Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 129 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
129
Dung lượng
2,45 MB
Nội dung
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - - TRẦN ĐỨC HẬU NGHIÊNCỨUKẾTQUẢĐIỀUTRỊUNGUYÊNBÀOTHẬNTHEOPHÁCĐỒSIOP2001TẠIBỆNHVIỆNNHITRUNG ƢƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - TRẦN ĐỨC HẬU NGHIÊNCỨUKẾTQUẢĐIỀUTRỊUNGUYÊNBÀOTHẬNTHEO P Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN CÔNG KHANH Hà Nội - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước phát triển bệnh ung thư nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ trẻ em sau tai nạn, Mỹ tỉ lệ tử vong ung thư chiếm khoảng 10% trẻ 15 tuổi [1] Ở nước phát triển nước ta, ung thư nguyên nhân hàng đầu bệnh phổ biến gây tử vong nhiễm trùng, suy dinh dưỡng giảm nhiều số bệnh nhân ung thư đến bệnhviện gia tăng năm qua [2-4] Trên giới tỉ lệ mắc hàng năm ung thư trẻ em (< 15 tuổi) nước có thống kê cơng bố có khác nhau, đa số vào khoảng 120140/1000.000 trẻ hàng năm [1] Việt Nam chưa có số liệu tỉ lệ mắc hàng năm Ung thư trẻ em nước phát triển chiếm tỉ lệ khoảng 2% tất trường hợp ung thư [1] Việt Nam chưa có thống kê xác, tỉ lệ cao tỉ lệ trẻ em dân số Việt nam cao tuổi thọ trung bình người Việt Nam thấp Unguyênbàothận loại u đặc thường gặp trẻ em sau u não, u lympho unguyênbàothần kinh [1] Về chất mô bệnh học, unguyênbàothậnnguyênbàothận tạo thành chiếm khoảng 85% -90% trường hợp ung thư thận trẻ em 15 tuổi theo thống kê nước phát triển [5-7] Trên giới việc nghiêncứuđiềutrị ung thư trẻ em nói chung unguyênbàothận nói riêng nhiều năm qua cho kết tốt [5-8] Tuy việc điềutrịunguyênbàothận nước phát triển, có Việt Nam, nhiều khó khăn [9-11] Có cách điềutrị áp dụng rộng rãi giới theoSIOP (Sociéte´ International d´Oncologie Pédiatrique : Hội ung thư nhi khoa quốc tế) NWTS (National Wilm’s Tumor Study: Nhóm nghiêncứuunguyênbàothận quốc gia, Mỹ) Mỗi cách tiếp cận điềutrị có ưu nhược điểm riêng áp dụng thực tế điềutrị cho bệnh nhân Việc áp dụng phácđồ để điều trị, phácđồ tốt chủ đề tranh luận kéo dài 40 năm qua kể từ nhóm nghiêncứuđiềutrịuthận lớn đời có cách tiếp cận điềutrị khác [5, 6, 12-16] Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiêncứuunguyênbàothận Các nghiêncứu có chủ yếu đặc điểm dịch tễ, chung với bệnh khác [2-4], đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng [17, 18] Cho tới có nghiêncứuđiềutrịunguyênbàothận Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh cơng bố sử dụng phácđồ NWTS [10, 11] Tại khoa ung bướu bệnhviệnNhitrung ương, từ 2000-2008 phácđồ NWTS sử dụng để điềutrị cho kết tốt [9, 10] Từ 7/2008 khuôn khổ hợp tác với bệnhviện trường đại học Lund, Thụy điển, áp dụng phácđồSIOP2001 để điềutrịNghiêncứu tiến hành nhằm đánh giá kếtđiềutrịunguyênbàothận sử dụng phácđồSIOP 2001, tính ứng dụng hồn cảnh Việt Nam để phần đưa kết luận lựa chọn phácđồđiềutrịunguyênbàothận Đề tài “ NghiêncứukếtđiềutrịunguyênbàothậntheophácđồSIOP2001BệnhviệnNhiTrung ương” thực với mục tiêu: - Đánh giá kếtđiềutrịunguyênbàothậntheophácđồSIOP2001bệnhviệnNhitrung ƣơng - Đánh giá số yếu tố tiên lƣợng ảnh hƣởng đến kếtđiềutrị CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Unguyênbàothận biết đến lần vào năm 1814 tác giả Rance năm 1877, bác sĩ Jessop mổ thành công unguyênbàothận lần trẻ tuổi thành phố Leed Anh [19] Sau có nghiêncứu công bố nghiêncứu Max Wilms, bác sĩ phẫu thuật người Đức, mô tả điềutrịbệnh nhân unguyênbàothận năm 1899 coi kinh điển [13, 19] Cho đến năm 1975 có 85 tên gọi cho bệnh dùng y văn Hiện hai tên gọi unguyênbàothậnu Wilms sử dụng toàn giới Unguyênbàothận phát sinh từ nguyênbào hậu thậnnguyên thuỷ, dòng tế bào: mầm (blastemal), đệm (stromal) biểu mơ (epithelial) với tỉ lệ khác tạo thành [7, 20] Unguyênbàothậnu đặc thường gặp trẻ em sau u hệ thần kinh trung ương, u lympho unguyênbàothần kinh [1] Bệnh bắt đầu điềutrị từ 100 năm nghiêncứu lớn, đầy đủ 40 năm trở lại [7, 13, 21] Unguyênbàothậnđiềutrị thích hợp đầy đủ có kết tốt: 85 - 90% bệnh nhân khỏi bệnh [5, 7, 8, 22-27] Tuy kếtđiềutrịunguyênbàothận cao việc điềutrị nhiều thách thức: nước phát triển giảm tối đa liều điềutrị hoá chất, xạ trị để tránh biến chứng muộn cải thiện kếtđiềutrị [5, 7, 23], nước phát triển làm để đạt kết gần nước phát triển hồn cảnh khó khăn nhiều [12, 28, 29] 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNGUYÊNBÀOTHẬNUnguyênbàothận loại thường gặp thận, chiếm khoảng 85% -95% ung thư thậntheo số liệu gần khoảng 5-7% tất bệnh ác tính trẻ em 15 tuổi nước phát triển [1, 5, 7, 21, 30] Tỉ lệ mắc hàng năm unguyênbàothận trẻ em da trắng 15 tuổi 7,6/ 1000 000 trẻ Mỹ [30] Bệnh thường phát nhiều lứa tuổi 2-5 tuổi, 98% bệnh nhân chẩn đoán trước 10 tuổi Unguyênbàothận gặp trẻ 10 tuổi tháng [7, 31-33] Dưới tháng tuổi thường gặp utrung bì thận bẩm sinh [31, 32, 34], 10 tuổi thường gặp ung thư khác thận [33] Ở Việt Nam, unguyênbàothận chiếm 5,2% số bệnh nhân vào BệnhviệnNhiTrungương năm 2000-2005 [9], 4,3% số bệnhnhibệnhviện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh [11], khoảng 2% ung thư trẻ em Hà Nội theonghiêncứuBệnhviện K [35], chẩn đoán giai đoạn muộn nghiêncứu khác tuổi trung bình chẩn đốn 3,05 tuổi (36,7 tháng) [9] Khơng có khác biệt phân bố theo giới tính theo số liệu nước phát triển [1], nghiêncứu thời gian 2000-2005 tỉ lệ trẻ trai/ trẻ gái = 1,7 [9] Đã có nhiều nghiêncứu tìm hiểu yếu tố nguy phát sinh unguyênbàothận môi trường sống, làm việc cha mẹ, tình trạng sức khỏe mẹ, cân nặng trẻ sinh chưa có yếu tố khẳng định rõ ràng có vai trò độc lập phát sinh bệnh [36] 1.2 GEN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UNGUYÊNBÀOTHẬN Từ đầu năm 70 kỷ trước có đề xuất nghiêncứu gen tính chất di truyền unguyênbàothận Giả thiết đặt unguyênbàothận phát triển hậu đột biến gen Nếu đột biến xảy trước hợp tử hình thành người bị bệnh có nhiều khả có nhiều khối u Đột biến xảy sau hợp tử hình thành dạng có đột biến thân tế bào nên bệnh nhân thường có khối u [30, 31] Gen liên quan đến unguyênbàothận phát sau nghiêncứu 11 bệnh nhân có hội chứng WAGR (u Wilms, khơng có mống mắt, dị tật đường tiết niệu, chậm phát triển tinh thần) Các bệnh nhân có đoạn gen vị trí 13 cánh ngắn nhiễm sắc thể 11: 11p13 Gen đặt tên WT1 xác định vai trò ức chế phát triển unguyênbàothậnnguyên nhân sau: đặc trưng phần tồn WT1 số bệnh nhân có unguyênbào thận; đột biến WT1 bệnh nhân có unguyênbàothận hai bên; đột biến thân (somatic mutations) đồng bệnh nhân có u ngun bàothận hai bên khơng có tính gia đình [37] Khoảng 15-20% bệnh nhân unguyênbàothận có đột biến gen WT1 WT1 tác nhân hội chứng WARG Denys-Drash, bệnh nhân hội chứng có nguy bị unguyênbàothận cao: với WAGR 30% với DenysDrash 95% [38] Gen phát WT2 dựa nghiêncứu gen bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann WT2 nằm vị trí 11p15 [37] Khoảng 5-10% bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann có unguyênbào thận, phát tính dị hợp tử (heterozygosity) đoạn gen WT2 [39] Với trường hợp bệnh nhân có tiền sử gia đình nghiêncứu gen xác định gen : FWT1 vị trí 17q12-q21 FWT2 vị trí 19q13.4 [40] Vai trò WT1 trường hợp unguyênbàothận có tiền sử gia đình khơng khẳng định mối liên hệ WT1 gen FWT1, FWT2 [40] Các nghiêncứu di truyền gần ghi nhận đột biến gen TP53 (gen ức chế ung thư), CTNNB1 (mã hóa β-catenin) gen liên quan đến phát sinh ung thư (oncogene), WTX (gen ức chế ung thư) [21] bệnh sinh unguyênbàothận Tuy đột biến gặp nhiều bệnh ác tính khác khơng u ngun bàothận Những biến đổi di truyền liên quan đến việc phát sinh unguyênbàothận Các nghiêncứu gần tập trung vào gen có liên quan đến kếtđiềutrịbệnh 1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI UNGUYÊNBÀOTHẬN 1.3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Nhiều nghiêncứu cho thấy unguyênbàothận khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu Bệnh thường phát với triệu chứng: khối u vùng hố thận, bụng to, đau bụng, đái máu; việc phát khối u phổ biến nhiều triệu chứng [9, 11, 18, 21, 30, 41] Các triệu chứng sau gặp khơng điển hình: trẻ mệt mỏi, ăn, da xanh Khi thăm khám thường thấy hố thận bên có khối u đầy, sờ thấy khối u đặc, mặt nhẵn, bờ cong, thường không đau khám Khám lâm sàng phát khoảng 25 % bệnh nhân có cao huyết áp số có dị tật bẩm sinh khơng có mống mắt, dị tật sinh dục-tiết niệu (lỗ đái lệch thấp, ẩn tinh hoàn) [30, 39] Các vị trí di thường gặp hạch rốn thận, phổi, gan gặp não, tinh hồn, xương U xâm lấn vào niệu quản [42], tĩnh mạch chủ lên đến nhĩ phải [43] Tuỳ theo mức độ phát triển khối u mà biểu lâm sàng có khác nhau, trường hợp di xa, giai đoạn muộn có biểu lâm sàng rối loạn chức quan bị di Khối u thường có ranh giới rõ ràng có dạng gần hình cầu Đường ranh giới với phần nhu mô thận lành tạo vỏ giả thận, mô thận bình thường bị khối u chèn ép, bị thối hố Khi đường ranh giới có dạng “chèn lấn” Đây đặc điểm giúp phân biệt u Wilms với u khác thận: utrung mô, sarcoma tế bào sáng, u dạng vân u lympho thận Trường hợp ngoại lệ khối u tạo tế bào hậu thận liên kết kém, đường ranh giới có dạng xâm lấn [30] Unguyênbàothận gặp trường hợp thận hình móng ngựa với tỉ lệ cao so với trường hợp bình thường (0,48%) [44] nhiều khơng chẩn đốn lâm sàng trước phẫu thuật Các trường hợp cần phẫu thuật điềutrịbảo tồn để tránh phải ghép thận Đa số u Wilms có khối u có số có nhiều khối uthận (6-7%) u hai thận (5-6%) Trong số 3442 bệnh nhân Nhóm nghiêncứuu Wilms quốc gia (NWTSG) Mỹ có 241 (7%) bị hai thận vào lúc chẩn đốn sau 377 (11,8%) có nhiều khối uthận [22].Tỉ lệ bị ung thư hai thận ngang Unguyênbàothậnthận gặp thường có sau phúc mạc, nằm sát khơng gắn liền với thận Ngồi có khung chậu, bẹn, ngực, lưng [22] TạibệnhviệnNhitrung ương, gặp trường hợp unguyênbàothận bên, trường hợp thận hình móng ngựa với vị trí hố chậu phải (nằm thận) Các hội chứng liên quan đến unguyênbàothận gồm có: hội chứng WAGR (bao gồm u ngun bào thận, khơng có mống mắt, dị tật đường tiết niệu sinh dục chậm phát triển trí tuệ), hội chứng Denys –Drash (bệnh lý thận bẩm sinh, unguyênbàothận mơ hồ giới tính) hội chứng Beckwith-Wiedemann (lưỡi to, lồi rốn, phủ tạng to phì đại chi) [39] 1.3.2 CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG Chẩn đoán lâm sàng unguyênbàothận tương đối khó khăn khơng có triệu chứng đặc hiệu Có thể nghĩ tới unguyênbàothận có khối u vị trí hố thận, thường khám lâm sàng bên bụng Những triệu chứng thường gặp đái máu, huyết áp tăng, đau bụng gặp nhiều bệnh ác tính khác, đặc biệt unguyênbàothần kinh bệnh thường phải chẩn đoán phân biệt với unguyênbàothận 1.3.3 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH Chẩn đốn hình ảnh có vai trò quan trọng việc chẩn đốn phân giai đoạn u ngun bàothận khơng có xét nghiệm cận lâm sàng (sinh hoá, huyết học) có tính đặc hiệu với u ngun bàothận Chẩn đốn hình ảnh gồm có: siêu âm, X-q phổi, chụp thận đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp chụp cộng hưởng từ thận Trong chụp thận đường tĩnh mạch sử dụng thời điểm Chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị mặt hình ảnh chụp cắt lớp (CT) đánh giá khối u thận, thường áp dụng để đánh giá trường họp unguyênbàothận di não, vị trí di gặp [45] Chẩn đốn hình ảnh giúp đánh giá vị trí kích thước khối u, mức độ xâm lấn khối u so với thận, qua đưa chẩn đốn hình ảnh u ngun bàothận hay ung thư thận khác tổn thương khác với mức độ xác tương đối [46-48] Unguyênbàothận thường thể siêu âm, CT khối u có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh, ranh giới rõ CT sau tiêm thuốc cản quang U thường có hình cầu, có tính chất đè đẩy nhu mô thận xung quanh xâm nhập, thường có hoại tử bên có vơi hố Đồng thời u ngun bàothận không bao quanh mạch máu lớn động mạch chủ bụng, đặc điểm để chẩn đoán phân biệt với unguyênbàothần kinh, thường xuất phát từ sau phúc mạc hay bao quanh mạch máu lớn [46, 49, 50] Chẩn đốn hình ảnh giúp xác định mức độ phát triển, di unguyênbàothận CT siêu âm phát unguyênbàothận di căn, tạo huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, đài bể thận, niệu quản CT X-q giúp phát unguyênbàothận di phổi, gan chụp cộng hưởng từ có giá trị cao xác định di não [45] Nếu tổn thương ghi nhận CT khơng có phim chụp phổi (thẳng nghiêng) điềutrịbệnh nhân khơng có di phổi [51, 52] Vai trò chẩn đốn hình ảnh việc chẩn đốn điềutrị có khác theo hướng tiếp cận điềutrị Với SIOP, chẩn đốn hình ảnh có vai trò lớn Việc bệnh nhân điềutrịtheo hướng phụ thuộc vào chẩn đốn hình ảnh, trừ bệnh nhân tháng tuổi, lứa tuổi tỉ lệ utrung bì thận cao[31, 32, 34] nên bệnh nhân tháng phẫu thuật Nếu chẩn đốn hình ảnh unguyênbào thận, bệnh nhân điềutrị hố 115 phẫu thuật khơng đơn cắt bỏ khối u sinh thiết tổ chức xung quanh mà cần ý thực hướng dẫn Ví dụ khơng sinh thiết vài hạch mà cần lấy tất hạch quanh thậnNghiêncứu Zhuge cho thấy: số lượng hạch sinh thiết tỉ lệ thuận với kếtđiềutrị [140] Điều giải thích sinh thiết nhiều hạch đảm bảo không bỏ qua trường hợp di hạch, tránh trường hợp giai đoạn III đánh giá điềutrị giai đoạn II Chất lượng chẩn đoán giải phẫu bệnh cần phải nâng cao để đáp ứng khó khăn khối u có thay đổi tác động hóa chất Việc điềutrị chăm sóc nội khoa, xạ trị đòi hỏi đội ngũ nhân viên y tế đào tạo chuyên sâu PhácđồSIOP2001 có nhiều chế độđiềutrị hóa chất việc phân giai đoạn, phân nhóm mơ bệnh học phức tạp, nhiều trường hợp cần thảo luận cụ thể Đặc biệt trường hợp tái phát giai đoạn V, chế độđiềutrị phải linh hoạt Rất may q trình áp dụng phácđồ này, chúng tơi có trao đổi hỗ trợ từ ban đầu đồng nghiệp Thụy điển, có nhiều kinh nghiệm sử dụng sau GS Graf Norbert, chủ tịch ủy ban uthậnSIOP Chúng cho thời gian áp dụng phácđồSIOP 2001, có nhiều khó khăn chúng tơi thực tương đối sát với yêu cầu phácđồKết luận trí đồng nghiệp Thụy điển tham gia vào dự án hợp tác bệnhviệnNhitrungươngbệnhviện đại học Lund, Thụy điển 4.3 PHÂN TÍCH, ĐỀ XUẤT LỰA CHỌN PHÁCĐỒĐIỀUTRỊ 4.3.1 Tính khả thi phácđồSIOP NWTS hoàn cảnh Việt Nam Việc lựa chọn cách tiếp cận hay cụ thể phácđồđiềutrị để điềutrịunguyênbàothận khó khăn thách thức lớn nước phát triển cách tiếp cận có kết tốt nước phát triển [5-8] Ưu nhược điểm phácđồSIOP 116 NWTS áp dụng nước phát triển, theo phân tích lập luận mà nhà khoa học nhóm đưa tranh luận suốt nhiều năm qua, chúng tơi trình bày chương tổng quan Trong mục chúng tơi trình bày thuận lợi khó khăn phácđồ áp dụng nước phát triển nước ta Chúng cho cân nhắc tính khả thi phácđồ hoàn cảnh Việt Nam quan trọng Mục tiêu cuối việc điềutrị đương nhiên đạt kết tốt tai biến, biến chứng Tuy vậy, nước phát triển thêm yếu tố phácđồ thực thuận lợi áp dụng Nếu không thực nước phát triển, rõ ràng kếtđiềutrị bị ảnh hưởng Một số tác giả nước phát triển có nghiêncứu sử dụng phácđồ cho riêng dựa sở phácđồSIOP NWTS [26, 132], đồng thời có ý kiến bàn luận lựa chọn phácđồđiềutrị hồn cảnh họ [12, 135] Ở nước chưa phát triển nước thành viênSIOP Mỹ, có tiến linh hoạt định xử lý vấn đề điềutrị [93, 141] Một số đồng nghiệp áp dụng phácđồSIOP NWTS điềutrị có phân tích thuận lợi khó khăn áp dụng phácđồ [12, 135] Chúng thấy họ có hồn cảnh tương tự vấn đề họ gặp phải áp dụng phácđồ vấn đề gặp Theo chúng tôi, nước phát triển, bác sĩ cần cân nhắc áp dụng xác phác đồ, cần phải linh hoạt theo hồn cảnh thực tế tình trạng bệnh nhân 4.3.1.1 PhácđồSIOP Với phácđồSIOP 2001, ưu điểm lớn giảm tỉ lệ bệnh nhân điềutrị thuốc nhóm Anthracycline (Doxorubicin) xạ trị Ưu điểm 117 có giá trịbệnh nhân đến viện muộn với tỉ lệ giai đoạn III IV cao nước phát triển Trong nghiêncứu tại, chúng tơi có tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn IV V tương đương nước phát triển (bao gồm bệnh nhân chẩn đốn hình ảnh u ngun bàothận giai đoạn IV bỏ điềutrị khơng có chẩn đốn giải phẫu bệnh) khơng so sánh tỉ lệ giai đoạn I-III bệnh nhân điềutrị hóa chất trước phẫu thuật Vì chúng tơi khơng thể kết luận xác nghiêncứu này, bệnh nhân đến bệnhviện với giai đoạn bệnh ban đầu I, II III có muộn so với nước phát triển hay không Tuy nhiên số liệu bệnh nhân đến bệnhviện Chúng ta chưa có thống kê thức tồn số bệnh nhân nước bệnh nhân chúng ta, bao gồm bệnh nhân đến bệnhviện tuyến mà không đến bệnhviện có điềutrị ung thư trẻ em, đến bệnhviện giai đoạn muộn so với nước phát triển Kết ghi nhận nghiêncứu trước thời điểm 20002005 [9] Yếu tố cần cân nhắc nhiều tương lai, việc điềutrịunguyênbàothậnbệnh ác tính khác cần mở rộng bệnhviện tỉnh, thành phố Việc giảm bớt tỉ lệ bệnh nhân phải điềutrị thuốc xạ trị làm cho việc điềutrị đơn giản dễ thực hơn, đặc biệt xạ trị Phần lớn bệnh nhân unguyênbàothận lứa tuổi nhỏ, để xạ trị, bệnh nhân cần phải dùng an thần để nằm yên, việc che chắn tạng không cần xạ trị xung quanh vị trí cần xạ trị khó khăn Một vấn đề cần lưu ý quan điểm ngoại khoa thời điểm phẫu thuật Việc điềutrị hóa chất làm khối u nhỏ lại có làm cho công việc phẫu thuật cắt bỏ khối u phẫu thuật viên thuận lợi hay khơng vấn đề tranh luận nêu từ tác giả người áp dụng phácđồSIOP [19] Ngay bệnhviện chúng tôi, 118 bác sĩ ngoại khoa có quan điểm khác việc Trong 46 tuần điềutrị trước phẫu thuật, khối u bị vỡ bệnh nhân lại điềutrị ngoại trú suốt thời gian nên khơng phẫu thuật bệnhviện lớn Việc phẫu thuật cấp cứubệnhviện tuyến khó khăn, ảnh hưởng đến chất lượng điềutrị sau bác sĩ phẫu thuật khơng có kinh nghiệm phẫu thuật ung thư, không cắt bỏ hết tổ chức mỡ quanh thận, làm sinh thiết hạch khơng đầy đủ Khó khăn việc áp dụng phácđồSIOP chất lượng chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh Nếu chất lượng chẩn đốn hình ảnh khơng cao, tỉ lệ bệnh nhân unguyênbàothận mà lại điềutrịunguyênbàothận tỉ lệ bệnh nhân unguyênbàothận không điềutrị hóa chất trước phẫu thuật mà lại phẫu thuật cao nghiêncứu chúng tơi Nếu tỉ lệ cao, mục đích ưu điểm SIOP bị ảnh hưởng: bệnh nhân unguyênbàothận mà lại điềutrị hóa chất trước, đợt điềutrị khơng có tác dụng làm chậm việc điềutrị phù hợp cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân phẫu thuật cách tiếp cận ngược với hướng cách tiếp cận SIOP, mục đích làm đơn giản điềutrị sau phẫu thuật bệnh nhân bị ảnh hưởng Trong nghiêncứu SIOP, tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật khoảng 5%, thấp nhiều so với [14] Lý phẫu thuật khác chúng tôi: chủ yếu trẻ tháng tuổi Một số phải phẫu thuật cấp cứu khối u vỡ tiến triển nhanh điềutrị hóa chất trước phẫu thuật Chẩn đoán giải phẫu bệnh thách thức lớn yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng điềutrị chúng tơi phân tích Các chuyên gia SIOP ghi nhận để làm theo yêu cầu khó khăn Tuy họ phải cố gắng khắc phục mục tiêu chung 119 cách làm trung tâm, bệnhviện gửi mẫu bệnh phẩm cho chun gia xem lại chẩn đốn, bao gồm giai đoạn mô bệnh học Các chuyên gia làm việc chuyên sâu nước lớn Anh, Pháp hay Đức có người đảm nhiệm việc này, 1-2 cộng đảm nhiệm thay họ thật cần thiết Cụ thể Anh GS Gordan Vujanic, Đức GS Ivo Leuchner, GS Bengt Sandstedt đảm nhiệm cho Thụy điển số quốc gia khác Báo cáo họ hội nghị SIOP 2011 cho thấy có 77% trường hợp gửi đến để họ xem lại [61] Đánh giá khách quan đồng nghiệp chưa đạt tới khả cơng việc Trong tương lai, áp dụng phácđồSIOP tỉnh thành phố khác Việt Nam, Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, nơi bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm đọc tiêu bệnh ung thư trẻ em nói chung unguyênbàothận nói riêng, việc áp dụng phácđồSIOP2001 khó khăn SIOP có ủy ban chuyên trách nước phát triển Gần đây, ủy ban có đưa hướng dẫn điềutrịunguyênbàothận sở có nguồn lực phương tiện hạn chế mức độ khác nhau: khơng có bác sĩ giải phẫu bệnh ung thư nhi khoa [142] Chúng tơi có dịp thảo luận với đồng nghiệp Thụy điển hướng dẫn Theobệnhviện mức độ cao nhân lực phương tiện nước phát triển Chúng cho rằng, chưa thể đạt tới chất lượng bệnhviện thuộc SIOP hướng dẫn khơng phù hợp với chúng tơi Tác giả chính, Israel Trijn, bác sĩ Hà Lan làm việc Malawi, đưa đề xuất có lẽ phù hợp với tình trạng đó: trẻ em đến muộn, tỉ lệ suy dinh dưỡng cao trang thiết bị bác sĩ chuyên khoa thiếu Chế độđiềutrị nhấn mạnh đến việc giảm liều thuốc cho trẻ suy dinh dưỡng, kéo dài thời gian điềutrị hóa chất trước phẫu thuật so với phácđồSIOP với hy vọng khối u nhỏ 120 nữa[142] Có lẽ hướng dẫn gợi ý để cân nhắc bệnhviện địa phương nước ta họ muốn bắt đầu điềutrịunguyênbàothận chưa có đủ sở cần thiết Tuy vậy, theo chúng tôi, khơng chẩn đốn giai đoạn nhóm mơ bệnh học khó khăn bất lợi áp dụng phácđồSIOP Đặc biệt công việc bác sĩ giải phẫu bệnh khó khăn chúng tơi phân tích 4.3.1.2 Phácđồ NWTS Nếu áp dụng phácđồ NWTS, với ưu tiên phẫu thuật có thể, chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh đơn giản nhiều Với NWTS, chẩn đốn hình ảnh có vai trò đánh giá tình trạng khối u: vị trí, kích thước mức độ liên quan đến quan xung quanh mà không cần kết luận unguyênbàothận hay không Phân giai đoạn phân nhóm mơ bệnh học theo NWTS đơn giản sai sót Khi bệnh nhân phẫu thuật ngay, tổ chức khối u khơng bị ảnh hưởng hóa chất nên việc phân giai đoạn đơn giản Khối u tổ chức xung quanh khơng có tế bào chết hoàn toàn hay bị hoại tử phần, yếu tố cần phải xác định rõ cân nhắc xếp giai đoạn theo SIOP, mà có tế bào ung thư bình thường Việc phân nhóm nguy giải phẫu bệnh đơn giản bác sĩ giải phẫu bệnh không cần phải ước lượng tính thể tích để suy tỉ lệ khối u hoại tử, tỉ lệ dòng tế bào đọc tiêu Như vậy, so với phácđồ NWTS, phácđồSIOP2001 có ưu điểm làm cho việc điềutrị sau phẫu thuật đơn giản thông qua việc giảm tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc nhóm Anthracycline xạ trị lại khó thực tiêu chuẩn khó khăn chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn giải phẫu bệnh Nếu sử dụng phácđồSIOP2001 giảm việc phải xạ trị thuốc nhóm Anthracycline cho bệnh nhân, việc điềutrị sau phẫu 121 thuật đơn giản Tuy thách thức lớn chất lượng chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh ảnh hưởng đến chất lượng điềutrị Nếu sử dụng phácđồ NWTS việc chẩn đoán, phân loại dễ thực hơn; tỉ lệ bệnh nhân cần xạ trị thuốc nhóm Anthracycline cao Trong tại, NWTS áp dụng số biến đổi di truyền làm tiêu chuẩn phân nhóm nguy cơ, đòi hỏi phải có phòng xét nghiệm thực tỉ lệ bệnh nhân có biến đổi di truyền không cao TạibệnhviệnNhitrung ương, khoa xét nghiệm sinh học phân tử làm xét nghiệm gen Nmyc biến đổi di truyền khác unguyênbàothần kinh, chúng tơi tin tưởng làm xét nghiệm gen unguyênbàothận tương lai gần Kếtnghiêncứu cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn IV 2/60= 3,3%, tính trường hợp chẩn đốn hình ảnh giai đoạn IV bỏ dởđiềutrị hóa chất trước phẫu thuật tỉ lệ giai đoạn IV tương đương nước phát triển [24, 30] Điều có nghĩa hầu hết trường hợp unguyênbàothận phẫu thuật NWTS làm Ngoài ra, dựa theo phân giai đoạn trường hợp phẫu thuật ngay, tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn I II (61,5%) tương đương số liệu NWTS, nghĩa số bệnh nhân không dùng Doxorubicin xạ trị tương đương họ không thấp so với SIOP 4.3.2 Đề xuất lựa chọn phácđồTạibệnhviệnNhitrung ương, áp dụng phácđồ NWTS từ 2000- 6/2008 phácđồSIOP2001 từ 7/2008 đến để điềutrịunguyênbàothận Các phácđồ NWTS SIOP sử dụng điềutrịQua trình sử dụng cách tiếp cận điều trị, nhận thấy số vấn đề sau: 4.3.2.1.Về kếtđiều trị: 122 Kếtđiềutrị với phácđồ tương đối tốt Với 33 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 30 tháng, kết ước tính thời điểm năm theo Kaplan-Meier sử dụng phácđồ NWTS 90,9% bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh, tỉ lệ tử vong 3% [10] Với 58 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 27 tháng, kết ước tính thời điểm năm theo Kaplan-Meier sử dụng phácđồSIOP2001 71,5% bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh, tỉ lệ tử vong 15,5% Chúng cho so sánh kếtđiềutrịtheophácđồ thời điểm khác để đánh giá hiệu phácđồ Chúng tơi khơng có số lượng bệnh nhân đủ lớn để phân nhóm ngẫu nhiên điềutrịtheophácđồ để so sánh kếtđiềutrị Chúng cho rằng, đánh giá kếtđiềutrịphác đồ, cần phải tìm hiểu nguyên nhân làm cho kếtđiềutrị chúng tơi có khác biệt vậy, có cách áp dụng khơng phải phácđồ khơng tốt Kể từ bắt đầu nghiêncứu lớn nay, số liệu SIOP NWTS cho thấy kếtđiềutrịtheo cách tiếp cận tương đương thời điểm năm kể từ điềutrị Sự khác biệt tai biến, biến chứng muộn liên quan đến điềutrị sau 20-25 năm tranh luận chưa có sở để kết luận 4.3.2.2.Các yếu tố cân nhắc lựa chọn phácđồ Các nước phát triển tranh luận lựa chọn cách tiếp cận điềutrịtheo tiêu chí: tỉ lệ tai biến, biến chứng muộn liên quan đến điềutrị (chủ yếu phụ thuộc vào tổng liều tích lũy Doxorubicin, tổng liều xạ trị cho bệnh nhân tỉ lệ bệnh nhân cần điềutrị thuốc xạ trị); mức độ xác chẩn đốn (giai đoạn, mô bệnh học, di truyền) khối u có thay đổi sau điềutrị hóa chất trước phẫu thuật; …Bỉ thành viênSIOP số sở áp dụng cách tiếp cận điềutrị [19] số bác sĩ Mỹ đề cao lợi ích cách tiếp cận SIOP 123 [67] Hội huyết học ung thư Nhi Italia thành viênSIOP tiến hành nghiêncứu toàn quốc từ năm 1981 với chủ trương ưu tiên phẫu thuật trước, điềutrị hóa chất cho trường hợp khơng thể phẫu thuật có khó khăn phẫu thuật [65] Cách tiếp cận gần NWTS áp dụng Như thấy, nước phát triển cần có linh hoạt việc lựa chọn cách tiếp cận điềutrị cho phù hợp với tình trạng bệnh nhân khơng nước phát triển SIOP NWTS có cập nhật, thay đổi phácđồđiềutrị dựa kếtnghiêncứu bên Theo chúng tôi, nước phát triển, kếtđiềutrịtheoSIOP NWTS tương đương tốt nên lựa chọn phácđồ nào, việc cân nhắc tất ưu nhược điểm cách tiếp cận để xem phácđồ phù hợp chấp nhận hoàn cảnh thực tế Các phácđồSIOP NWTS xây dựng dựa trình nghiêncứu nhiều năm rõ ràng hoàn cảnh thực tế sở điềutrịSIOP NWTS khác hẳn với nước phát triển, không trang thiết bị, lực bệnhviện mà tình trạng bệnh nhân đến việnDo đó, lựa chọn áp dụng phác đồ, bác sĩ nước phát triển cần ghi nhận phácđồSIOP NWTS có kết tốt nước phát triển khơng đem lại kết tương tự nơi khác Lấy ví dụ tỉ lệ unguyênbàothận giai đoạn I sau điềutrị hóa chất trước phẫu thuật 5462% số nghiêncứu gần SIOP thường so sánh với kết NWTS khoảng 40-45% bệnh nhân giai đoạn I kết luận sau điềutrị hóa chất tỉ lệ giai đoạn I tăng lên khoảng 15% Nếu khơng biết trước tỉ lệ giai đoạn I khó đánh giá thay đổi giai đoạn Một nghiêncứu Đức [120] cho thấy điềutrị hóa chất làm giảm tỉ lệ tai biến phẫu thuật, tỉ lệ khối u giai đoạn I thay đổi không nhiều: nhóm phẫu thuật 46% nhóm 124 điềutrị hóa chất trước phẫu thuật 54%, 12,5% bệnh nhân điềutrị hóa chất trước phẫu thuật có chẩn đốn bệnh khác với unguyênbàothận (cả lành tính ác tính) Trong nghiêncứu chúng tơi, bệnh nhân sau điềutrị hóa chất có tỉ lệ giai đoạn I 38%, phẫu thuật có tỉ lệ 23%, nhiên số lượng bệnh nhân nhóm nhỏ đặc biệt khơng ngẫu nhiên để kết luận Chúng tơi đánh giá tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn I đến viện sau điềutrị hóa chất chúng tơi thấp số liệu nước phát triển Để đạt kết tốt, khả thực theo yêu cầu phácđồ quan trọng Ví dụ với phácđồSIOP 2001, chất lượng chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh có ảnh hưởng lớn đến chất lượng điềutrị Với trung tâm lớn, có ảnh hưởng chuyên ngành, Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, cần cân nhắc thêm yếu tố phácđồ áp dụng rộng rãi cho bệnhviện tỉnh, thành phố khác: tương lai, bệnh nhân unguyênbàothận cần điềutrị không thành phố Hồn cảnh thực tế, bao gồm tình trạng bệnh nhân khả sở điềutrị yếu tố quan trọng việc lựa chọn cách tiếp cận điềutrị Phần lớn số liệu SIOP NWTS cho thấy unguyênbàothận chiếm khoảng 85-90%, chí 95% ung thư thận tỉ lệ mô bệnh học không thuận lợi (bất sản khu trú lan tỏa) khoảng 5% Tuy nghiêncứubệnhviệnNhitrungương cho thấy unguyênbàothận chiếm 64,9%; bệnhviện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, tỉ lệ sarcoma tế bào sáng thận lên tới 21,25% [11] Như nước ta khó khăn dựa vào chẩn đốn hình ảnh để định hướng điềutrị ban đầu theo cách tiếp cận SIOP Một số tác giả nước cho thấy số bệnh nhân họ, unguyênbàothận chiếm tỉ lệ tương tự [47], tỉ lệ mô bệnh học không thuận lợi cao, đến 1/3 số bệnh nhân [134] 125 4.3.2.3 Lựa chọn phácđồđiềutrị Như vậy, theo chúng tôi, việc lựa chọn phácđồ để điềutrị cho unguyênbàothận cần bác sĩ cân nhắc dựa vào khả thực sở tình trạng cụ thể bệnh nhân Khả sở y tế bao gồm chất lượng công việc tất chuyên khoa liên quan đến việc điềutrị cho bệnh nhân: chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật, giải phẫu bệnh, điềutrị chăm sóc nội khoa, xạ trị Trong cần cân nhắc thêm khả hợp tác quốc tế: có trung tâm lớn hỗ trợ chun mơn thuận lợi Tất chuyên khoa tham gia vào trình điềutrị có trường hợp khó khăn cần ý kiến hội chẩn chuyên gia có kinh nghiệm Tình trạng bệnh nhân thời điểm bắt đầu điềutrị quan trọng: SIOP NWTS khuyến cáo điềutrị hóa chất trước phẫu thuật cho bệnh nhân có di xa (giai đoạn IV) u bên thận Với bệnh nhân có khối u khu trú, chưa di căn, phẫu thuật Giáo sư Julio G D’Angio, bác sĩ người Mỹ có 10 năm làm chủ tịch SIOP, người tham gia vào nghiêncứuSIOP NWTS, viết tổng quan điềutrịunguyênbàothận từ năm 2003 [13], nêu quan điểm mình: phẫu thuật cắt hết khối u ngay, phẫu thuật; không thể, điềutrị hóa chất trước phẫu thuật Hiện NWTS áp dụng điềutrịunguyênbàothậntheo hướng Chúng cho cách tiếp cận điềutrị phù hợp với hoàn cảnh nước ta 126 KẾT LUẬN Quanghiêncứu 60 bệnh nhân unguyênbàothậnđiềutrị đầy đủ theophácđồSIOP 2001, 58 bệnh nhân theo dõi đến kết thúc nghiên cứu, khoa Ung bướu, BệnhviệnNhitrung ương, rút kết luận sau: KếtđiềutrịKếtđiềutrịunguyênbàothậntheophácđồSIOP2001 tương đối tốt, tỉ lệ bệnh nhân sống khỏe mạnh, không bệnh 75,9%; tỉ lệ bệnh nhân sống thêm toàn 84,5% Tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh sống thêm tồn sau năm theo ước tính Kaplan-Meier 71,5% 80,9% Tỉ lệ tái phát 22,4%, thời gian tái phát trung bình 9,7 tháng kể từ bắt đầu điều trị, hầu hết tái phát chỗ Tỉ lệ tử vong 15,5% ,chủ yếu bỏ điềutrị sau tái phát Thời gian trung bình kể từ tái phát đến lúc tử vong 6,4 tháng (2-8 tháng) Trừ trường hợp tử vong suy gan, thận liên quan đến điều trị; tác dụng phụ điềutrị nặng giảm bạch cầu hạt (11,7%), biểu tác dụng phụ khác nhẹ; tất hồi phục sau điềutrị Các yếu tố tiên lƣợng yếu tố ảnh hƣởng đến kếtđiềutrị Hai yếu tố quan trọng có giá trị tiên lượng điềutrị giai đoạn bệnh nhóm nguy mơ bệnh học Giai đoạn bệnh thấp tiên lượng điềutrị tốt hơn; tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh tương ứng với giai đoạn I,II III 94,1%; 66,7% 50%; tỉ lệ sống thêm toàn tương ứng với giai đoạn I, II III 100%, 83% 50% Nhóm nguy thấp tiên lượng điềutrị tốt hơn; tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh tương ứng với nhóm nguy thấp, trung bình cao 127 100%, 79% 33,3%; tỉ lệ sống thêm tồn tương ứng với nhóm nguy thấp, trung bình cao 100%, 89,5% 33,3% Kếtđiềutrị nhóm điềutrị hóa chất trước phẫu thuật trước khác chưa có ý nghĩa thống kê Điềutrị hóa chất trước phẫu thuật làm khối u nhỏ (86,5% trường hợp) với mức độ giảm thể tích trung bình 47,7%, song mức độ giảm thể tích khối u khơng có giá trị tiên lượng kếtđiềutrị Tuổi bệnh nhân chẩn đốn điềutrị khơng có giá trị tiên lượng kếtđiềutrị Hai yếu tố dễ ảnh hưởng đến chất lượng điềutrị chẩn đoán hình ảnh chẩn đốn mơ bệnh học áp dụng phácđồSIOP2001 128 NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI Lần có nghiêncứu áp dụng phácđồ SIOP, cụ thể SIOP 2001, để chẩn đoán điềutrịunguyênbàothận trẻ em Việt Nam Kếtnghiêncứu cho thấy khơng có liên quan mức độ đáp ứng khối u với điềutrị hóa chất trước phẫu thuật giai đoạn bệnh, nhóm nguy mô bệnh học sau phẫu thuật, kếtđiềutrịNghiêncứu ghi nhận tỉ lệ unguyênbào thận/ ung thư thậnBệnhviệnNhitrungương thấp nhiều so với số liệu SIOP Đây yếu tố khách quan có ảnh hưởng đến chất lượng chẩn đốn hình ảnh việc áp dụng phácđồSIOP Việt nam KếtđiềutrịtheophácđồSIOP2001 tương đối khả quan Mặc dù có nhiều khó khăn áp dụng thành công BệnhviệnNhitrungương Tuy khó khăn chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh thách thức lớn áp dụng mở rộng tỉnh, thành phố khác Kết kinh nghiệm áp dụng phácđồSIOP2001 giúp lựa chọn phácđồ phù hợp để điềutrịunguyênbàothận hoàn cảnh thực tế BệnhviệnNhitrungương sở khác 129 KIẾN NGHỊ QuanghiêncứukếtđiềutrịunguyênbàothậntheophácđồSIOP2001bệnhviệnNhitrung ương, chúng tơi có số kiến nghị sau: Khi áp dụng phácđồSIOP2001 cần nâng cao chất lượng chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn giải phẫu bệnh Để nâng cao kếtđiều trị, gia đình bệnh nhân cần hỗ trợ điềutrị tiếp sau tái phát Ở thời điểm tại, tỉ lệ bệnh nhân bỏ điềutrị sau tái phát cao Các phácđồSIOP NWTS có ưu nhược điểm riêng áp dụng nước phát triển nước phát triển nước ta Việc lựa chọn phácđồđiềutrị cần dựa khả sở việc thực phácđồ tình trạng bệnh cụ thể bệnh nhân Có thể linh hoạt sử dụng phácđồSIOP NWTS Nên có phácđồđiềutrị thống tồn quốc để có số lượng bệnh nhân đủ lớn, thời gian theo dõi lâu dài kếtnghiêncứu có giá trị tin cậy lớn việc định hướng điều trị, nghiêncứu tiếp công bố hội thảo quốc tế Để có phácđồ phù hợp với hồn cảnh Việt Nam, cần có thêm nghiêncứuđiềutrị với phácđồSIOP2001phácđồ NWTS ... đồ đi u trị u nguyên bào thận Đề tài “ Nghiên c u kết đi u trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 Bệnh viện Nhi Trung ương thực với mục ti u: - Đánh giá kết đi u trị u nguyên bào thận theo. .. BÀO THẬN 1.4.1 LỊCH SỬ ĐI U TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN Việc đi u trị u nguyên bào thận 100 năm trước với nhi u phác đồ áp dụng có nhi u trung tâm tham gia Đ u tiên việc đi u trị có ph u thuật, sau phát... Nguy trung bình: có dạng U ngun bào thận dạng bi u mô U nguyên bào thận dạng mô đệm U nguyên bào thận dạng thoái triển U nguyên bào thận dạng hỗn hợp U nguyên bào thận dạng bất sản khu trú Nguy