Cõu 50: Sn git: nh ngha, triu chng, chn oỏn, hng x trớ I i cng Sn git l nhng cn git cú tớnh cht chu k xut hin ngi ph n cú thai m cú cỏc du hiu ca TSG in hỡnh Hoc xut hin co git nhng ngi cú cao HA, gim tiu cu hoc cú tng men gan Mt s trng hp sn git ko kốm theo THA Xut hin trc , chuyn d hay sau , ch yu l thỏng cui thai k Cú th gõy t vong cho m v II Triu chng II.1 Lõm sng Tin s: Trên sở BN bị NĐTN, TSG hay TSG bội thêm với tr/chứng nh: THA > 160/100 mmHg Protein niệu > 5g/l tiểu ít, thiểu niệu, vô niệu dấu hiệu thần kinh Nay đột ngột xuất sản giật Cú giai on bỏo trc biu hin bng xut hin cỏc du hiu c nng: au u M mt au vựng thng v au vựng gan Mi cn sn git bao gm giai on: Giai đoạn xâm nhiễm (kéo dài 30-60 giây) Các đầu mặt cổ bị kích thích co giật liên tiếp ko đối xứng Mắt: mi mắt nhấp nháy, nhãn cầu đảo đảo lại lệch sang bên Mặt: nhăn nhúm, sắc mặt thay đổi, lỡi thè thụt vào Cổ: co giật làm đầu lắc l, cuối ngả vẹo sang bên (phía mắt bị kéo lệch) Các tuyến nớc mắt, nớc bọt tăng tiết Cơn giật lan xuống tay làm ngón tay dúm chụm lại, nhng ko lan xuống chân mà chuyển sang giai đoạn sau Giai đoạn giật cứng (kéo dài 30 giây) Toàn thể co cứng Thân ỡn cong, đầu vẹo sang bên, tay chân cứng duỗi thẳng Mắt trắng dã, nhãn cầu trợn ngợc, đồng tử co nhỏ hàm cắn chặt, cú cn phi li, miệng sùi bọt mép Các hô hấp co cứng BN ngạt thở, mặt bạnh ra, môi tím lại Giai đoạn giật gión cách (kéo dài 3-5 phút) Các toàn thân giãn chốc lát, BN hít vào dài, tình trạng ngạt thở tạm thời chấm dứt Rồi thể bị kích động, co giật liên tiếp nhng ko Đầu ngửa sau, nét mặt nhăn nhúm, nhãn cầu đảo đảo lại, lỡi thè thụt vào tay co giật ko nh ngời đánh trống chân duỗi thẳng co đạp dãy dụa nên dễ ngã xuống đất Cơ hô hấp lúc co lúc giãn, làm cho nhịp thở ko đều, thở nh rít, sùi bọt mép tăng tiết nớc bọt làm tiếng thở kêu lọc xọc dễ bị ngạt thở G/đoạn kéo dài bệnh nặng Các co giật nh tha nhẹ dần BN lâm vào hôn mê G/ đoạn hôn mê Tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ SG, BN hôn mê nhẹ hay hôn mê sâu Hôn mê nhẹ Xảy sau giật ngắn, nhẹ tha BN mê man hay ngơ ngác chừng 5-7 phút tỉnh lại Sau tỉnh lại BN thấy bàng hoàng nh vừa trải qua ác mộng Hôn mê sâu (kéo dài vài vài ngày) Xy sau cn git nng, kộo di BN tri giác, phản xạ (giác mạc, đồng tử), có phxạ nuốt Đái ỉa dầm dề, khó thở, ngáy to, lọc sọc cổ họng ứ dịch Mặt sng phù Trong hôn mê xuất giật khác, BN bị b/chứng chết hôn mê 1.2 Cận lâm sàng Máu: Hồng cầu, tiểu cầu giảm, protid máu giảm Men gan tăng cao, bilirubin tăng cao Ure, creatinin, acid uric tăng Nớc tiểu: Bệnh nặng số lợng nớc tiểu giảm vô niệu Protein niệu > 5g/l, lên tới 30g/l Protein niệu cao bệnh nặng Cặn nớc tiểu: HC, BC, trụ hạt (+) Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc SÂ, CT gan thấy tụ máu dới bao gan, tổn thơng gan Não: CT thấy phù não, thiếu máu khu trú, huyết khối, chảy máu não Điện não đồ: 75% thấy bất thờng vòng 48h giật Siờu õm thai: suy thai, thiu i, thai kộm phỏt trin t cung Monitoring sn khoa III Chn oỏn III.1 Ch/ đoán (+): Dựa vào tiền sử NĐTN, TSG Tr/ chứng LS, CLS Cn git cú giai on nh mụ t III.2 Ch/ đoán phân biệt: với bệnh có giật hôn mê nh: a Cơn động kinh: Tiền sử động kinh trớc có thai BN ko biết trớc lên cơn, sau BN hon ton tnh tỏo Ko có biu hin TSG b Cơn co giật hạ canxi máu (cơn Tetani): Có thể có tiền sử ko Cơn co giật xuất đột ngột có dấu hiệu báo trớc nh tăng thân nhiệt, đau bụng, cảm giác kiến bò chân tay Cơn giật ko qua g/đoạn, có dấu hiệu bàn tay ngời đỡ đẻ, pxạ tăng (đầu gối) Ko hôn mê, ko có NĐTN thử = tiêm canxi TM khỏi co giật c Cơn co giật viêm tắc TM sau đẻ Xuất sau đẻ 1- tuần, giật khu trú mt, tay, ko phù, có sốt nhẹ d Cơn Hysteria: Biểu giật ko giống Tuy ko tỉnh nhng ngời xung quanh nói BN biết Ko tri giác, ko phản xạ e Hôn mê đái tháo đờng Tiền sử ĐTĐ, ko có NĐTN Khi hôn mê BN vật vã, tim đập nhanh, thở kiểu Kussmaul, thở có mùi aceton ồng tử giãn, thân nhiệt giảm Đờng máu cao f Hôn mê xuất huyết não, tắc mạch não BN THA mạn Khi có thai HA tăng lên gây xuất huyết não nhng ko có protein niệu Tuy nhiên BN bị sản giật bị xuất huyết não màng não Chọc dò dịch não tuỷ thấy hồng cầu CT-Scanner: tổn thg não g Hôn mê u não, apxe não h Hôn mê VMN, viêm não i Hôn mê gan: Tiền sử bệnh gan LS: HC hoàng đảm, gan to, cổ chớng XN thấy chức gan giảm SÂ thấy hình ảnh xơ gan, K gan j Hôn mê suy thận: Tiền sử bệnh thận Phù, THA, protein niệu Ure, creatinin máu cao, HC- BC- trụ niệu SÂ thấy thận teo IV IV.1 Xử trí Nguyên tắc: Cứu mẹ Chủ yếu SG Ko nên mổ SG, sau hết cơn, ổn định đình thai nghén, tránh SG tái phát IV.2 Điều dỡng Chăm sóc: SG, BN cần đợc chăm sóc đặc biệt Phòng bệnh yên tĩnh, ấm áp, tránh kích thích Đặt nằm giờng có ván ngăn, buộc giữ tay chân để tránh ngã Ngáng miệng phòng cắn phải lỡi, tốt đặt canyl Hút đờm dãi, thở oxy, sonde tiểu theo dõi nớc tiểu Chống loét, chống NK đờng hô hấp tiết niệu (BN hôn mê nằm lâu) Theo dừi: mch, HA, nhp th, nc tiu Dinh dỡng: Ăn lỏng, tăng đạm, hạn chế muối Ko dùng chất kích thích Uống đủ nớc để đảm bảo chức lọc thận Theo dừi, ỏnh giỏ: LS: + Cn sn git: s cn, di, khong cỏch gia cỏc cn + Cỏc du hiu LS CLS: + Mỏu: HC, BC, TC, protein, men gan, acid uric, ure, creatinin, + Nc tiu: nh lng protein niu 24h, tỡm tr HC, tr BC, IV.3 Điều trị nội khoa a Dự phòng cắt giật bằng: MgSO thuốc đầu tay Liều công (nếu ng bệnh cha đợc tiêm MgSO tuyến trớc) 2-4 g dd MgSO 15% (12.5-25ml), tiêm TM thật chậm 3-5phút Liều trì sau là: Tiêm TM chậm 1g/giờ (6ml dd MgSO 15%) Tiêm bắp 2g (12ml) 4h/ lần Pha 6g vào 500ml G5%TTM 30 giọt/phút (4 ốngMgSO 15% x 10mml/ống) với đkiện: pxgx (+), nhịp thở > 16, nc tiểu > 30ml/h Theo dõi giờ: PXGX, nhịp thở, nc tiểu trớc tiêm liều MgSO Khi tiêm MgSO cần có sẵn khay thuốc 10ml calxi gluconat 10%, tiêm TM ng bệnh có dấu hiệu thở chậm hay ngừng thở hay sau tiêm MgSO Trớc dùng đông miên Thành phần: Dolosal 100mg x 100mg x ng Aminazin 25mg x ng Pipolphene 50mg x ng Glucose 5% x 20ml Mũi tiêm TM dùng 1/3 1/2 liều thêm mũi tiêm bắp để trì nồng độ thuốc khống chế giật Dùng thuốc đến hết Nay ko dùng Khi dùng thuốc mà ko cắt đợc giật cho thuốc dãn toàn thân (Cura) đặt NKQ thở máy (liệt hô hấp) b Khống chế THA: Đầu tay hydralazin, đặc biệt HA ttrơng cao, tránh xhuyết não Liều: 5-10mg tiêm TM chậm, sau 10-20 phút, HA ttrơng > 100mm lặp lại liều mg HA hạ Tổng liều 30 mg/24h Nếu ko có hydra, dùng labetollo tiêm TM, sau 10 phút HA cao, tiêm lần hai 20mg, đến 40-80mg Có thể thay = nifedipin 5mg nhỏ dới lỡi Chỉ dùng loại trên, theo dõi HA cẩn thận, ko để dới 140/90 tơng tác thuốc hạ áp MgSO Sau đẻ HA cao, cần để chống THA Lúc ko sợ suy thai, dùng thêm lợi tiểu Nhng thuc c s dng nhiu nht hin nay: Labetalol (Trandate): o Thuc gión mch ngoi biờn, t/d th cm v : tỏc dng sau 10 phỳt, kộo di 6h o Truyn: 10 20 mg n 80 mg/30 phỳt o L thuc lý tng iu tr THA nng, ko nh hng n lu lng tun hon t cung rau o Tỏc dng ph: dựng liu cao cú th lm cho nhp tim thai chm, thai cht lu Thuc c ch canxi: o Gión mch ngoi biờn nng o Ko cú tỏc dng lờn tnh mch, lờn TKTW o ng dựng: TM hay ng ung o Nifedipine (Adalat): + Liu: 10 20mg/ c 6h/ ln + Tỏc dng sau ung 15 20 phỳt, kộo di 5h + Ko nờn s dng ngm di li vỡ gõy h HA kộo di cú th gõy RL nhp tim thai + Ko thy cú nh hng n huyt ng ca thai o Nicardipine (Loxen): + Liu dựng: 0,5 1mg truyn TM chm + Tỏc dng sau 10 phỳt, kộo di gi + Cha thy cú tỏc dng xu n thai cng nh tr s sinh Nhng thuc mi iu tr THA: Ketaserine: thuc i khỏng trờn th th cm quan S2 ca Serotonine, cú tỏc dng gión mch ngoi biờn Urapidil (Eupresil, Mediatensyl): thuc gión mch ngoi biờn mnh thụng qua c ch th cm adrenergic, gim sc cn ngoi biờn ca h tun hon Mt s thuc ớt dựng: + Hydralazin, đặc biệt HA ttrơng cao, tránh xhuyết nóo + Liều: 5-10mg tiêm TM chậm, sau 10-20 phút, HA ttrơng > 100mm lặp lại liều mg HA hạ Tổng liều 30 mg/24h + Aldomet : viờn 250mg,liu 1v *2-3l/ng, ti a ko quỏ 3g/24h, liu t thp ti cao, chia u ngy,kộo di gi Sau đẻ HA cao, cần để chống THA Lúc ko sợ suy thai, dùng thêm lợi tiểu c An thần: Diazepam 10mg tiêm TM chậm phút Chỉ định chuyển tuyến, ko có MgSO dùng MgSO nhng ko hiệu d Lợi tiểu Khi có thai, dùng lợi tiểu furoxemid nớc tiểu < 30ml/h và/ có trchứng doạ phù phổi cấp sử dụng HA ttrơng < 70mm (ngỡng thận để lọc nc tiểu) Tiêm TM Lasix 20ml x ống lặp lại sau đến lần cha hết trchứng Dựng kốm theo KCl Khụng s dng kộo di nh hng n tun hon t cung rau Sau đẻ: dùng lợi tiểu theo định theo dõi chức thận thiểu niệu e Truyền dịch thật hạn chế có htợng cô đặc máu (nguy phù phổi phù não) Chỉ dùng G5% truyền TM chậm để giữ lợng đờng TM cho thuốc f Trợ tim: Khi có dấu hiệu doạ phù phổi cấp Dùng liều digoxin 0.5mg x 1ống Cedilanid 0.8mg x 1ống tiêm TM Sau tuỳ tình trạng tim mà dùng liều trì g Chống bội nhiễm, chống thiếu oxy thuốc khác: Kháng sinh: BN SG dễ có khả nhiễm trùng miệng lỡi, đờng hô hấp, đờng tiết niệu đặc biệt BN nằm lâu, BN đẻ phải làm foocxep Do phải dùng KS dự phòng b-lactam Thở oxy: đặc biệt thai TC IV.4 Xử trí sản khoa a SG xảy trớc đẻ Nu cha chuyn d: Ngi bnh n nh: + tui thai 28 - 34 tun: o iu tr corticoid (hoc cho betamethason 12 mg, tiờm bp liu cỏch 24 gi hoc cho dexamethason mg/ln, tiờm bp ln, o o cỏch 12 gi) Tip tc theo dừi 24 gi ri ỡnh ch thai nghộn Nu thai nhi khụng cú kh nng sng thỡ ỡnh ch thai nghộn cng sm cng tt tỡnh trng sn ph cho phộp + Tui thai trờn 34 tun ỡnh ch thai nghộn cng sm cng tt Ngi bnh khụng n nh: phu thut ly thai sau ct cn git Đình thai nghén sau điều trị TSG SG ổn định đợc 24h Phơng pháp ĐCTN: + Đờng ÂĐ Bishop> 5, có đkiện thuận lợi khởi phát chdạ= cách tách màng ối, truyền TM ocytoxin bấm ối TC có co tốt, cổ TC bđầu thay đổi + MLT CTC thai ko thuận lợi để đẻ đờng dới Vô cảm = gây mê toàn thân gây tê màng cứng ko có RLĐM hay suy thai Chống định gây tê tuỷ sống gây tụt HA khó xử trí b SG xảy ch/ đẻ Cố gắng theo dõi để đẻ đờng dới = foocxep, tránh nguy cho mẹ mổ lấy thai c Kết hợp nội khoa SG xảy sau đẻ Điều trị nội khoa, dùng thêm lợi tiểu Loại trừ xử trí sót rau sau đẻ d Chăm sóc sau đẻ Sau sinh hay sau mổ cần tiếp tục đtrị nội khoa nh trớc mổ (trớc sinh) 24-48h sau chấm dứt thai, tuỳ theo HA hay pro niệu Nếu HA > 140/90 hay HA ttrơng > 110 cần tiếp tục cho hạ áp loại uống Tiếp tục theo dõi sát tình trạng ngời bệnh nh trớc chấm dứt thai kỳ SG xảy sau sinh (25%) xảy co giật sau sinh thờng nặng Nếu có băng huyết sau sinh ko đợc dùng ergometrin làm THA dẫn đến xhuyết não ề phòng bội nhiễm thể trạng BN yếu ... NĐTN thử = tiêm canxi TM khỏi co giật c Cơn co giật viêm tắc TM sau đẻ Xuất sau đẻ 1- tuần, giật khu trú mt, tay, ko phù, có sốt nhẹ d Cơn Hysteria: Biểu giật ko giống Tuy ko tỉnh nhng ngời... G/đoạn kéo dài bệnh nặng Các co giật nh tha nhẹ dần BN lâm vào hôn mê G/ đoạn hôn mê Tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ SG, BN hôn mê nhẹ hay hôn mê sâu Hôn mê nhẹ Xảy sau giật ngắn, nhẹ tha BN mê man... đoán phân biệt: với bệnh có giật hôn mê nh: a Cơn động kinh: Tiền sử động kinh trớc có thai BN ko biết trớc lên cơn, sau BN hon ton tnh tỏo Ko có biu hin TSG b Cơn co giật hạ canxi máu (cơn Tetani):