COPD

Một biến cố cấp đặc trưng bởi sự tiến triển xấu của các triệu chứng hô hấp , điều trị Khái niệm đợt cấp BPTNMT... Nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BPTNMT  Đường hô hấp

Điều trị đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Một biến cố cấp đặc trưng bởi sự tiến

triển xấu của các triệu chứng hô hấp ,

điều trị

Khái niệm đợt cấp BPTNMT

• Chỉ cần dựa vào các triệu chứng hô hấp

COPD diary card

EXAcerbation Copd Tool

• Cần kháng sinh và/hoặc corticoid

• Cần nhập viện

Chẩn đoán xác định

Các chẩn đoán phân biệt của dợt cấp BMTNMT

 Không có xét nghiệm chuyên biệt xác nhận đợt cấp

 Gãy xương sườn

 Ung thư phổi

Hurst JR, Wedzicha JA Postgrad Med J 2004;80:497-505

Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD

Phân loại đợt cấp COPD

Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD

Tuổi >65, ≥ 4 đợt kích phát /năm hoặc bệnh đồng mắc (tim)

Nặng Cả 3 FEV1 ≤ 50%

dự đoán

Ít nhất một Tất cả nguyên nhân trên

Pseudomonas Gram âm

VK β lactamase (+)

•X quang lồng ngực : giúp loại trừ các chẩn đoán khác

CO 2)

•ECG : phát hiện bệnh tim mạch rất hay đi kèm

giải, đái tháo đường và suy dinh dưỡng; đa hồng cầu, thiếu máu hoặc tăng BC rất hay đi kèm

 Bn cần thông khí hỗ trợ: tử suất 40%

1 Hurst N Engl J Med 2010

2 Celli Am J Respir Crit Med 2008

3 Tashkin N Engl J Med 2008

1 Fry AM, et al JAMA 2005;294:2712-9

2 Holguin F, et al Chest 2005;128:2005-11

Triệu chứng và chất lượng sống

phổi nhanh hơn

Tử suất cao hơn

ĐỢT CẤP

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)

 Đường hô hấp trên

 Khí phế quản

Các tác nhân vi sinh thường gặp

Stage I Stage II Stage III

S pneumoniae and Gram positive cocci

H influenzae/M catarrhalis Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp

Nguyên nhân đợt cấp cho các giai đoạn BPTNMT khác nhau

P=0.016 for differences in distributions

Eller J, et al Chest 1998;113:1542-1548 Permission requested.

Burge S, Wedzicha JA Eur Respir J Suppl 2003;41:46s-53s

Sapey E, Stockley RA Thorax 2006;61:250-258

Nơi điều trị:

Tự điều trị tại nhà: kế hoạch hành động

Tại nhà với Bs gia đình; đến Cấp cứu/Bệnh viện toa về

Nhập viện tại nhà với BS/điều dưỡng đến tận nơi

Nhập viện khoa Nội/khoa Phổi

Nhập viện Săn sóc tích cực

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Điều trị đợt cấp BPTNMT

• Bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú nếu

•Không có nguy cơ tử vong

•Suy hô hấp giảm oxy và/hoặc tăng CO2

•Nhu cầu cần thông khí hỗ trợ

•Bệnh kèm theo nặng như suy tim, loạn

nhịp tim, suy gan, thận…

•Chưa cải thiện sau điều trị cấp cứu

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Điều trị đợt cấp BPTNMT

Chỉ định nhập viện khi bệnh nhân COPD vào đợt cấp

thở khi nghỉ, hoặc xuất hiện triệu chứng mới như tím

hoặc phù, giảm oxy máu, mất ăn mất ngủ, thay đổi tri giác

 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( nền) nặng hoặc thường

 Có những bệnh phối hợp nguy cơ cao : viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, suy gan hay thận đang tiến triển

 Đáp ứng kém khi điều trị ngoại trú

n Oxygen: chỉnh SpO2 88-92%

Thông khí cơ học không xâm lấn:

 Cải thiện toan hô hấp, giảm nhịp thở, giảm khó thở, giảm biến chứng và thời gian

 Co kéo cơ hô hấp phụ

 PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%, với thở oxy qua mặt nạ và/ hoặc

 PaCO2 > 50 mmHg và pH <7 35

Chống chỉ định thở BiPAP

 Bn ngưng thở

 Bất ổn về tim mạch: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg,

hoặc có loạn nhịp khó kiểm soát, nhồi máu cơ tim

 Bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn, bệnh nhân

không hợp tác

 Nhiều đàm đặc khó khạc Không thể ho

 Mới phẫu thuật vùng mặt hay hệ tiêu hóa Xuất

huyết tiêu hóa đang hoạt động hay tắc ruột

 Chấn thương đầu –mặt

 Phỏng

 Có tắc nghẽn đường thở do nguyên nhân cơ học

như: dị vật, u …

Meta-analysis of Efficacy: NIV

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et

al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

Bolt et al, 1993 Desinkpoulou et al, 1993 Servillo et al, 1994

Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47)

Risk for Intubation

31

Bolt et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL 0.26-0.47)

Meta-analysis of Efficacy: NIV

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et

al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

Risk for In-hospital Mortality

32

Chỉ định Thở máy xâm lấn

 Thở không xâm lấn thất bại

 Giảm oxy máu nặng PaO2/ FiO2 < 200 hoặc toan hô hấp nặng pH < 7,25 và PaCO 2 >60mmHg

 Nhịp thở > 35l/phút

 Rối loạn tri giác, ngưng thở, tụt huyết áp, choáng, nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi lượng

nhiều…

34

Chỉ định nhập SSĐB cho COPD đợt cấp

 Khó thở nặng không đáp ứng điều trị cấp cứu

 Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê)

 Thiếu oxy máu kéo dài hoặc diễn tiến nặng hơn (PaO 2 <40 mm Hg), và/hoặc tăng CO2 nặng, tiến triển (PaCO 2 60 mm Hg), toan máu nặng hoặc toan máu tiến triển do toan hô hấp (pH <7.25) dù điều trị oxy và thông khí không xâm lấn

 Nhu cầu thông khí xâm lấn

 Rối loạn huyết động- cần vận mạch

34

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org

Dãn phế quản:

Dãn phế quản tác dụng ngắn:

Điều trị chọn lựa

Chưa có chứng cứ mạnh (chứng cứ C)

Nên phối hợp đồng vận beta 2 và anticholinergic

Khí dung ~ ống hít + buồng đệm nhưng thuận tiện hơn >>> tiêm

Dãn phế quản tác dụng dài:

Nên thêm vào trước xuất viện

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Điều trị đợt cấp BPTNMT

37

= ipratropium = salbutamol = placebo

Lợi ích của thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn

trong COPD

Reprinted from Pulmonary Pharmacology, 8, Matera MG, et al, A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol,

salbutamol and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease, 267-271, Copyright 1995, with

permission from Elsevier

 Khuếch đại đáp ứng viêm trong đợt cấp COPD, đặc trưng bởi sự gia tăng IL6 và CRP

 Gia tăng eosinophil gấp 30 lấn giai đoạn ổn định trong các mẫu sinh thiết phế quản

39

Phân tích gộp hiệu quả: Corticosteroids toàn

thân và nguy cơ thất bại điều trị

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et

al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

Corticoid toàn thân trong đợt cấp

 Tăng tỷ lệ điều trị thành công

 Rút ngắn thời gian phục hồi

 Cải thiện chức năng phổi (FEV1) và PaO 2

 Giảm nguy cơ tái phát sớm

 Rút ngắn thời gian nằm viện

Croticoid uống điều trị COPD đợt cấp

Niewoehner DE, et al N Engl J Med 1999;340:1941-1947 Permission requested.

P=0.04 for combined glucocorticoid groups versus placebo

•Corticoid toàn thân được lựa chọn

•Budesonide khí dung đơn thuần có thể được sử

dụng thay thế cho corticoids đường uống mặc dầu đắt hơn trong điều trị cơn kịch phát 429,434,435

BN nằm viện trong ≥ 10 ngày với chỉ định dùng thuốc như trên

Sau khi xuất viện, BN được cho dùng phối hợp Ipratropium bromide dạng hít + Salbutamol

Nếu BN xuất viện sau 11-15 ngày, BN ở nhóm 2 & 3 được cho sừ dụng corticoids toàn thân hoặc khí dung cho đến ngày thứ 15

Nhóm dùng Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D

Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D

Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D

Prednisolone 40mg tiêm

Nebulized Salbutamol 2.5mg Q.I.D Nebulized Ipratropium bromide 0.5mg Q.I.D Nebulized Budesonide (1500 µg Q.I.D)

H Gunen et al Eur Respir J 2007; 29: 660–667

Budesonide (khí dung) là liệu pháp điều trị hiệu quả và

an toàn để thay thế Corticoids toàn thân trong điều trị

cơn kịch phát COPD

Giảm yếu tố nguy cơ đợt cấp tiếp theo & tỷ lệ tử vong

 842 BN tuổi >50 có COPD và điều trị bằng

 Corticoid đường uống hoặc

 Corticoid đường uống + kháng sinh (KS)

 Giảm tần suất tới đợt cấp kế

 Giảm tần suất tử vong

46

Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh và nguy

cơ thất bại điều trị

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al,

Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

Relative Risk (95% Confidence Interval)

46

Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh và nguy

cơ thất bại điều trị

Ram FS, et al Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004403 Permission

requested

Weight (%)

0.67 [0.56, 0.80]

0.33 [0.07, 1.52] 0.70 [0.45, 1.11] 0.32 [0.15, 0.68] 1.03 [0.75, 1.41] 0.40 [0.22, 0.74] 0.57 [0.41, 0.79]

10 0.1 0.2 0.5 1 2 5

Favors Placebo Favors Antibiotic

Placebo Group n/N

Relative Risk (Forced) 95% CI

Relative Risk (Forced)

95% CI

Study Antibiotic

Group n/N

Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group)

Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7%

Test for overall effect z=4.27 p=0.00002

354

6/29 28/59 19/29 49/136 15/15 53/86

100.0

3.5 16.2 11.2 28.4 8.8 31.8

47

Phân loại đợt cấp COPD

Điều trị theo phân loại đợt cấp COPD

Đợt cấp Tác nhân gây bệnh Kháng sinh

Nhẹ Siêu vi Không

Trung

bình H catarrhalis; influenza; M

S.pneumoniae; hoặc nhiễm khuẩn sau nhiễm siêu vi

Macrolide (azi, clari), Doxy, Cephalosporin

Nặng Tất cả nguyên nhân trên

Recommended Antimicrobial Therapy

Oral Treatment (No particular order)

Alternative Oral Treatment (No particular order)

Parenteral Treatment (No particular order)

Group A Patients with only one cardinal

symptom should not receive

Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin)

Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Ketolides (telithromycin)

Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor

(Co-amoxiclav)

Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)

Group C In patients at risk for

with P aeruginosa activity

Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome

Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome

Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa

infection

50

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org

Bệnh thuyên tắc huyết khối/ COPD

nhầm

mắc trong đợt cấp:

 Đặng Vạn Phước

và Nguyễn Văn Trí > 20%

• Oxygen: chỉnh SpO2 88-92%

vong

ngày

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Điều trị đợt cấp BPTNMT: tóm tắt

Các can thiệp có thể giảm đợt cấp

Điều trị không

dùng thuốc Điều trị dùng thuốc

Điều trị BPTNMT

Vắc xin cúm giảm tử vong do mọi nguyên nhân trên BPTNMT

Điều trị BPTNMT

 Giáo dục bn

 Rửa tay thường xuyên

 Tránh người bị nhiễm trùng hoặc đeo khẩu trang (trẻ em, đám đông trong mùa cúm)

 Rửa các dụng cụ như máy khí dung, máy thở, bộ phận làm ẩm, mặt nạ oxy…

 Tránh ứ đọng đàm nhớt: ho hiệu quả, uống nhiều nước

 Chích ngừa cúm/phế cầu

 Điều trị nhiễm trùng càng sớm càng tốt

corticoid +/- kháng đông

 Chiến lược: dự phòng quan trọng hơn điều trị