Chuong 9 Cơ Tim; Hoạt Động Bơm Máu CủaTim và Chức Năng Của Van Tim

Lê Tr ng Dũng - 20YF - K112   B t đ u t chương này, s th o lu n v tim h th ng tu n hoàn Tim Hình 9-1 th t s hai bơm riêng bi t: tim ph i bơm máu qua ph i, tim trái bơm máu qua h th ng tu n hoàn cung c p máu cho quan mô th L n lư t, m i bên tim m t bơm hai bu ng g m m t tâm nhĩ m t tâm th t M i tâm nhĩ m t m i bơm y u cho tâm th t, giúp máu vào tâm th t Các tâm th t sau cung c p s c bơm đ y máu qua (1) tu n hoàn ph i nh tâm th t ph i ho c (2) qua tu n hoàn h th ng nh tâm th t trái Nh ng ch đ c bi t tim gây m t chu i liên t c trì co bóp tim hay đư c g i nh p tim, truy n n th ho t đ ng kh p tim đ t o nh p đ p c a tim H t th ng u hòa nh p tim s đư c gi i thích Chương 10 Trong chương này, s gi i thích làm th mà tim l i ho t đ ng m t bơm, b t đ u v i ch c đ c bi t c a tim Đ U VÀ CHI TRÊN Đ ng m ch ch Đ ng m ch ph i Tĩnh m ch ch Tâm nhĩ ph i Van đ ng m ch ph i Van ba Tâm th y ph i Tĩnh m ch ch dư i THÂN VÀ CHI DƯ I Ph i Tĩnh m ch ph i Tâm nhĩ trái Van hai Van đ ng m ch ch Tâm th t ph i SINH LÝ CƠ TIM Cơ tim có ba lo i chính: tâm nhĩ, tâm th t, s i chuyên bi t hưng ph n d n truy n Lo i tâm nhĩ tâm th t co l i theo cách tương t vân, ngo i tr th i gian co dài Tuy niên, s i chuyên bi t hưng ph n - d n truy n c a tim co r t y u chúng ch a s i co cơ; thay vào đó, chúng có th t phóng n m t cách t đ ng dư i hình th c c a n th ho t đ ng ho c d n truy n n th ho t đ ng qua tim, t o m t h th ng kích thích u hòa nh p u c a tim GI I PH U SINH LÝ C A CƠ TIM Hình 9-2 th hi n mô h c c a tim, ch ng minh s i tim s p x p m t m ng lư i, v i s i phân chia, tái h p, tr i r ng liên t c Lưu ý r ng s i tim có vân gi ng vân Hơn n a, tim có tơ n hình ch a s i actin myosin g n đ ng nh t v i s i đư c tìm th y vân; s i n m c nh trư t co l i theo cách gi ng vân (xem Chương 6) Tuy nhiên, theo cách khác, tim khác bi t so v i vân, s đư c th y sau Cơ Tim Là M t H p Bào Vùng t i c t ngang s i tim Hình 9-2 đư c g i đĩa xen; chúng th t s màng t bào tách s i tim riêng r t m t s i y h t Đó s i tim đư c t o nên t nhi u t bào riêng r k t n i thành chu i song song v i T i m i đĩa xen màng t bào h p nh t v i t o thành m i n i “truy n d n” th m qua đư c (khe n i) cho phép ion khu ch tán m t cách nhanh chóng Do v y, t khía c nh m t ch c năng, ion di chuy n m t cách d dàng d ch n i bào theo su t chi u dài s i tim nh n th ho t đ ng d dàng ch y t m t t bào tim sang t bào ti p theo, qua đĩa xen 109 PH N I I I Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim Ch c Năng C a Van Tim Ph n III Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Millivon Cao nguyên +20 –20 –40 –60 –80 –100 S i Purkienje Cao nguyên +20 –20 –40 –60 –80 –100 Cơ Tâm Th t Giây Như v y, tim m t h p bào c a nhi u t bào tim, t bào tim liên k t r t ch t ch m t t bào tr b kích thích n th ho t đ ng nhanh chóng lan đ n m i t bào tim Trái tim g m hai h p bào: h p bào nhĩ, c u t o nên vách c a hai tâm nhĩ, h p bào th t, t o nên vách c a hai tâm th t Tâm nhĩ tâm th t ngăn cách b i mô xơ bao quanh l van nhĩ th t (A-V) gi a tâm nhĩ tâm th t Bình thư ng, n th ho t đ ng không đư c d n truy n tr c ti p t tâm nhĩ sang tâm th t Thay vào đó, chúng ch đư c d n truy n nh h th ng d n truy n đ c bi t g i bó nhĩ th t (bó AV), m t bó s i d n truy n có đư ng kính vài milimet, s th o lu n ti p Chương 10 S phân chia c a tim thành hai h p bào ch c cho phép tâm nhĩ co m t th i gian ng n trư c tâm th t co, u quan tr ng cho hi u qu co bóp c a tim ĐI N TH HO T Đ NG TRONG CƠ TIM Đi n th ho t đ ng đư c ghi l i m t s i tâm th t (Hình 9-3), trung bình kho ng 105 milivon, có nghĩa n th n i bào tăng lên t m t giá tr r t âm, kho ng -85 milivon, thành m t giá tr dương, kho ng +20 milivon, m i l n đ p Sau bư c đ u đ t đ nh, màng c n kh c c kho ng 0.2 s, th hi n b ng m t cao nguyên, sau k t thúc cao nguyên s tái c c đ t ng t S xu t hi n c a cao nguyên n th ho t đ ng làm cho tâm th t co v i th i gian dài g p 15 l n th i gian co c a vân Cái Gì Làm Cho Đi n Th Ho t Đ ng Kéo Dài S Xu t hi n C a Cao Nguyên? T i n th ho t đ ng c a tim l i kéo dài t i l i xu t hi n 110 m t cao nguyên, n th ho t đ ng c a vân l i cao nguyên? Cơ s lý sinh tr l i cho câu h i đư c trình bày Chương 5, t t chúng nên đư c tóm t t T i thi u có hai s khác bi t l n gi a đ c tính màng tim vân gi i thích cho n th ho t đ ng kéo dài cao nguyên tim Đ u tiên, n th ho t đ ng c a vân đư c t o g n toàn b m đ t ng t m t s lư ng l n kênh natri nhanh cho phép m t lư ng c c l n ion natri vào s i vân t d ch ngo i bào Các kênh đư c g i kênh “nhanh” chúng ch m m t vài 1/1000 s sau đóng l i đ t ng t Khi vi c đóng l i k t thúc, tái phân c c x y ra, n th ho t đ ng tr l i ti p t c vòng kho ng vài 1/1000 s Trong tim, n th ho t đ ng đư c t o m hai lo i kênh: (1) kênh natri nhanh kích ho t n th vân (2) m t t p h p hoàn toàn khác kênh canxi typ L (kênh canxi ch m), chúng đư c g i kênh canxi - natri T p h p kênh khác v i kênh natri nhanh, chúng m ch m, c quan tr ng n a, chúng v n ch m vài 1/10s Trong th i gian này, m t lư ng l n c hai dòng ion canxi natri qua kênh vào s i tim, trì kh c c m t th i gian dài, t o cao nguyên n th ho t đ ng Hơn n a, ion canxi vào giai đo n cao nguyên kích ho t trình co cơ, trái l i ion canxi làm co vân l i b t ngu n t m ng n i tương Chương Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim Ch c Năng C a Van Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Tóm T t Các Giai Đo n C a Đi n Th Ho t Đ ng C a Cơ Tim Hình 9-4 tóm t t giai đo n c a n th ho t đ ng tim dòng ion x y m i giai đo n Đi n th màng (millivon) T c Đ D n Truy n Tín Hi u Cơ Tim T c đ d n truy n c a tín hi u n th ho t đ ng kích thích d c theo c s i nhĩ th t kho ng 0.3 - 0.5 m/s, ho c kho ng b ng 1/250 t c đ s i th n kinh l n kho ng 1/10 t c đ s i vân T c đ d n truy n h th ng d n truy n đ c bi t tim - s i Purkinje - r t nhanh, kho ng m/s h u h t ph n c a h th ng, u cho phép d n truy n t c đ v a ph i c a tín hi u kích thích t i ph n khác c a tim, s đư c gi i thích Chương 10 20 -20 -40 -60 -80 Pha (kh c c), m kênh natri nhanh Khi t bào tim b kích thích kh c c, n th màng tr nên dương m nh C ng n th kênh natri nhanh m cho phép natri nhanh chóng vào t bào kh c c t bào Đi n th màng t bào đ t đ n kho ng +20 milivon trư c kênh natri đóng l i Pha (bư c đ u tái c c), đóng kênh natri nhanh Kênh natri đóng l i, t bào b t đ u tái c c, ion kali kh i t bào nh m kênh kali Pha (cao nguyên), kênh canxi m kênh kali nhanh đóng M t s tái c c ng n ban đ u x y n th ho t đ ng sau đ t đ n cao nguyên k t qu c a (1) tăng th m ion canxi (2) gi m th m ion kali C ng n th kênh ion canxi m ch m giai đo n 0, canxi vào t bào Kênh kali sau đóng l i, s k t h p c a vi c gi m ion kali tăng dòng canxi vào làm cho n th đ t cao nguyên Pha (tái c c nhanh), đóng kênh canxi m kênh kali ch m Vi c đóng l i c a kênh canxi tăng tính th m v i ion kali làm cho kali nhanh chóng kh i t bào, k t thúc cao nguyên hoàn l i n th màng t bào v m c ngh Pha (đi n th ngh màng) trung bình kho ng -90 milivon 4 -100 100 200 300 Th i gian (ms) iK+ Bên Dòng Ion Bên iCa++ iNa+ Giai Đo n Trơ C a Cơ Tim Cơ tim có tính trơ gi ng m i mô có tính hưng ph n Do v y, giai đo n trơ c a tim th i gian ngh (Hình 9-5), m t xung tim bình thư ng không th tái kích thích m t vùng kích thích tim Giai đo n trơ bình thư ng th t 0.25 - 0.3 s, kho ng th i gian kéo dài c a cao nguyên n th ho t đ ng Có m t giai đo n tương đ i trơ thêm vào kho ng 0.05 s, mà r t khó b kích thích so v i bình thư ng, v y v n có th b kích thích b i m t tín hi u kích thích m nh, đư c ch ng minh b i m t co bóp “s m” ví d Hình 9-5 Giai đo n trơ c a tâm nhĩ r t ng n so v i tâm th t (kho ng 0.15 s tâm nhĩ so v i 0.25 - 0,3 s tâm th t) 111 UNIT III Ch c khác bi t l n th hai gi a tim vân giúp gi i thích cho c n th ho t đ ng kéo dài hi n tư ng cao nguyên là: sau b t đ u n th ho t đ ng, tính th m c a màng tim v i ion kali gi m ch ng l n, m t tác d ng không x y vân Vi c gi m tính th m v i kali có l dòng canxi vào m c t kênh canxi ch cho vào Dù nguyên nhân gì, vi c gi m m nh tính th m v i kali làm gi m dòng ion kali tích n dương giai đo n cao nguyên c a n th ho t đ ng theo ngăn c n s tái c c s m c a n th ho t đ ng v m c ngh Khi kênh canxi - natri ch m đóng l i sau 0.2 - 0.3 s dòng ion canxi, natri d ng vào, tính th m màng v i ion kali tăng nhanh; s m t nhanh chóng c a kali t s i l p t c hoàn l i n th màng v m c ngh , k t thúc n th ho t đ ng Ph n III Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Giai đo n trơ N u canxi t ng T, s c co bóp c a tim s gi m đáng k m ng n i tương c a tim phát tri n nhi u so v i vân không d tr đu canxi đ cung c p cho toàn b s co Tuy nhiên, ng T c a tim có chu vi g p l n ng vân, có nghĩa th tích s g p 25 l n Ngoài ra, m t ng T có m t lư ng l n mucopolysaccharid tích n âm b t gi m t lư ng d tr ion canxi d i dào, đ s n sàng khu ch tán vào s i tim m t ng T xu t hi n n th ho t đ ng S c co bóp c a tim ph thu c r t l n vào n ng đ ion canxi d ch ngo i bào Trong th c t , m t qu tim đ t m t dung d ch canxi s nhanh chóng ng ng đ p Lý l m c a ng T m tr c ti p qua màng t bào tim đ vào kho ng gian bào, cho phép d ch ngo i bào k tim th m qua ng T Do đó, lư ng ion canxi h th ng ng T (ion canxi s n sàng cho tim co bóp) ph thu c ph n l n vào n ng đ ion canxi d ch ngo i bào Ngư c l i, s c co c a vân h u không ch u nh c a s thay đ i m t cách v a ph i n ng đ canxi d ch ngo i bào b i s c co vân đư c t o g n toàn b nh ion canxi gi i phóng t m ng n i tương bên s i vân K t thúc giai đo n cao nguyên c a n th ho t đ ng tim, dòng canxi vào s i đ t ng t ng ng l i, ion canxi tương nhanh chóng đư c bơm kh i s i vào m ng n i tương kho ng d ch ngo i bào ng T S v n chuy n canxi tr l i m ng n i tương nh s h tr c a m t bơm canxi - adenosin photphat (ATPase) (Hình 9-6) Ion canxi đư c đ y kh i t bào nh v n chuy n ngư c chi u natri - canxi Natri vào t bào v n chuy n ngư c sau s đư c đ y t bào b i bơm natri - kali ATPase K t qu s co bóp ng ng l i cho đ n có m t n th ho t đ ng m i xu t hi n S c m nh co bóp Giai đo n tương đ i trơ Ngo i tâm thu s m Ngo i tâm thu mu n Th i gian (giây) C P KÍCH THÍCH - CO CƠ CH C NĂNG C A ION CANXI VÀ CÁC NG NGANG Thu t ng “c p kích thích - co cơ” mu n nói đ n ch mà nh n th ho t đ ng làm cho tơ co l i Cơ ch đư c th o lu n v i vân Chương M t l n n a, có s khác bi t ch tim nh hư ng quan tr ng đ n đ c trưng co bóp c a tim Gi ng vân, m t n th ho t đ ng qua màng tim, n th ho t đ ng lan r ng bên s i tim theo su t màng c a ng ngang (T) Đi n th ho t đ ng ng T lan truy n đ n màng c a ng d c tương làm gi i phóng ion canxi vào tương t m ng n i tương Trong vài 1/1000 s khác, ion canxi khu ch tán vào tơ xúc tác ph n ng hóa h c xúc tác cho s trư t c a tơ actin myosin d c theo tơ cơ, làm cho co Như v y, ch c a c p kích thích - co gi ng vân, có m t tác d ng khác bi t Hơn n a đ ion canxi đư c gi i phóng vào tương t túi c a m ng n i tương, ion canxi t khu ch tán vào tương t ng T th i gian xu t hi n n th ho t đ ng, mà kênh canxi ph thu c n th m màng c a ng T (Hình 9-6) Canxi vào t bào sau ho t hóa kênh gi i phóng canxi, đư c g i kênh receptor ryanodin, màng c a m ng n i tương, làm gi i phóng canxi vào tương Ion canxi tương sau tác đ ng qua l i v i troponin đ b t đ u hình thành c u n i co l i nh ch b n gi ng đư c mô t đ i v i vân Chương 112 Th i Gian Co Bóp Cơ tim b t đ u co m t vài mili giây sau n th ho t đ ng b t đ u ti p t c co đ n m t vài mili giây sau n th ho t đ ng k t thúc Do đó, th i gian c a s co bóp tim ph n l n th i gian c a n th ho t đ ng, bao g m c cao nguyên kho ng 0.2 s c a tâm nhĩ 0.3 s c a tâm th t Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Chương Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim Ch c Năng C a Van Tim D ch Ngo i bào Ca++ Ca++ Na+ K+ ATP Ca++ T bào ch t M ng n i tương Na+ M ng n i tương Ca++ ng T Ca++ Bùng n Ca++ d tr ATP Ca++ Ca++ Tín hi u Cơ co CHU CHUY N TIM Chu chuy n tim s ki n x y tính t lúc b t đ u m t nh p tim đ n lúc b t đ u nh p ti p theo M i chu chuy n tim đư c b t đ u b i s phát sinh t đ ng c a n th ho t đ ng nút xoang, s đư c gi i thích Chương 10 Nút xoang n m phía trên, bên c a vách tâm nhĩ ph i g n l đ vào c a tĩnh m ch ch trên, n th ho t đ ng xu t phát t r i nhanh chóng qua tâm nhĩ ph i, sau qua bó A-V đ đ n tâm th t Nh s s p x p đ c bi t c a h th ng d n truy n t tâm nhĩ đ n tâm th t nên có s tr ch ng 0.1 s s d n truy n xung n tim t tâm nhĩ đ n tâm th t S tr cho phép tâm nhĩ co l i trư c tâm th t, qua bơm máu vào tâm th t trư c s co bóp m nh m c a tâm th t b t đ u Như v y, tâm nhĩ ho t đ ng m t bơm kh i đ u cho tâm th t, tâm th t l n lư t cung c p ngu n lư ng cho s v n chuy n máu qua h th ng m ch th Tâm Trương Tâm Thu Chu chuy n tim g m m t giai đo n tim giãn g i tâm trương, tim đư c đ đ y máu, sau m t giai đo n tim co g i tâm thu Ca++ Cơ ngh T ng th i gian c a chu chuy n tim, bao g m tâm thu tâm trương, t l ngh ch v i nh p tim Ví d , n u nh p tim 72 nh p/ phút, th i gian c a chu k tim 1/72 phút/ nh p - tương đương kho ng 0.0139 phút/ nh p, hay 0.833 s/ nh p Hình 9-7 th hi n di n bi n khác chu chuy n tim đ i v i tim bên trái Ba đư ng cong th hi n s thay đ i c a áp l c tương ng đ ng m ch ch , tâm th t trái, tâm nhĩ trái Đư ng cong th tư miêu t s thay đ i th tích tâm th t trái, đư ng cong th năm ghi l i n tâm đ , đư ng cong th sáu miêu t tâm đ , ghi l i âm t ho t đ ng bơm máu c a tim (ch y u t van tim) Đi u đ c bi t quan tr ng cho ngư i đ c nghiên c u chi ti t v nh ng hình nh hi u v nguyên nhân c a t t c trình đư c th hi n Tăng Nh p Tim Làm Gi m Th i Gian Chu Chuy n Tim Khi nh p tim tăng, th i gian m i chu chuy n tim gi m, g m c pha co bóp pha giãn c a tim Th i gian c a n th ho t đ ng giai đo n co bóp (tâm thu) gi m, l i không tăng t l c a giai đo n tim giãn (tâm trương) T n s tim bình thư ng 72 nh p/ phút, tâm thu chi m kho ng 0.4 toàn b 113 UNIT III Màng Ph n III Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Co đ ng tích Th tích (ml) Áp su t (mmHg) 120 100 Giãn đ ng Máu v tích nhanh Ngh ti n T ng máu tâm thu Nhĩ thu Đóng van ĐM ch M van ĐM ch Áp su t đ ng m ch ch 80 60 40 M van A-V M van A-V 20 a c v 130 Áp su t tâm nhĩ Áp su t tâm th t Th tích tâm th t 90 R 50 P Q T1 T2 T3 T Đi n tâm đ S Tâm đ Tâm thu Tâm trương chu chuy n tim V i t n s tim g p l n bình thư ng, tâm thu kho ng 0.65 toàn b chu chuy n tim Đi u có nghĩa tim đ p v i t n s r t nhanh không giãn đ lâu đ máu đư c bơm đ y vào bu ng tim trư c nh p co bóp ti p theo Liên H Gi a Đi n Tâm Đ V i Chu Chuy n Tim Đi n tâm đ Hình 9-7 th hi n sóng P, Q, R, S T, nh ng sóng s đư c bàn lu n Chương 11, 12 13 Chúng n th phát sinh t tim đư c ghi l i b i máy n tim b m t th Sóng p đư c t o b i s kh c c lan truy n qua tâm nhĩ theo sau s co bóp c a tâm nhĩ, làm xu t hi n m t s tăng nh đư ng cong áp su t tâm nhĩ sau sóng P Kho ng 0.16 s sau b t đ u sóng P, ph c h p sóng QRS xu t hi n s kh c c tâm th t, kh i đ ng co tâm th t làm cho áp su t tâm th t b t đ u tăng lên Do v y, ph c h p QRS b t đ u g n trư c tâm th t b t đ u thu Cu i cùng, Sóng T c a tâm th t miêu t giai đo n tái c c c a tâm th t s i tâm th t b t đ u giãn Do v y, sóng T x y trư c tâm th t ng ng co Tâm Nhĩ Như M t Cái Bơm M i Cho Tâm Th t Bình thư ng dòng máu t tĩnh m ch l n vào tâm nhĩ; kho ng 80% lư ng máu tr c ti p qua tâm nhĩ 114 Tâm thu đ vào tâm th t trư c c tâm nhĩ co Sau đó, tâm nhĩ co thông thư ng s bơm thêm 20% máu đ làm đ y tâm th t Như v y, tâm nhĩ có ch c m t bơm m i làm tăng hi u qu bơm máu c a tâm th t thêm 20% Tuy nhiên, tim có th ti p t c ho t đ ng h u h t u ki n mà không c n 20% hi u qu b i bình thư ng có kh nơm máu lên đ n 300 - 400% so v i nhu c u ngh ngơi c a th Do v y, tâm nhĩ m t ch c năng, s khác bi t không đáng k tr m t ngư i rèn luy n; sau d u hi u c p tính c a suy tim th nh tho ng xu t hi n, đ c bi t th nhanh Thay Đ i Áp Su t Trong Tâm Nhĩ - Sóng a, c, v Trên đư ng cong th hi n áp su t tâm nhĩ Hình 9-7, có ba sóng đư c g i sóng áp su t tâm nhĩ a, c v Sóng a đư c t o tâm nhĩ co Thông thư ng, Áp su t nhĩ ph i tăng t - mmHg nhĩ co, áp su t nhĩ trái tăng kho ng - mmHg Sóng c xu t hi n tâm th t b t đ u co, k t qu không đáng k t dòng máu quay l i tâm nhĩ tâm th t b t đ u co, mà ch y u s ph ng lên v phía tâm nhĩ c a van A-V tăng áp su t tâm th t Sóng v xu t hi n s co tâm th t k t thúc; k t qu c a dòng máu ch y ch m vào tâm nhĩ t tĩnh m ch van A-V đóng lúc tâm th t co Sau đó, Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Chương Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim Ch c Năng C a Van Tim s co tâm th t k t thúc, van A-V m ra, cho phép máu tích lũy tâm nhĩ nhanh chóng đ vào tâm th t làm xu t hi n sóng v Tâm Th t Đư c Đ Đ y Máu Vào K Tâm Trương Trong tâm th t co, m t lư ng l n máu tích t tâm nhĩ trái ph i đóng van A-V Do v y, sau giai đo n tâm thu k t thúc áp su t tâm th t gi m xu ng v giá tr th p c a k tâm trương, s tăng v a ph i phát tri n áp su t tâm nhĩ tâm th t co l p t c làm cho van A-V m cho phép dòng máu nhanh chóng vào tâm th t, bi u hi n b ng s lên c a đư ng cong th tích tâm th t trái Hình 9-7 Giai đo n đư c g i giai đo n đ y th t nhanh Giai đo n đ y nhanh 1/3 đ u tâm trương Trong 1/3 gi a tâm trương, ch m t lư ng nh dòng máu bình thư ng đ vào tâm th t; dòng máu ti p t c t vi c làm r ng tĩnh m ch đ đ vào tâm nhĩ qua tâm nhĩ tr c ti p đ vào tâm th t Trong 1/3 cu i c a tâm trương, tâm nhĩ co t o thêm m t s t ng máu vào tâm th t Cơ ch gi i thích cho 20% s làm đ y th t chu chuy n tim Dòng Máu Đi Ra T Tâm Th t Trong K Tâm Thu Giai Đo n Co Đ ng Tích (Hay Co Đ ng Trư ng) Ngay sau tâm th t b t đ u co, áp su t th t đ t ng t tăng lên, Hình 9-7 làm van A-V đóng l i C n thêm 0.02 - 0.03 s đ tâm th t t o đ áp su t đ đ y đư c van bán nguy t (đ ng m ch ch đ ng m ch ph i) m ch ng l i áp su t đ ng m ch ch đ ng m ch ph i Như v y, giai đo n này, s co bóp di n tâm th t, không làm r ng th t Giai đo n đư c g i giai đo n co đ ng tích hay đ ng trư ng, có nghĩa trương l c tim tăng lên chi u dài s i ng n l i r t ho c không thay đ i Giai Đo n T ng Máu Khi áp su t tâm th t trái vư t 80 mmHg (và áp su t th t ph i vư t mmHg), áp su t tâm th t đ y van bán nguy t m L p t c máu b t đ u kh i tâm th t kho ng 60% máu tâm th t cu i k tâm trương đư c t ng k tâm thu, kho ng 70% s 1/3 đ u c a k này, 30% l i đư c đ y 2/3 ti p theo Như v y, 1/3 đ u đư c g i t ng máu nhanh, 2/3 sau đư c g i t ng máu ch m Th Tích Cu i Tâm Thu, Th Tích Cu i Tâm Trương, Th Tích Tâm Thu Trong k tâm trương, bình thư ng s làm đ y tâm th t làm tăng th tích m i tâm th t kho ng 110 - 120 ml Th tích đư c g i th tích cu i tâm trương Sau đó, tâm th t t ng máu k tâm thu, th tích gi m kho ng 70 ml, th tích tâm thu Th tích l i m i th t kho ng 40 - 50 ml, đư c g i th tích cu i tâm thu Ph n th tích cu i tâm trương đư c t ng phân su t t ng máu - thư ng b ng kho ng 70/110 = 0.6 (hay 60%) Khi tim co m nh, th tích cu i tâm thu có th gi m xu ng th p kho ng 10 - 20 ml Ngư c l i, m t lư ng l n máu đ vào tâm th t k tâm trương, th tích cu i tâm trương tâm th t có th r t l n kho ng 150 - 180 ml tim kh e m nh V i c s tăng th tích cu i tâm trương gi m th tích cu i tâm thu, th tích co bóp có th tăng g p đôi so v i bình thư ng CÁC VAN TIM NGĂN C N S QUAY L I C A DÒNG MÁU TRONG K TÂM THU Van nhĩ th t Van A-V (van ba van hai lá) ngăn c n dòng máu quay l i tâm nhĩ t tâm th t k tâm thu, van bán nguy t (van đ ng m ch ch van đ ng m ch ph i) ngăn c n s dòng máu quay l i tâm th t t đ ng m ch ch đ ng m ch ph i k tâm trương Các van này, th hi n Hình 9-8 c a tâm nhĩ trái, đóng m m t cách th đ ng Chúng đóng l i m t gradien áp su t ngư c chi u đ y dòng máu quay l i, chúng m m t gradien đ y máu v phía trư c Theo gi i ph u h c, van A-V m ng h u không c n ph i có dòng ch y ngư c đ đóng l i, van bán nguy t dày c n dòng ch y ngư c t c đ nhanh m t vài mili giây 115 UNIT III CH C NĂNG GI NG NHƯ CÁI BƠM C A TÂM TH T Giai Đo n Giãn Đ ng Tích (Giãn Đ ng Trư ng) Khi k t thúc k tâm thu, s giãn tâm th t b t đ u đ t ng t, làm cho áp su t tâm th t c bên ph i trái gi m nhanh chóng Áp su t cao đ ng m ch l n mà ch đư c đ đ y máu t s co bóp tâm th t tr c ti p đ y máu quay l i tâm th t, làm van đ ng m ch ch đ ng m ch ph i đóng l i đ t ng t Trong 0.03 - 0.06 s, tâm th t ti p t c giãn, c th tích tâm th t không thay đ i, làm xu t hi n giai đo n giãn đ ng tích hay đ ng trư ng Trong giai đo n này, áp su t th t nhanh chóng gi m tr v m c th p c a tâm trương Sau van A-V m đ b t đ u chu chuy n m i c a bơm tâm th t Ph n III Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 VAN HAI LÁ Lá van Th ng gân Cơ nhú Lá van VAN Đ NG M CH CH Ch c c a nhú Hình 9-8 th hi n nhú g n v i c a van A-V b ng th ng gân Các nhú co l i vách tâm th t co, ngư c v i trông đ i, chúng không giúp van đóng l i Thay vào đó, chúng kéo van hư ng vào tâm th t đ ngăn chúng ph ng lên nhi u vào tâm nhĩ th t co N u m t th ng gân b đ t ho c tê li t, van s ph ng m nh th t co, nhi u làm rò r m nh d n đ n b t l c tim n ng th m chí gây ch t ngư i Van Đ ng M ch Ch Và Van Đ ng M ch Ph i Các van bán nguy t c a đ ng m ch ch đ ng m ch ph i có ch c khác bi t v i van A-V Đ u tiên, áp su t cao đ ng m ch cu i tâm thu làm cho van bán nguy t đóng l i đ t ng t, trái ngư c v i s đóng l i nh nhàng c a van A-V Th hai, l m nh hơn, t c đ t ng máu qua van đ ng m ch ch đ ng m ch ph i l n nhi u so v i qua van A-V r ng Tương t , t c đ đóng t c đ t ng máu nhanh, b c a van đ ng m ch ch đ ng m ch ph i ph i ch u ma sát h c l n nhi u so v i van A-V Cu i cùng, van A-V có th ng gân h tr , van bán nguy t Rõ ràng t đ c m gi i ph u c a van đ ng m ch ch van đ ng m ch ph i (van đ ng m ch ch dư i Hình 9-8) chúng ph i đư c c u t o v i m t mô s i đ c bi t m nh m ph i r t m m d o đ ch u đ ng đư c thêm gánh n ng v t lý ĐƯ NG CONG ÁP SU T C A Đ NG M CH CH Khi th t trái co, áp su t tâm th t tăng nhanh đ n 116 van đ ng m ch ch m Sau đó, áp su t tâm th t tăng v i t c đ ch m nhi u, Hình 9-6, dòng máu tr c ti p kh i tâm th t đ đ vào đ ng m ch r i vào h th ng đ ng m ch phân ph i Dòng máu vào đ ng m ch tâm thu làm cho vách đ ng m ch căng lên áp su t tăng đ n kho ng 120 mmHg Sau đó, cu i tâm thu, sau th t trái ng ng t ng máu van đ ng m ch ch đóng, l p áo chun c a đ ng m ch trì m t áp su t cao đ ng m ch, c tâm trương M t hình khuy t xu t hi n đư ng cong áp su t van đ ng m ch ch đóng Đó b i m t giai đo n ng n c a dòng máu quay l i trư c đóng van, r i ng ng l i đ t ng t Sau van đ ng m ch ch đóng, áp su t đ ng m ch ch gi m ch m su t tâm trương máu ch a đ ng m ch chun co giãn ti p t c ch y qua m ch ngo i vi đ v tĩnh m ch Trư c tâm thu ti p theo, áp su t đ ng m ch ch thư ng gi m xu ng kho ng 80 mmHG (áp su t tâm trương) B ng 2/3 áp su t t i đa 120 mmHg (áp suât tâm thu) đ ng m ch ch tâm th t co Đư ng cong áp su t th t ph i Đ ng m ch ph i gi ng đ ng m ch ch , ngo i tr áp su t ch b ng 1/6, s bàn lu n Chương 14 Liên H Gi a Ti ng Tim Và S Bơm Máu C a Tim Khi nghe tim b ng ng nghe, ta không nghe đư c ti ng m van m t trình ch m, bình thư ng không t o âm Tuy nhiên, van đóng, van ch t l ng xung quanh rung đ ng áp su t thay đ i đ t ng t, t o âm truy n m i hư ng xuyên qua l ng ng c Khi tâm th t co, âm đ u tiên nghe đư c đóng van A-V S rung đ ng tr m tương đ i dài đư c g i ti ng tim th nh t Khi van đ ng m ch ch van đ ng m ch ph i đóng l i cu i tâm thu, ta nghe th y m t ti ng ng n van đóng nhanh s rung đ ng xung quanh m i th i gian ng n Đó ti ng tim th hai Nguyên nhân xác c a ti ng tim s đư c bàn lu n Chương 23, liên h v i vi c nghe b ng ng nghe Công C a Tim Công co bóp c a tim lư ng mà tim chuy n thành công m i nh p đ p bơm máu vào đ ng m ch Công co bóp phút t ng lư ng chuy n thành công phút; b ng v i công co bóp nhân v i t n s tim phút Công c a tim có hai d ng Đ u tiên, ph n l n lư ng đư c dùng đ đ y máu t tĩnh m ch Chương Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim Ch c Năng C a Van Tim PHÂN TÍCH Đ TH BƠM MÁU C A TÂM TH T Hình 9-9 th hi n m t đ th đư c s d ng đ c bi t vi c gi i thích ch bơm máu c a th t trái Thành ph n quan tr ng nh t c a đ th hai đư ng cong “áp su t tâm trương” “áp su t tâm thu” Các đư ng cong đư ng cong v th tích - áp su t Đư ng cong áp su t tâm trương đư c xác đ nh b i s làm đ y tim v i m t th tích máu tăng d n sau đánh giá áp su t tâm trương tr c ti p trư c x y s co tâm th t, áp su t cu i tâm trương c a tâm th t Đư ng cong áp su t tâm thu đư c xác đ ng nh ghi l i áp su t tâm thu đ t đư c tâm th t co t i m i th tích đư c làm đ y Đ n th tích mà tâm th t không co đ t đ nh kho ng 150 ml, áp su t “tâm trương” m i không tăng cao Do v y, đ t t i đư c th tích này, máu có th ch y d dàng qua tâm th t t tâm nhĩ Đ nh 150 ml, áp su t tâm trương tăng nhanh, m t ph n b i mô xơ tim căng ko nhi u m t ph n b i màng tim b t đ u căng g n t i gi i h n Trong tâm th t co, áp su t tâm thu tăng c th tích tâm th t th p đ t t i đa kho ng 150 - 170 ml Sau đó, th tích v n tăng thêm, áp su t tâm thu gi m dư i m t s u ki n, chưng minh b i s xu ng c a đư ng cong áp su t tâm thu Hình 9-9, b i t i th tích l n này, s i actin myosin c a s i tim b kéo l ch xa làm cho s c m nh c a s i co tim tr nên y u so v i m c t i ưu 300 Áp su t tâm thu 250 200 Giãn đ ng tích UNIT III có áp su t th p vào đ ng m ch có áp su t cao đư c g i công th tích - áp su t hay công Th hai, m t ph n nh lư ng đư c dùng đ đ y máu đ t đ n v n t c c a t ng máu qua đ ng van đ ng m ch ch đ ng m ch ph i, đ ng dòng máu Công c a th t ph i bình thư ng b ng kho ng 1/6 th t trái s chênh l ch g p l n áp su t tâm thu c a hai tâm th t Lư ng công c n thi t c a m i tâm th t đ t o đ ng c a dòng máu t l v i kh i lư ng máu đư c bơm nhân v i bình phương t c đ t ng máu Th ng thư ng, công c a th t trái m t đ t o đ ng dòng máu ch chi m kho ng 1% t ng công co bóp c a tâm th t, không nh hư ng đ n k t qu c a toàn b công co bóp Tuy nhiên, m t s u ki n b t thư ng, h p đ ng m ch ch , dòng máu v i m t t c đ l n qua van b h p, có th c n đ n 50% t ng công co bóp đ t o đ ng dòng máu Áp su t th t trái (mmHg) Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Thì t ng máu 150 Co đ ng tích III 100 EW IV 50 PE Áp su t tâm trương II I 0 50 100 150 200 250 Thì làm đ y th t Th tích th t trái (ml) Hình 9-9 Liên h gi a th tích th t trái áp su t th t trái tâm trương tâm thu Đư ng màu đ “đ th th tích - áp su t), th hi n s thay đ i c a th tích n i tâm th t áp su t chu chuy n tim bình thư ng EW, công bên ngoài; PE, th Đ c bi t lưu ý hình, áp su t t i đa c a tâm thu v i th t trái bình thư ng t 250-300 mmHg, giá tr r ng đ i v i m i m c đ s c m nh kích thích tim b i th n kinh tim V i th t ph i bình thư ng, áp su t tâm thu t 60-80 mmHg “Đ Th Th Tích - Áp Su t” Trong Chu Chuy n Tim; Công Su t Tim Đư ng màu đ Hình 9-9 hình thành m t vòng đư c g i đ th th tích - áp su t c a chu chuy n tim bình thư ng th t trái M t s chi ti t c a đ th đư c th hi n Hình 9-10 Đ th đư c chia thành pha Pha I: Giai đo n làm đ y th t Pha I đ th th tích - áp su t b t đ u t i m t th tích tâm th t kho ng 50 ml áp su t tâm trương t 2-3 mmHg Lư ng máu l i th t sau nh p tim trư c 50 mmHg, đư c g i th tích cu i tâm thu Dòng máu tĩnh m ch vào tâm th t t tâm nhĩ, th tích tâm th t bình thư ng tăng thêm 70 ml đ t kho ng 120 ml, g i th tích cu i tâm trương Như v y, đ th th tích áp su t pha I kéo dài Hình 9-9 ký hi u “I”, t m A đ n m B Hình 9-10, v i th tích tăng đ n 120 ml áp su t tâm trương tăng đ n kho ng 5-7 mmHg Pha II: Giai đo n co đ ng tích Trong co đ ng tích, th tích tâm th t không đ i b i t t c van đ u đóng Tuy nhiên, áp su t th t tăng lên đ n b ng v i áp su t đ ng m ch ch , kho ng 80 mmHg, miêu t m C (Hình 9-10) Pha III: Giai đo n t ng máu Trong giai đo n này, áp su t tâm thu tăng th m chí cao tâm th t v n ti p t c co Lúc này, th tích tâm th t gi m van đ ng m ch ch m dòng máu b đ y kh i tâm th t vào đ ng m ch ch 117 Ph n III Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Giai đo n t ng máu 120 Đóng van ĐM ch 100 D Áp Su t th t trái (mmHg) EW 80 C M van đ ng m ch ch Giãn đ ng tích 60 Co đ ng tích Th tích tâm thu 40 Th tích cu i tâm thu Thì làm đ y máu 20 M van hai 0 Th tích cu i tâm trương B A 50 70 90 110 Th tích th t trái (ml) Trong Hình 9-9 đư ng cong ký hi u “III” “giai đo n t ng máu”, cho th y s thay đ i v th tích áp su t tâm thu giai đo n t ng máu Pha IV: Giai đo n giãn đ ng tích Cu i giai đo n t ng máu (đi m D; Hình 9-10), van đ ng m ch đóng l i áp su t tâm thu quay v m c áp su t tâm trương Đư ng ký hi u “IV” (Hình 9-9) cho th y s gi m áp su t n i th t mà không thay đ i nhi u v th tích Do v y, tâm th t quay v m xu t phát c a nó, kho ng 50 ml máu th t trái áp su t nhĩ t 2-3 mmHg Vùng đư c bao quanh b i đ th hàm s th tích - áp su t (vùng tô đ m, kí hi u “EW”) th hi n công c a tâm th t chu chuy n tim Trong nghiên c u th c nghi m c a chu chuy n tim, đ th đư c dùng đ tính toán công c a tim Khi tim bơm m t lư ng l n máu, vùng đ th c a công tr nên r ng Nó m r ng xa v bên ph i tâm th t đư c làm đ y máu tâm trương, làm tăng tâm th t co v i áp su t l n hơn, vag thư ng m r ng v bên trái tâm th t co v i m t th tích nh - đ c bi t n u tâm th t b kích thích đ làm tăng ho t đ ng b i h th n kinh giao c m Khái ni m Preload Afterload Trong vi c đánh giá tính ch t co cơ, u quan tr ng đ xác đ nh m c đ căng b t đ u co, preload, đ xác đ nh t i tr ng mà ph i dùng s c co đ ch ng l i afterload 118 Đóng van hai 130 Hình 9-10 Đ th th tích - áp su t chúng minh s thay đ i v th tích áp su t m t chu chuy n (đư ng màu đ ) Vùng tô màu th hi n công bên (EW) t o b i tâm th t trái chu chuy n tim Khi tim co bóp, preload thư ng đư c nghĩ t i áp su t cu i tâm trương tâm th t b t đ u đư c làm đ y Afterload c a tâm th t áp su t đ ng m ch nh n đư c t tâm th t Trong Hình 9-9, tương ng v i áp su t tâm thu đư ng cong pha III c a đ th th tích - áp su t (Đôi afterload đư c nghĩ đ n s c c n tu n hoàn so v i áp su t.) T m quan tr ng c a khái ni m preload afterload nhi u tr ng thái b t thư ng v ch c c a tim ho c h tu n hoàn, áp su t làm đ y th t (preload), áp su t đ ng m ch ch ng l i s c co c a tim (afterload), ho c c hai thay đ i t bình thư ng đ n nhi u m c đ nghiêm tr ng Hóa Năng C n Thi t Cho Tim Co Bóp: S D ng Oxy C a Tim S Cơ tim, vân, s d ng lư ng hóa h c đ cung c p công cho s co bóp Kho ng 70-90% lư ng bình thư ng đư c nh n t ch oxy hóa acid béo, v i kho ng 10-30% t ch t dinh dư ng khác, đ c bi t t lactat glucose Do v y, t l oxy mà tim s d ng đư c đo lư ng t t nh t nh hóa đư c gi i phóng tim th c hi n công Các ph n ng hóa h c khác gi i phóng lư ng s đư c th o lu n Chương 68 69 Các nghiên c u th c nghi m cho th y oxy đư c s d ng b i tim lư ng hóa h c dùng s co bóp c a tim liên quan tr c ti p đ n t ng vùng tô đ m Hình 9-9 Vùng chia ph n g m công (EW) gi i thích m t ph n n a Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Chương Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim Ch c Năng C a Van Tim làm đ y, lư ng r t l n c a s co lư ng máu r t l n đư c bơm vào đ ng m ch ch Hay nói theo cách khác: gi i h n sinh lý, tim b m toàn b máu tr l i nh đư ng tĩnh m ch Đi u Gì Gi i Thích Cho Cơ Ch Frank-Starling? Khi thêm vào m t lư ng máu đ vào tâm th t, tim b kéo giãn dài S kéo giãn l n lư t làm cho co l i v i s c co tăng lên s i actin myosin đư c đưa đ n r t g n đ n v trí t i ưu cho s hình thành s c m nh Do v y, tâm th t t đ ng bơm thêm m t lư ng máu vào đ ng m ch b i s c bơm tăng lên Kh giãn dài c a cơ, đ t t i m t s c m nh t i ưu đ co l i v i công c a tăng lên đ c m c a m i vân, gi i thích Chương 6, không ph i đ c m c a riêng tim Ngoài tác đ ng quan tr ng c a tim b k o giãn, v n y u tó tăng l c bơm c a tim th tích tăng lên S kéo giãn c a vách nhĩ ph i tr c ti p làm tăng t n s tim thêm 10-20%, u giúp tăng lư ng máu đư c bơm m i phút, dù đóng góp r t so b i ch Frank-Starling ĐƯ NG CONG HO T Đ NG C A TÂM TH T ĐI U HÒA S BƠM MÁU C A TIM M t ngư i thái ngh , tim ch bơm kho ng 4-6 lít máu m i phút Khi g ng s c, tim có th ph i bơm máu g p - l n bình thư ng Đi u th tích bơm máu c a tim đư c u hòa b i (1) s u hòa bên tim đ đáp ng s thay đ i th tích curadongf máu vào tim (2) u hòa t n s s c co c a tim nh h th ng th n kinh t đ ng M t cách t t nh t đ bi u di n ch c bơm máu c a tâm th t s d ng đư ng cong ho t đ ng c a tâm th t Hình 9-11 cth hi n m t lo i đư ng cong ho t d ng c a tâm th t g i đư ng cong công co bóp Lưu ý r ng áp su t tâm nhĩ m i bên tim tăng lên, công su t bơm m i bên tăng tr đ t đ n gi i h n c a kh bơm máu c a tim Hình 9-12 th hi n m t lo i đư ng cong khác g i đư ng cong th tích bơm máu c a tâm th t CƠ CH T ĐI U HÒA BƠM MÁU C A TIM - CƠ CH FRANK-STARLING Trong Chương 20, s tìm hi u v i u ki n khác nhau, lư ng máu tim bơm m i phút thông thư ng đư c xác đ nh h u h t qua t c đ n dòng máu qua tim t tĩnh m ch, tĩnh m ch tr v m i mô ngo i vi c a th t u hòa dòng máu t i chô, m i dòng máu mô k t h p tr v qua đư ng tĩnh m ch đ đ vào tâm nhĩ Kh t u hòa c a tim đ thích nghĩ v i s tăng th tích dòng máu đ vào đư c g i ch Frank-Starling c a tim, đ ghi nh n công lao c a Otto Frank Ernest Dtarling, hai nhà sinh lý h c vĩ đ i c a th k trư c V b n, ch FrankStarling đư c hi u r t nhi u tim b kéo giãn Công co bóp tâm th t trái (gam-mét) Công co bóp tâm th t ph i (gam-mét) 40 30 20 10 0 10 20 Áp su t trung bình nhĩ trái (mmHg) 10 20 Áp su t trung bình nhĩ ph i (mmHg) Hình 9-11 Đư ng cong ho t đ ng c a th t trái ph i đư c ghi l i chó, th hi n công co bóp tâm th t m t hàm s c a áp su t trung bình tâm nhĩ bên trái ph i (D li u t Sarnoff SJ: Myocardial contractility as described by ventricular function curves Physiol Rev 35:107, 1955.) 119 UNIT III đư c g i th năng, ký hi u “PE” Th th hi n công tăng thêm có th đư c th c hi n b i s co tâm th t n u tâm th t nên đư c làm r ng máu hoàn toàn bu ng tim v i m i l n co Oxy đư c dùng đư c th hi n g n t l v i s c căng xu t hi n tim co đư c nhân v i gi i h n th i gian co kéo dài, đư c g i ch s s c căng - th i gian Do s c căng l n áp su t tâm thu l n, tương ng v i nhi u oxy đư c s d ng Tương t , nhi u nagnw lư ng hóa h c đư c dùng c áp su t tâm thu bình thư ng tâm th t giãn b t thư ng b i s c căng tim co t l v i áp su t nhân v i đư ng kính tâm th t T m quan tr ng đ c bi t suy tim tâm th t giãn ngh ch lý lư ng hóa c n thi t cho m t lư ng công co bó l n so v i bình thư ng c tim suy Hi u Su t Co Bóp C a Tim Trong co tim co, h u h t hóa đư c dùng bi n thành nhi t, m t ph n nh đư c chuy n thành công co bóp T l công co bóp v i t ng hóa s d ng đư c g i hi u su t co bóp c a tim, hay đ n gi m hi u su t c a tim Hi u su t t i đa c a tim bình thư ng t 20-25% V i ngư i suy tim, hi u su t có th gi m th p đ n 5-10% Lưu lư ng tâm th t (L/ phút) Ph n III Tim Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 15 Th t ph i 10 Th t trái –4 +4 +8 Áp su t tâm nhĩ +12 +16 Vagi Nút S-A Chu i h ch giao c m Nút A-V Th n kinh giao c m Hai đư ng cong c a hình miêu t ch c c a hai tâm th t tim ngư i dư c d li u l y t nghiên c c th c nghi m đ ng v t Khi su t nhĩ ph i trái tăng, th tích riêng c a t ng th t bơm đư c m t phút tăng Như v y, đư ng cong ho t đ ng tâm th t m t cahcs khác đ gi i thích cho ch Frank-Starling c a tim Đó là, tâm th t đư c làmđ y đáp ng v i s tăng cao áp su t tâm nhĩ, m i th tích tâm th t s c co tim tăng lên, làm cho tim tăng bơm máu vào đ ng m ch S Đi u Hòa C a Tim Nh H Giao C m Và Phó Giao C m Hi u qu bơm máu c a tim đươc u hòa b i th n kinh giao c m phó giao c m (dây ph v ), chúng h tr nhi u cho tim, xem Hình 9-13 V i mõi m c đ c a áp su t tâm nhĩ, lư ng máu đư c bơm m i phút (cung lư ng tim) thư ng có th tăng đ n 100% nh s kích thích c a h giao c m Ngư c l i, cung lư ng có th gi m g n v kích thích dây ph v (phó giao c m) 120 Cơ Ch Kích Thích Tim B i Th n Kinh Giao C m Th n kinh giao c m kích thích m nh m có th làm tăng t n s tim ngư i trư ng thành tr tu i t m c bình thương 70 nh p/ phút lên đ n 180-200 nh p/ phút, hi m g p có th lên đ n 250 nh p/ phút Tương t , h giao c m kích thích làm tăng s c co tim lên g p đôi so v i t n s bình thư ng, theo tăng th tích bơm máu tăng áp su t t ng máu Như v y, th n kinh giao c m kích thích thư ng có th tăng cung lư ng tim t i đa g p đôi đ n g p ba, cung lư ng tim tăng lên nh ch Frank-Starling Ngư c l i, c ch th n kinh giao c m c a tim có th làm gi m s bơm máu c a tim m t cách v a ph i Dư i u ki n bình thư ng, s i th n kinh giao c m đ n tim liên t c phát xung n v i t c đ ch m đ trì s c bơm kho ng 30% kích thích giao c m Do v y, ho t đ ng c a h giao c m b suy gi m bình thư ng, c t n s s c co c a tâm th t đ u gi m, làm gi m s c bơm c a tim xu ng dư i m c 30% so v i bình thư ng H Phó Giao C m (Dây Ph V ) Kích Thích Làm Gi m T n S Và S c Co C a Tim S kích thích m nh m c a s i phó giaocamr dây ph v c a tim có th làm ng ng nh p tim vài giây, sau tim thư ng “thoát” đ p v i t c đ 20-40 nh p/ phút dù h phó giao c m v n kích thích Ngoài ra, Dây ph v kích thích m nh m có th gi m s c co tim 20-30% Các s i ph v t p trung ch y u tâm nhĩ nhi u tâm th t, nơi mà s c co c a tim m nh m S phân b gi i thích t i nh hư ng t s kích thích c a dây ph v ch y u làm gi m t n s nhi u so v i làm gi m s c co tim Tuy nhiên, s gi m m nh t n s tim k t h p v i s gi m nh s c co tim có th làm gi m s c bơm máu c a th t 50% ho c nh Hư ng C a Sư Kích Thích H Giao C m Và Phó Giao C m Lên Đư ng Cong Ho t Đ ng C a Tim Hình 9-14 th hi n b n đư ng cong ho t đ ng c a tim Đó đư ng tương t v i đư ng cong Hình 9-12 Tuy nhiên, chúng miêu t ho t đ ng c a toàn b tim hon riêng m t bên tâm th t Chúng cho bi t mói liên h giũa áp su t nhĩ ph i máu vào tim ph i cung lư ng tim t th t trái vào đ ng m ch ch Đư ng cong Hình 9-14 ch ng minh r ng t i m t s m áp su t nhĩ ph i, cung lư ng tim tăng tăng kích thích giao c m gi m tăng kích thích phó giao c m Nh ng thay đ i cung lư ng tim đư c gây b i s kích thích h th n Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Kích thích giao c m t i đa 25 Kích thích giao c m trung bình 15 Không kích thích giao c m 10 Kho ng bình thư ng UNIT III Cung lư ng tim (L/ phút) 20 Cung lư ng tim (L/ phút) Chương Cơ Tim; Ho t Đ ng Bơm Máu C a Tim Ch c Năng C a Van Tim 0 50 100 150 200 250 Áp su t tâm nhĩ (mmHg) (Kích thích phó giao c m) –4 +4 +8 Áp su t nhĩ ph i (mmHg) kinh t ch k t qu t s thay đ i t n s tim t s thay đ i s c co tim NH HƯ NG C A ION KALI VÀ CANXI TRONG HO T Đ NG C A TIM IKhi bàn lu n v n th màng Chương 5, ch r ng ion kali có m t nh hư ng đáng k n th màng, Chương ch r ng ion canxi đòng m t vai trò đ c bi t quan tr ng vi c kích ho t trình co Do v y, đư c mong ch r ng n ng đ c a m i ion d ch ngo i bào có nh hư ng quan tr ng s bơm máu c a tim nh Hư ng C a Ion Kali S qua m c c a kali d ch ngo i bào làm cho tim tr nên giãn y u t n s tim ch m Lư ng l n kali có th ngăn c n s d n truy n xung t nhĩ đ n th t qua bó A-V S tăng cao c a n ng đ kali ch c n 8-12 mEq/L - g p 2-3 l n giá tr bình thư ng - có th làm tim y u r t nhi u, đ p b t thư ng, t vong nh hư ng m t ph n t th c t v i m t n ng đ cao kali d ch ngo i bào s làm gi m n th ngh c a màng s i tim, gi i thích Chương Khi có n ng đ cao kali d ch ngo i bào s m t ph n kh c c màng t bào, làm n th màng b t âm Khi n th màng gi m, cư ng đ n th ho t đ ng gi m, làm cho s co bóp tim y u d n nh Hư ng C a Ion Canxi S m c c a ion canxi nh hư ng g n hoàn toàn đ i l p v i ion kali, làm cho tim có xu hư ng co c ng nh hư ng nh hư ng tr c ti p c a ion canxi t vi t kh i đ ng trình co tim, nói Chương Ngư c l i, s thi u h t ion canxi làm cho tim y u đi, tương t nh hư ng c a nòng đ cao kali May thay, m c ion canxi máu bình thư ng đư c u hòa ph m vi h p Do v y, nh hư ng lên tim t s b t thư ng c a n ng đ canxi hi m xu t hi n lâm sàng NH HƯ NG C A NHI T Đ LÊN HO T Đ NG C A TIM INhi t đ th tăng lên, x y có s t, làm nh p tim tăng cao, có th g p đôi bình thư ng Khi nhi t đ gi m m nh nh p tim gi m, có l s gi m ch m vài nh p phút m t ngư i g n qua đ i gi m thân nhi t th kho ng 60-70 oF Đây có l k t qu t th c t tim tăng tính th m c a màng tim v i cacs ion u hòa nh p tim, k t qu t trình t kích thích c a tim S co bóp m nh m c a tim thư ng làm tăng nhi t đ b i s tăng nh c a nhi t đ , u x y th ho t đ ng, s gia tăng nhi t đ không kéo dàilàm ki t qu h th ng chuy n hóa c a tim cu i gây suy y u Do v y, chúc t i ưu c a tim ph thu c nhi u vào s u hòa nhi t đ th nh ch u hòa nhi t đ thích h p s gi i thích Chương 74 TĂNG ÁP SU T Đ NG M CH (Đ T Đ N GI I H N) KHÔNG LÀM GI M CUNG LƯ NG TIM Chú ý Hình 9-15, s tăng áp su t đ ng m ch ch không làm gi m cung lư ng tim tr 121 Ph n III Tim máp su t đ ng m ch tăng 160 mmHg Trong phát bi u khác, ch c bình thư ng c a tim t i áp su t tâm thu bình thư ng (80-140 mmHg), cung lư ng tim g n đư c xác đ nh hoàn toàn xác b i dòng máu qua mô th , đư c u hòa b i tĩnh m ch v đưa máu v tim Cơ ch s đư c nói đ n Chương 20 Bibliography   2013 Chantler  PD,  Lakatta  EG,  Najjar  SS:  Arterial-ventricular  coupling:  mechanistic  insights  into  cardiovascular  performance  at  rest  and  during exercise. J Appl Physiol 105:1342, 2008 Cingolani  HE,  Pérez  NG,  Cingolani  OH,  Ennis  IL:  The  Anrep  effect: 100 years later. Am J Physiol Heart Circ Physiol 304:H175,  2013 Couchonnal  LF,  Anderson  ME:  The  role  of  calmodulin  kinase  II  in  myocardial physiology and disease. Physiology (Bethesda) 23:151,  2008 Doenst  T,  Nguyen  TD,  Abel  ED:  Cardiac  metabolism  in  heart  failure:  implications  beyond  ATP  production.  Circ  Res  113:709,  2013 Eisner  D,  Caldwell  J,  Trafford  A:  Sarcoplasmic  reticulum  Ca-ATPase  and heart failure 20 years later. Circ Res 113:958, 2013 122 Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circulatory Physiology: Cardiac  Output  and  Its  Regulation,  2nd  ed.  Philadelphia:  WB  Saunders,  1973 Ibrahim M, Gorelik J, Yacoub MH, Terracciano CM: The structure and  function  of  cardiac  t-tubules  in  health  and  disease.  Proc  Biol  Sci  278:2714, 2011 Kho  C,  Lee  A,  Hajjar  RJ:  Altered  sarcoplasmic  reticulum  calcium  cycling—targets  for  heart  failure  therapy.  Nat  Rev  Cardiol  9:717,  2012 Korzick  DH:  From  syncytium  to  regulated  pump:  a  cardiac  muscle  cellular update. Adv Physiol Educ 35:22, 2011 Luo M, Anderson ME: Mechanisms of altered Ca2+ handling in heart  failure. Circ Res 113:690, 2013 Mangoni ME, Nargeot J: Genesis and regulation of the heart automaticity. Physiol Rev 88:919, 2008 Marks  AR:  Calcium  cycling  proteins  and  heart  failure:  mechanisms  and therapeutics. J Clin Invest 123:46, 2013 Puglisi  JL,  Negroni  JA,  Chen-Izu  Y,  Bers  DM:  The  force-frequency  relationship:  insights  from  mathematical  modeling.  Adv  Physiol  Educ 37:28, 2013 Sarnoff SJ: Myocardial contractility as described by ventricular function curves. Physiol Rev 35:107, 1955 Solaro  RJ,  Henze  M,  Kobayashi  T:  Integration  of  troponin  I  phosphorylation  with  cardiac  regulatory  networks.  Circ  Res  112:355,  2013 Starling  EH:  The  Linacre  Lecture  on  the  Law  of  the  Heart.  London:  Longmans Green, 1918 ter Keurs HE: The interaction of Ca2+ with sarcomeric proteins: role  in function and dysfunction of the heart. Am J Physiol Heart Circ  Physiol 302:H38, 2012  ... Su t Tim Đư ng màu đ Hình 9- 9 hình thành m t vòng đư c g i đ th th tích - áp su t c a chu chuy n tim bình thư ng th t trái M t s chi ti t c a đ th đư c th hi n Hình 9- 10 Đ th đư c chia thành... y, đ th th tích áp su t pha I kéo dài Hình 9- 9 ký hi u “I”, t m A đ n m B Hình 9- 10, v i th tích tăng đ n 120 ml áp su t tâm trương tăng đ n kho ng 5-7 mmHg Pha II: Giai đo n co đ ng tích Trong... Res  113:7 09,   2013 Eisner  D,  Caldwell  J,  Trafford  A:  Sarcoplasmic  reticulum  Ca-ATPase  and heart failure 20 years later. Circ Res 113 :95 8, 2013 122 Lê Tr ng Dũng - 20F - K112 Guyton AC, Jones CE, Coleman TG: Circulatory Physiology: Cardiac