chung Footer Page 117 of 126 Header Page 118 of 126 118 cách làm trung tâm, bệnh viện gửi mẫu bệnh phẩm cho chuyên gia xem lại chẩn đoán, bao gồm giai đoạn mô bệnh học Các chuyên gia làm việc chuyên sâu nước lớn Anh, Pháp hay Đức có người đảm nhiệm việc này, 1-2 cộng đảm nhiệm thay họ thật cần thiết Cụ thể Anh GS Gordan Vujanic, Đức GS Ivo Leuchner, GS Bengt Sandstedt đảm nhiệm cho Thụy điển số quốc gia khác Báo cáo họ hội nghị SIOP 2011 cho thấy có 77% trường hợp gửi đến để họ xem lại [61] Đánh giá khách quan đồng nghiệp chưa đạt tới khả công việc Trong tương lai, áp dụng phác đồ SIOP tỉnh thành phố khác Việt Nam, Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, nơi bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm đọc tiêu bệnh ung thư trẻ em nói chung u nguyên bào thận nói riêng, việc áp dụng phác đồ SIOP 2001 khó khăn SIOP có ủy ban chuyên trách nước phát triển Gần đây, ủy ban có đưa hướng dẫn điều trị u nguyên bào thận sở có nguồn lực phương tiện hạn chế mức độ khác nhau: bác sĩ giải phẫu bệnh ung thư nhi khoa [142] Chúng có dịp thảo luận với đồng nghiệp Thụy điển hướng dẫn Theo bệnh viện mức độ cao nhân lực phương tiện nước phát triển Chúng cho rằng, chưa thể đạt tới chất lượng bệnh viện thuộc SIOP hướng dẫn không phù hợp với Tác giả chính, Israel Trijn, bác sĩ Hà Lan làm việc Malawi, đưa đề xuất có lẽ phù hợp với tình trạng đó: trẻ em đến muộn, tỉ lệ suy dinh dưỡng cao trang thiết bị bác sĩ chuyên khoa thiếu Chế độ điều trị nhấn mạnh đến việc giảm liều thuốc cho trẻ suy dinh dưỡng, kéo dài thời gian điều trị hóa chất trước phẫu thuật so với phác đồ SIOP với hy vọng khối u nhỏ Footer Page 118 of 126 Header Page 119 of 126 119 nữa[142] Có lẽ hướng dẫn gợi ý để cân nhắc bệnh viện địa phương nước ta họ muốn bắt đầu điều trị u nguyên bào thận chưa có đủ sở cần thiết Tuy vậy, theo chúng tôi, không chẩn đoán giai đoạn nhóm mô bệnh học khó khăn bất lợi áp dụng phác đồ SIOP Đặc biệt công việc bác sĩ giải phẫu bệnh khó khăn phân tích 4.3.1.2 Phác đồ NWTS Nếu áp dụng phác đồ NWTS, với ưu tiên phẫu thuật có thể, chẩn đoán hình ảnh giải phẫu bệnh đơn giản nhiều Với NWTS, chẩn đoán hình ảnh có vai trò đánh giá tình trạng khối u: vị trí, kích thước mức độ liên quan đến quan xung quanh mà không cần kết luận u nguyên bào thận hay không Phân giai đoạn phân nhóm mô bệnh học theo NWTS đơn giản sai sót Khi bệnh nhân phẫu thuật ngay, tổ chức khối u không bị ảnh hưởng hóa chất nên việc phân giai đoạn đơn giản Khối u tổ chức xung quanh tế bào chết hoàn toàn hay bị hoại tử phần, yếu tố cần phải xác định rõ cân nhắc xếp giai đoạn theo SIOP, mà có tế bào ung thư bình thường Việc phân nhóm nguy giải phẫu bệnh đơn giản bác sĩ giải phẫu bệnh không cần phải ước lượng tính thể tích để suy tỉ lệ khối u hoại tử, tỉ lệ dòng tế bào đọc tiêu Như vậy, so với phác đồ NWTS, phác đồ SIOP 2001 có ưu điểm làm cho việc điều trị sau phẫu thuật đơn giản thông qua việc giảm tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc nhóm Anthracycline xạ trị lại khó thực tiêu chuẩn khó khăn chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán giải phẫu bệnh Nếu sử dụng phác đồ SIOP 2001 giảm việc phải xạ trị thuốc nhóm Anthracycline cho bệnh nhân, việc điều trị sau phẫu Footer Page 119 of 126 Header Page 120 of 126 120 thuật đơn giản Tuy thách thức lớn chất lượng chẩn đoán hình ảnh giải phẫu bệnh ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Nếu sử dụng phác đồ NWTS việc chẩn đoán, phân loại dễ thực hơn; tỉ lệ bệnh nhân cần xạ trị thuốc nhóm Anthracycline cao Trong tại, NWTS áp dụng số biến đổi di truyền làm tiêu chuẩn phân nhóm nguy cơ, đòi hỏi phải có phòng xét nghiệm thực tỉ lệ bệnh nhân có biến đổi di truyền không cao Tại bệnh viện Nhi trung ương, khoa xét nghiệm sinh học phân tử làm xét nghiệm gen Nmyc biến đổi di truyền khác u nguyên bào thần kinh, tin tưởng làm xét nghiệm gen u nguyên bào thận tương lai gần Kết nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn IV 2/60= 3,3%, tính trường hợp chẩn đoán hình ảnh giai đoạn IV bỏ dở điều trị hóa chất trước phẫu thuật tỉ lệ giai đoạn IV tương đương nước phát triển [24, 30] Điều có nghĩa hầu hết trường hợp u nguyên bào thận phẫu thuật NWTS làm Ngoài ra, dựa theo phân giai đoạn trường hợp phẫu thuật ngay, tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn I II (61,5%) tương đương số liệu NWTS, nghĩa số bệnh nhân không dùng Doxorubicin xạ trị tương đương họ không thấp so với SIOP 4.3.2 Đề xuất lựa chọn phác đồ Tại bệnh viện Nhi trung ương, áp dụng phác đồ NWTS từ 2000- 6/2008 phác đồ SIOP 2001 từ 7/2008 đến để điều trị u nguyên bào thận Các phác đồ NWTS SIOP sử dụng điều trị Qua trình sử dụng cách tiếp cận điều trị, nhận thấy số vấn đề sau: 4.3.2.1.Về kết điều trị: Footer Page 120 of 126 Header Page 121 of 126 121 Kết điều trị với phác đồ tương đối tốt Với 33 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 30 tháng, kết ước tính thời điểm năm theo Kaplan-Meier sử dụng phác đồ NWTS 90,9% bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh, tỉ lệ tử vong 3% [10] Với 58 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 27 tháng, kết ước tính thời điểm năm theo Kaplan-Meier sử dụng phác đồ SIOP 2001 71,5% bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh, tỉ lệ tử vong 15,5% Chúng cho so sánh kết điều trị theo phác đồ thời điểm khác để đánh giá hiệu phác đồ Chúng số lượng bệnh nhân đủ lớn để phân nhóm ngẫu nhiên điều trị theo phác đồ để so sánh kết điều trị Chúng cho rằng, đánh giá kết điều trị phác đồ, cần phải tìm hiểu nguyên nhân làm cho kết điều trị có khác biệt vậy, có cách áp dụng phác đồ không tốt Kể từ bắt đầu nghiên cứu lớn nay, số liệu SIOP NWTS cho thấy kết điều trị theo cách tiếp cận tương đương thời điểm năm kể từ điều trị Sự khác biệt tai biến, biến chứng muộn liên quan đến điều trị sau 20-25 năm tranh luận chưa có sở để kết luận 4.3.2.2 Các yếu tố cân nhắc lựa chọn phác đồ Các nước phát triển tranh luận lựa chọn cách tiếp cận điều trị theo tiêu chí: tỉ lệ tai biến, biến chứng muộn liên quan đến điều trị (chủ yếu phụ thuộc vào tổng liều tích lũy Doxorubicin, tổng liều xạ trị cho bệnh nhân tỉ lệ bệnh nhân cần điều trị thuốc xạ trị); mức độ xác chẩn đoán (giai đoạn, mô bệnh học, di truyền) khối u có thay đổi sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật; …Bỉ thành viên SIOP số sở áp dụng cách tiếp cận điều trị [19] số bác sĩ Mỹ đề cao lợi ích cách tiếp cận SIOP Footer Page 121 of 126 Header Page 122 of 126 122 [67] Hội huyết học ung thư Nhi Italia thành viên SIOP tiến hành nghiên cứu toàn quốc từ năm 1981 với chủ trương ưu tiên phẫu thuật trước, điều trị hóa chất cho trường hợp phẫu thuật có khó khăn phẫu thuật [65] Cách tiếp cận gần NWTS áp dụng Như thấy, nước phát triển cần có linh hoạt việc lựa chọn cách tiếp cận điều trị cho phù hợp với tình trạng bệnh nhân không nước phát triển SIOP NWTS có cập nhật, thay đổi phác đồ điều trị dựa kết nghiên cứu bên Theo chúng tôi, nước phát triển, kết điều trị theo SIOP NWTS tương đương tốt nên lựa chọn phác đồ nào, việc cân nhắc tất ưu nhược điểm cách tiếp cận để xem phác đồ phù hợp chấp nhận hoàn cảnh thực tế Các phác đồ SIOP NWTS xây dựng dựa trình nghiên cứu nhiều năm rõ ràng hoàn cảnh thực tế sở điều trị SIOP NWTS khác hẳn với nước phát triển, không trang thiết bị, lực bệnh viện mà tình trạng bệnh nhân đến viện Do đó, lựa chọn áp dụng phác đồ, bác sĩ nước phát triển cần ghi nhận phác đồ SIOP NWTS có kết tốt nước phát triển không đem lại kết tương tự nơi khác Lấy ví dụ tỉ lệ u nguyên bào thận giai đoạn I sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật 5462% số nghiên cứu gần SIOP thường so sánh với kết NWTS khoảng 40-45% bệnh nhân giai đoạn I kết luận sau điều trị hóa chất tỉ lệ giai đoạn I tăng lên khoảng 15% Nếu trước tỉ lệ giai đoạn I khó đánh giá thay đổi giai đoạn Một nghiên cứu Đức [120] cho thấy điều trị hóa chất làm giảm tỉ lệ tai biến phẫu thuật, tỉ lệ khối u giai đoạn I thay đổi không nhiều: nhóm phẫu thuật 46% nhóm Footer Page 122 of 126 Header Page 123 of 126 123 điều trị hóa chất trước phẫu thuật 54%, 12,5% bệnh nhân điều trị hóa chất trước phẫu thuật có chẩn đoán bệnh khác với u nguyên bào thận (cả lành tính ác tính) Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân sau điều trị hóa chất có tỉ lệ giai đoạn I 38%, phẫu thuật có tỉ lệ 23%, nhiên số lượng bệnh nhân nhóm nhỏ đặc biệt không ngẫu nhiên để kết luận Chúng đánh giá tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn I đến viện sau điều trị hóa chất thấp số liệu nước phát triển Để đạt kết tốt, khả thực theo yêu cầu phác đồ quan trọng Ví dụ với phác đồ SIOP 2001, chất lượng chẩn đoán hình ảnh giải phẫu bệnh có ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị Với trung tâm lớn, có ảnh hưởng chuyên ngành, Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, cần cân nhắc thêm yếu tố phác đồ áp dụng rộng rãi cho bệnh viện tỉnh, thành phố khác: tương lai, bệnh nhân u nguyên bào thận cần điều trị không thành phố Hoàn cảnh thực tế, bao gồm tình trạng bệnh nhân khả sở điều trị yếu tố quan trọng việc lựa chọn cách tiếp cận điều trị Phần lớn số liệu SIOP NWTS cho thấy u nguyên bào thận chiếm khoảng 85-90%, chí 95% ung thư thận tỉ lệ mô bệnh học không thuận lợi (bất sản khu trú lan tỏa) khoảng 5% Tuy nghiên cứu bệnh viện Nhi trung ương cho thấy u nguyên bào thận chiếm 64,9%; bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, tỉ lệ sarcoma tế bào sáng thận lên tới 21,25% [11] Như nước ta khó khăn dựa vào chẩn đoán hình ảnh để định hướng điều trị ban đầu theo cách tiếp cận SIOP Một số tác giả nước cho thấy số bệnh nhân họ, u nguyên bào thận chiếm tỉ lệ tương tự [47], tỉ lệ mô bệnh học không thuận lợi cao, đến 1/3 số bệnh nhân [134] Footer Page 123 of 126 Header Page 124 of 126 124 4.3.2.3 Lựa chọn phác đồ điều trị Như vậy, theo chúng tôi, việc lựa chọn phác đồ để điều trị cho u nguyên bào thận cần bác sĩ cân nhắc dựa vào khả thực sở tình trạng cụ thể bệnh nhân Khả sở y tế bao gồm chất lượng công việc tất chuyên khoa liên quan đến việc điều trị cho bệnh nhân: chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, giải phẫu bệnh, điều trị chăm sóc nội khoa, xạ trị Trong cần cân nhắc thêm khả hợp tác quốc tế: có trung tâm lớn hỗ trợ chuyên môn thuận lợi Tất chuyên khoa tham gia vào trình điều trị có trường hợp khó khăn cần ý kiến hội chẩn chuyên gia có kinh nghiệm Tình trạng bệnh nhân thời điểm bắt đầu điều trị quan trọng: SIOP NWTS khuyến cáo điều trị hóa chất trước phẫu thuật cho bệnh nhân có di xa (giai đoạn IV) u bên thận Với bệnh nhân có khối u khu trú, chưa di căn, phẫu thuật Giáo sư Julio G D’Angio, bác sĩ người Mỹ có 10 năm làm chủ tịch SIOP, người tham gia vào nghiên cứu SIOP NWTS, viết tổng quan điều trị u nguyên bào thận từ năm 2003 [13], nêu quan điểm mình: phẫu thuật cắt hết khối u ngay, phẫu thuật; không thể, điều trị hóa chất trước phẫu thuật Hiện NWTS áp dụng điều trị u nguyên bào thận theo hướng Chúng cho cách tiếp cận điều trị phù hợp với hoàn cảnh nước ta Footer Page 124 of 126 Header Page 125 of 126 125 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân u nguyên bào thận điều trị đầy đủ theo phác đồ SIOP 2001, 58 bệnh nhân theo dõi đến kết thúc nghiên cứu, khoa Ung bướu, Bệnh viện Nhi trung ương, rút kết luận sau: Kết điều trị Kết điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 tương đối tốt, tỉ lệ bệnh nhân sống khỏe mạnh, không bệnh 75,9%; tỉ lệ bệnh nhân sống thêm toàn 84,5% Tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh sống thêm toàn sau năm theo ước tính Kaplan-Meier 71,5% 80,9% Tỉ lệ tái phát 22,4%, thời gian tái phát trung bình 9,7 tháng kể từ bắt đầu điều trị, hầu hết tái phát chỗ Tỉ lệ tử vong 15,5% ,chủ yếu bỏ điều trị sau tái phát Thời gian trung bình kể từ tái phát đến lúc tử vong 6,4 tháng (2-8 tháng) Trừ trường hợp tử vong suy gan, thận liên quan đến điều trị; tác dụng phụ điều trị nặng giảm bạch cầu hạt (11,7%), biểu tác dụng phụ khác nhẹ; tất hồi phục sau điều trị Các yếu tố tiên lƣợng yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị Hai yếu tố quan trọng có giá trị tiên lượng điều trị giai đoạn bệnh nhóm nguy mô bệnh học Giai đoạn bệnh thấp tiên lượng điều trị tốt hơn; tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh tương ứng với giai đoạn I,II III 94,1%; 66,7% 50%; tỉ lệ sống thêm toàn tương ứng với giai đoạn I, II III 100%, 83% 50% Nhóm nguy thấp tiên lượng điều trị tốt hơn; tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh tương ứng với nhóm nguy thấp, trung bình cao Footer Page 125 of 126 Header Page 126 of 126 126 100%, 79% 33,3%; tỉ lệ sống thêm toàn tương ứng với nhóm nguy thấp, trung bình cao 100%, 89,5% 33,3% Kết điều trị nhóm điều trị hóa chất trước phẫu thuật trước khác chưa có ý nghĩa thống kê Điều trị hóa chất trước phẫu thuật làm khối u nhỏ (86,5% trường hợp) với mức độ giảm thể tích trung bình 47,7%, song mức độ giảm thể tích khối u giá trị tiên lượng kết điều trị Tuổi bệnh nhân chẩn đoán điều trị giá trị tiên lượng kết điều trị Hai yếu tố dễ ảnh hưởng đến chất lượng điều trị chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán mô bệnh học áp dụng phác đồ SIOP 2001 Footer Page 126 of 126 Header Page 127 of 126 127 NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI Lần có nghiên cứu áp dụng phác đồ SIOP, cụ thể SIOP 2001, để chẩn đoán điều trị u nguyên bào thận trẻ em Việt Nam Kết nghiên cứu cho thấy liên quan mức độ đáp ứng khối u với điều trị hóa chất trước phẫu thuật giai đoạn bệnh, nhóm nguy mô bệnh học sau phẫu thuật, kết điều trị Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ u nguyên bào thận/ ung thư thận Bệnh viện Nhi trung ương thấp nhiều so với số liệu SIOP Đây yếu tố khách quan có ảnh hưởng đến chất lượng chẩn đoán hình ảnh việc áp dụng phác đồ SIOP Việt nam Kết điều trị theo phác đồ SIOP 2001 tương đối khả quan Mặc dù có nhiều khó khăn áp dụng thành công Bệnh viện Nhi trung ương Tuy khó khăn chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh thách thức lớn áp dụng mở rộng tỉnh, thành phố khác Kết kinh nghiệm áp dụng phác đồ SIOP 2001 giúp lựa chọn phác đồ phù hợp để điều trị u nguyên bào thận hoàn cảnh thực tế Bệnh viện Nhi trung ương sở khác Footer Page 127 of 126 Header Page 128 of 126 128 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu kết điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 bệnh viện Nhi trung ương, có số kiến nghị sau: Khi áp dụng phác đồ SIOP 2001 cần nâng cao chất lượng chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán giải phẫu bệnh Để nâng cao kết điều trị, gia đình bệnh nhân cần hỗ trợ điều trị tiếp sau tái phát Ở thời điểm tại, tỉ lệ bệnh nhân bỏ điều trị sau tái phát cao Các phác đồ SIOP NWTS có ưu nhược điểm riêng áp dụng nước phát triển nước phát triển nước ta Việc lựa chọn phác đồ điều trị cần dựa khả sở việc thực phác đồ tình trạng bệnh cụ thể bệnh nhân Có thể linh hoạt sử dụng phác đồ SIOP NWTS Nên có phác đồ điều trị thống toàn quốc để có số lượng bệnh nhân đủ lớn, thời gian theo dõi lâu dài kết nghiên cứu có giá trị tin cậy lớn việc định hướng điều trị, nghiên cứu tiếp công bố hội thảo quốc tế Để có phác đồ phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam, cần có thêm nghiên cứu điều trị với phác đồ SIOP 2001 phác đồ NWTS Footer Page 128 of 126 ... phác đồ đi u trị u nguyên bào thận Đề tài “ Nghiên c u kết đi u trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 Bệnh viện Nhi Trung ương thực với mục ti u: - Đánh giá kết đi u trị u nguyên bào thận. .. nguy xuất u nguyên bào thận, đặc biệt trẻ nhỏ [31, 62, 63] 1.4 ĐI U TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN 1.4.1 LỊCH SỬ ĐI U TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN Việc đi u trị u nguyên bào thận 100 năm trước với nhi u phác đồ. .. nguyên bào thận hoại tử hoàn toàn Nguy trung bình: có dạng U nguyên bào thận dạng bi u mô U nguyên bào thận dạng mô đệm U nguyên bào thận dạng thoái triển U nguyên bào thận dạng hỗn hợp U nguyên