651 GiaoDucTreRoiLoanTangGongGiamChuYOLuaTuoiTieuHoc

32]Trong cuốn Tâm lí học bất thường, R.P.Halgin và SXWhitbourne mô tả:ADHD là một rối loạn liên quan đến sự giảm chú ý và tăng động - xung động.Giảm chú ý được mô tả bằng những hành vi n

GIÁO DỤC TRẺ RỐI LOẠI TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý Ở LỨA TUỔI TIỂU HỌC

GIÁO DỤC TRẺ RỐI LOẠI TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý

Ở LỨA TUỔI TIỂU HỌC

Tác giả: TS LÊ THỊ MINH HÀ (Chủ biên)

ThS LÊ NGUYỆT TRINH

LỜI MỞ ĐẦU

Rối loạn tăng động giảm chú ý là một hiện tượng mang tính toàn cầu

Nó nảy sinh và tồn tại không phân biệt ranh giới xã hội, văn hóa cũng như cácnhóm dân tộc Theo sổ tay Chẩn đoán thống kê những rối nhiễu tâm thần lần

IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV) khoảng 3

- 5% trẻ em mắc chứng rối loạn tăng động giảm chú ý Mặt khác, Liên đoànSức khoẻ Trí tuệ Thế giới cho rằng khoảng 3 - 7% trẻ em ở tuổi đến trường bịảnh hưởng bởi rối loạn này Hiện nay, việc tìm hiểu và giáo dục trẻ rối loạntăng động giảm chú ý đang là vấn đề mới mẻ ở nước ta Vì thế, chúng tôi biênsoạn cuốn Giáo dục trẻ tăng động giảm chú ý ở lứa tuổi tiểu học nhằm giúpphụ huynh và giáo viên hiểu rõ rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ, từ đó cóbiện pháp giáo dục phù hợp

Chúng tôi hi vọng cuốn sách này sẽ giúp ích cho phụ huynh, giáo viêncũng như các sinh viên ngành Sư Phạm thuộc các bậc đào tạo cao đẳng, đạihọc và sau đại học quan tâm và muốn tìm hiểu về giáo dục trẻ rối loạn tăngđộng giảm chú ý

Rất mong nhận được sự góp ý của các bạn

Các tác giả

• Chỉ đạo tổ chức biên soạn sách: PGS TS Nguyễn Kim Hồng, Hiệutrưởng Trường Đại học Sư phạm TP Hồ Chí Minh

• Quyết định thành lập Hội đồng thẩm định sách: số 2084/QĐ - ĐHSP

do Hiệu Trưởng - PGS TS Nguyễn Kim Hồng kí ngày 02 tháng 10 năm 2013

• Quyết định phê duyệt sử dụng sách: Số 2700/QĐ - ĐHSP do HiệuTrưởng - PGS TS Nguyễn Kim Hồng kí ngày 14 tháng 11 năm 2013

Chương 1 TÌM HIỂU RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý

I KHÁI NIỆM TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý

Rối loạn tăng động giảm chú ý (Attention Deficit Hyperactivity Disorder viết tắt là ADHD) đã được mô tả trong ngành y học cuối thế kỉ XIX bởi nhữngthuật ngữ “Mất trí”, “Thằng ngốc”, “Sự ức chế kém” Năm 1902, bác sĩ nhikhoa người Anh Goerge F.Still đã mô tả rõ ràng một nhóm trẻ có vấn đềnghiêm trọng về hành vi đạo đức, không thể tập trung và gặp khó khăn tronghọc tập Ông cho rằng nhóm trẻ đó có sự thiếu hụt khả năng kiểm soát hành

-vi [11]

Trong Bảng phân loại bệnh quốc tế lần 9 (International Classification ofDiseases - viết tắt là ICD-9, 1965) và sổ tay Chẩn đoán thống kê những rốinhiễu tâm thần lần II (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -viết tắt là DSM-II) (1968), thuật ngữ “Hội chứng tăng động ở trẻ nhỏ”(Hyperkinetic Syndrome of Childhood) chính thức ra đời Đến ICD-10, thuậtngữ này nhanh chóng thay đổi, nó đề cập đến một loại rối loạn tương đốihiếm, đó là “Tăng động và giảm chú ý” Trẻ chậm khôn hoặc trẻ có tổnthương não và rối loạn về hạnh kiểm cũng được chẩn đoán xếp vào nhómnày [6]

Hàng loạt công trình nghiên cứu của Douglas (1983) và các chuyên giakhác đã chỉ ra rằng, những thiếu hụt cơ bản gây ra sự rối loạn hành vi của trẻ

là do chúng không điều chỉnh được sự chú ý và không kiểm soát ức chế, làmcho trẻ luôn ở trong tình trạng bồn chồn, không yên [6, tr.4-9] DSM-III côngnhận quan điểm mói này và gọi tên hội chứng này là “Rối loạn giảm chú ý cótăng động” (Attention Deficit Disorder - ADD) Ba yếu tố cấu thành cơ bản củarối loạn này cũng được mô tả với các triệu chứng như: Không chú ý, xung

động, bồn chồn Ba triệu chứng cơ bản trên được DSM-IV đổi thành “Rối loạntăng động giảm chú ý” và liệt kê 14 biểu hiện trong triệu chứng, nếu trẻ có 8biểu hiện là trẻ đã mắc phải ADHD [6, tr.13-15]

* Tăng động (Hyperactivity) là một tình trạng được mô tả bằng sự đápứng mạnh mẽ hoặc vận động bồn chồn một cách quá mức Tăng động là tăngbiên độ và tốc độ vận động, có khi là cả những vận động không chú tâm,không có ý nghĩa sinh lí [2, tr.30]

* Xung động (Impulsive) là đề cập đến đặc điểm của một hành độngngay lập tức, không có sự cân nhắc hay không có ý chí Xung động là đặcđiểm của thần kinh hay hành vi của con người dưới dạng ổn định - một néttính cách, thể hiện ở khuynh hướng hành động theo những kích thích thúcđẩy đầu tiên, chịu ảnh hưởng trực tiếp của hoàn cảnh bên ngoài hoặc xúccảm Người có tính xung động không kịp suy nghĩ về hành vi của mình,thường thiếu cân nhắc “nên” hay “không nên” Họ phản ứng nhanh chóng vàtrực tiếp, nhưng cũng thường nhanh chóng hối tiếc về hành động của mình.Một đứa trẻ xung động thường thiếu khả năng trì hoãn khoái cảm hoặc thiếukhả năng tự kiểm soát [2, tr.30]

* Giảm chú ý (Attention Deficit) hay còn gọi là thiếu hụt chú ý là trạngthái sụt giảm chú ý của một chủ thể so với người bình thường khác cùng tuổi.Một đứa trẻ giảm chú ý sẽ không thể tập trung chú ý như những trẻ khác cùnglứa tuổi

* Rối loạn tăng động giảm chú ý - ADHD - ban đầu được sử dụng trongtâm thần học, về sau, các nhà tâm lí học lâm sàng cũng nghiên cứu về rốiloạn này

Trong cuốn sách về Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên, G.Weiss

đã định nghĩa trẻ tăng động giảm chú ý là trẻ tăng động chỉ chú ý trong mộtkhoảng thời gian ngắn, khó ức chế kiểm soát hành vi, xung động và luôn bồnchồn không thích hợp Trẻ có thể lao đầu vào một việc gì đó nguy hiểm màkhông suy nghĩ Trẻ gặp khó khăn trong việc điều chỉnh hành động, chú ý vàcác tương tác xã hội theo chuẩn mực bình thường Sự hiện diện của trẻ

ADHD thường gây rắc rối cho người lớn và không được bạn bè cùng lứa ưathích Kết quả học tập của những trẻ này thường rất kém, nhiều trẻ còn mấtkhả năng học tập hoặc đi kèm với các rối loạn hành vi [2, tr 32]

Trong cuốn Tâm lí học bất thường, R.P.Halgin và SXWhitbourne mô tả:ADHD là một rối loạn liên quan đến sự giảm chú ý và tăng động - xung động.Giảm chú ý được mô tả bằng những hành vi như không cẩn thận, hay quêntrong những hoạt động hằng ngày và các vấn đề chú ý khác Trẻ giảm chú ýthường đánh mất đồ của mình, dễ sao nhãng, không thể làm theo các chỉ dẫn

và khó tổ chức các nhiệm vụ Tăng động - xung động được chia thành tăngđộng và xung động Tăng động được mô tả bằng sự bồn chồn không yên,chạy nhảy liên tục trong những tình huống không phù hợp, khó chơi yên lặng

và nói quá nhiều Xung động thể hiện ở những cá nhân hay cướp lời ngườikhác, không thể chờ đến lượt và hay phá đám người khác [2, tr 32]

Trong cuốn Tâm lí học lâm sàng trẻ em, M.Herbert đưa ra định nghĩa:ADHD là một chẩn đoán cho trẻ có những vấn đề đáng lưu tâm về chú ý,xung động và hiếu động quá mức Những trẻ có rối loạn ADHD có sự khácnhau đáng kể về mức độ của triệu chứng Sự lan tỏa của các rối loạn này quacác bối cảnh khác nhau và sự mở rộng với những rối loạn khác có liên quanvới nó

Hiện nay, trong bảng Phân loại bệnh quốc tế lần 10 (ICD-10,1992) thuậtngữ tăng động giảm chú ý được sử dụng khá phổ biến trong chẩn đoán Năm

1994, thuật ngữ tăng động giảm chú ý được sử dụng rộng rãi trong DSM-IV.Theo DSM-IV, thuật ngữ tăng động giảm chú ý mô tả trẻ có triệu chứng kémchú ý, tăng hoạt động, xung động thường xuyên, không phù hợp với tuổi vàgây ra suy kém những hoạt động chính trong cuộc sống Rối loạn tăng độnggiảm chú ý có ở cả trẻ em và người lớn

Như vậy, các định nghĩa về ADHD dù ở lĩnh vực Tâm thần học, Tâm lílâm sàng hay Tâm lí học bất thường đều có một số điểm chung như sau:

- Các triệu chứng chủ yếu có thể quan sát thấy: Giảm chú ý, tăng động

- xung động (gồm tăng động và xung động) Các triệu chứng này tồn tại daidẳng và không phù hợp với sự phát triển của trẻ

- Các triệu chứng của ADHD có tính lan toả Nghĩa là, các triệu chứngbiểu hiện cả khi trẻ ở gia đình và ở trường học, gây cho trẻ nhiều khó khăntrong sinh hoạt và học tập ở cả hai môi trường trên

- Trẻ ADHD có thể gây phiền toái cho cả cha mẹ, giáo viên và các bạncùng độ tuổi

Các đặc điểm chính để chẩn đoán ADHD là giảm tập trung, tăng hoạtđộng và xung động (còn gọi là thôi thúc hoạt động) Tác giả Sandra Rief đãliệt kê một số đặc điểm hành vi ADHD như sau:

a Giảm chú ý

- Dễ bị xao lãng bởi các kích thích bên ngoài (như hình ảnh, âm thanh,chuyển động trong môi trường xung quanh)

- Không tập trung lắng nghe khi giao tiếp trực tiếp

- Khó khăn trong việc nhớ và thực hiện theo chỉ dẫn

- Khó khăn duy trì sức chú ý đối với các hoạt động đều đặn

- Hay quên thực hiện các hoạt động hằng ngày

- Thường thơ thẩn, mơ mộng

- Khó bắt đầu công việc và thường không hoàn thành việc được giao

- Dễ chán nản

- Uể oải, thường ngủ gục trong lớp

- Không biết tổ chức, sắp xếp công việc (như lên kế hoạch, lập thờigian biểu, chuẩn bị bài)

- Thường làm mất dụng cụ học tập

- Kĩ năng học tập kém

b Tăng động

- Luôn “di chuyển” hoặc hành động như thể bị thúc đẩy hoặc như bị gắnđộng cơ

- Rời khỏi ghế ngồi khi không được phép

- Không thể ngồi yên (luôn nhảy lên nhảy xuống trên ghế, hoặc nhúnnhảy và quỳ gối trên ghế, đứng sát mép bàn

- Cực kì tăng động; hầu như không ngừng hoạt động

- Luôn múa máy tay chân hoặc ưỡn ẹo trên ghế

- Luôn gây ồn ào khi tham gia các hoạt động

- Khó ổn định tinh thần hay giữ bình tĩnh

- Khó điều hòa các hoạt động, vận động

- Thường chạy lung tung và leo trèo trong các tình huống không đượcphép

- Thường gặp khó khăn trong các trò chơi đòi hỏi yên lặng

- Thường nói chuyện không ngừng

c Thôi thúc hoạt động

- Tạo ra các tiếng ồn không phù hợp

- Tham gia vào các hoạt động nguy hiểm mà không lường trước đượchậu quả như: trèo cao, chạy xe không nhìn đường nên dễ gặp tai nạn

- Thiếu kiên nhẫn và dễ bị chán nản

- Dễ bị cuốn hút vào các hoạt động khác gây hứng thú hoặc kích thíchhơn

- Đánh nhau khi khó chịu hoặc giật đồ của bạn

- Gặp nhiều khó khăn trong các tình huống buộc phải chờ đợi

- Tránh trả lời trước khi câu hỏi chấm dứt

- Cắt ngang và nói xen khi trò chuyện

- Không thể chờ hoặc tạm hoãn ý thích, muốn có ngay lập tức.

- Biết luật và hậu quả nhưng luôn phạm lỗi hay phạm quy

- Nhạy cảm với tiếng ồn và kích thích bên ngoài

- Không có tương tác tích cực với bạn bè và người lớn

- Khó khăn trong học tập và kết quả học tập kém

Tóm lại: Trẻ rối loạn tăng động giảm chú ý-ADHD có các nhóm triệuchứng như: giảm chú ý, tăng động và xung động tồn tại ở một mức không phùhợp với sự phát triển và có tính lan tỏa Sự tồn tại của rối loạn này ảnh hưởngđến quá trình học tập ở trường cũng như việc tạo dựng và duy trì các mốiquan hệ trong gia đình và ngoài xã hội của trẻ

II PHÂN LOẠI TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý

Theo DSM-IV, ADHD có ba dạng:

- Dạng trội về giảm chú ý-Attention Deficit Disorder -ADD

- Dạng trội về tăng động và xung động - Hyperactivity Disorder - HD

- Dạng hỗn hợp - Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD

1 Dạng trội về giảm chú ý - ADD

Ta có thể liên tưởng dạng này với chú gấu Pooh (trong phim hoạt hìnhWinnie the Pooh của hãng phim Walt Disney) với những đặc điểm hiền lành,

dễ mến và thân thiện, nhưng đôi khi cũng hay đãng trí và mơ mộng Đó cũng

là những đặc điểm chính của trẻ ADHD dạng 1 Dạng này được sử dụng khitrẻ có ít nhất 6 triệu chứng giảm chú ý (nhưng có ít hơn 6 triệu chứng thuộcdạng HD) và tồn tại trong một thời gián ít nhất là 6 tháng

1) Thường không thể tập trung vào những chi tiết hoặc thường xuyênphạm lỗi khi làm bài hoặc khi tham gia vào các hoạt động khác do bất cẩn

2) Thường gặp khó khăn duy trì sự chú ý trong công việc và cả sinhhoạt vui chơi

3) Dễ bị sao nhãng khi làm việc hoặc vui chơi

4) Thường có vẻ như không nghe khi người khác nói với mình

5) Thường không nghe theo lời chỉ dẫn và khó hoàn thành nhiệm vụđược giao trong học tập và làm việc (không phải vì có hành vi chống đối haykhông hiểu các yêu cầu, hướng dẫn)

6) Thường gặp khó khăn khi tổ chức công việc và các hoạt động

7) Thường tránh né, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia vào hoạtđộng đòi hỏi tập trung chú ý lâu dài (như bài tập ở lớp hoặc về nhà)

8) Thường làm mất các vật dụng cần thiết cho học tập và làm việc (như

đồ chơi, bút chì, sách vở hoặc dụng cụ làm việc)

9) Thường hay quên trong các hoạt động hằng ngày

Lưu ý: ít nhất 6 trong số các biểu hiện trên phải xuất hiện ở trẻ trướctuổi đến trường (7 tuổi) một cách thường xuyên và kéo dài trong 6 tháng, ở ítnhất hai môi trường sinh hoạt khác nhau (gia đình và nhà trường)

2 Dạng trội về tăng động và xung động - HD

Ta có thể liên tưởng dạng này với chú cọp Tigger (trong phim hoạt hìnhWinnie the Pooh của hãng phim Walt Disney), với đặc điểm thích nhún nhảy

và nhún nhảy liên tục Dạng này được sử dụng khi trẻ có ít nhất 6 triệu chứng

về tăng động (nhưng có ít hơn 6 triệu chứng thuộc dạng ADD) và tồn tại trongthời gian ít nhất là 6 tháng.

* Tăng động

1) Thường ngó ngoáy tay chân hoặc ngồi không yên

2) Rời bỏ chỗ ngồi trong lớp học hoặc trong các trường hợp tương tựbuộc phải ngồi yên

3) Thường chạy nhảy, leo trèo ở những nơi không thích họp (ở tuổi dậythì và trưởng thành/ tình trạng này có thể là cảm giác bồn chồn, không ngồiyên được)

4) Thường gặp khó khăn trong trò chơi yên lặng

5) Thường “không ngừng hoạt động” hoặc hành động như bị máy mócđiều khiển

6) Thường nói quá nhiều

3 Dạng hỗn hợp - ADHD

Dạng này được sử dụng nếu trẻ có ít nhất 6 triệu chứng dạng ADD và ítnhất 6 triệu chứng dạng HD tồn tại trong thời gian ít nhất là 6 tháng Hầu hếtnhững trẻ em và thiếu niên có rối loạn ADHD thường thuộc dạng hỗn họp

Các biểu hiện này cũng phải xuất hiện ở trẻ trước tuổi đến trường (7tuổi) một cách thường xuyên và kéo dài trong 6 tháng, ở ít nhất hai môitrường sinh hoạt khác nhau (gia đình và nhà trường).

Lưu ý Giáo viên, phụ huynh không thể chỉ dựa trên đặc điểm kể trên đểchẩn đoán cho trẻ Khi có dấu hiệu nghi ngờ (dùng các gọi ý kể trên), giáoviên hoặc phụ huynh cần đưa trẻ đến các đơn vị có chức năng để được chẩnđoán và tư vấn một cách chính xác, cụ thể

Tóm lại: Theo DSM-IV, rối loạn ADHD là mẫu hành vi khó kiểm soát,biểu hiện dai dẳng ở sự khó tập trung chú ý và tăng cường hoạt động mộtcách thái quá Những đặc điểm hành vi nêu trên mang tính chất lan tỏa trongmột số lớn hoàn cảnh và kéo dài

III TỈ LỆ VÀ NGUYÊN NHÂN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý

1 Tỉ lệ

Tại Hoa Kì, G.J.August (1996) nghiên cứu trên 7.231 trẻ em từ lóp 1đến lớp 4 ở 22 trường tiểu học tại Hoa Kì, cho thấy tỉ lệ trẻ ADHD là 3-6% [8,tr.384-385] Theo Barkley (2000), nhà nghiên cứu hàng đầu về ADHD chobiết, có khoảng 3-7% trẻ trong độ tuổi học đường có rối loạn ADHD, điều đó

có nghĩa là mỗi lớp học ở Hoa Kỳ có 1 hoặc 2 em có rối loạn này [5, tr.20].Theo nghiên cứu của Goldstein (2006) thì có khoảng 5-8% trẻ ADHD [23,tr.11] Trung tâm kiểm soát ngăn ngừa dịch bệnh Hoa Kì (2010) đã đưa ramột nghiên cứu bằng cách phỏng vấn cha mẹ của trẻ từ 4-17 tuổi, kết quảcho thấy cứ 10 trẻ thì có gần 1 trẻ có rối loạn ADHD Các kết quả nghiên cứucho thấy, tỉ lệ trẻ ADHD gia tăng từ 7.8% (2003) đến 9.5% (2007) và năm

2010 đã tăng gần 22% Trưởng nhóm nghiên cứu Susanna Visser cho rằngnguyên nhân tỉ lệ trẻ ADHD gia tăng, thứ nhất là do những bước tiến mạnhtrong sự sàng lọc trẻ, thứ hai là do phụ huynh ngày càng có ý thức tốt hơntrong việc quan sát và tầm soát con em mình

Nghiên cứu của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (APA, 2000) chỉ ra tỉ lệ giữa

bé trai và bé gái có rối loạn ADHD dao động từ 4:1 (nhóm nghiên cứu lâmsàng) đến 9:1 (nhóm nghiên cứu phổ thông) Trong đó, tỉ lệ trai:gái là 4:1

trong dạng điển hình tăng động - xung động và dạng 3 vừa tăng động vừagiảm chú ý; tỉ lệ trai và gái ngang nhau trong dạng giảm chú ý Tỉ lệ chunggiữa trai:gái ở trường phổ thông là 9:1 (Cooper và O’Regan, 2001) [23, tr.11-13]

Tại Anh, theo nghiên cứu của Taylor và Hemsley (1995) khoảng 0.5-1%trẻ có rối loạn ADHD Nghiên cứu của Trung tâm sức khỏe Quốc gia trên69.000 trẻ tại England và 4.200 trẻ từ 6-16 tuổi tại Wales cho thấy 1% trẻ cóhội chứng này Nghiên cứu của Bộ Giáo dục vùng Bắc Ireland (2005) trên345.000 trẻ và 21.000 trẻ ở xứ Wales (2000) cho thấy cứ một lớp học có 30

em thì có 1 em bị rối loạn ADHD Nghiên cứu của Wheeler (2007) tại 256 trên

431 trường, cho thấy có 0.53% trẻ ADHD, có nghĩa là trong 1000 trẻ có 5.3trẻ bị ADHD Trong đó nhóm trẻ từ 7 đến 11 tuổi có tỉ lệ bị rối loạn ADHD caonhất

Tại Úc, khoảng 6% trẻ em được chẩn đoán có rối loạn ADHD, tức làtrung bình mỗi lớp học có 1 em mắc hội chứng này Một nghiên cứu khác dựatrên sự đánh giá kĩ lưỡng và chẩn đoán dựa trên những đặc điểm lâm sàngtrên 10.438 trẻ từ 5 đến 15 tuổi cho thấy, có 3.6% bé trai và 0,85% bé gái córối loạn ADHD (Ford, 2003)

Tại Canada, năm 2002, các nhà nghiên cứu đã điều tra tỉ lệ ADHD trên2.400 trẻ từ 4 đến 16 tuổi ở Ontario và 2.674 trẻ từ 4 đến 16 tuổi ở Quebec

Họ sử dụng bảng liệt kê hành vi dành cho trẻ, cho cha mẹ và cho giáo viên.Kết quả cho thấy trẻ ADHD tập trung cao ở độ tuổi từ 6-8 tuổi, trong đó, đánhgiá từ cha mẹ là 6.9% và đánh giá từ giáo viên là 9.8% (nguồn chính phủCanada, 2002) [2, tr.11]

Tại Pháp, theo D.Marcelli, có khoảng 3% trẻ trước tuổi dậy thì có rốiloạn ADHD Nếu xác định chẩn đoán thời điểm trẻ bắt đầu đi học (6-7 tuổi) thì

tỉ lệ bé trai gấp 10 lần bé gái

Các nghiên cứu ở một số nước khác cho kết quả như sau: Ở Colombia,

tỉ lệ ADHD ở bé trai là 19,8% và bé gái là 12,3% (Pineda, 2003) Tỉ lệ trẻADHD lần lượt ở Nhật Bản là 7%, Trung Quốc là 6-8%, Newzeland là trên 7%

[27, tr.23] Theo Cooper (2006), tỉ lệ trẻ em và những người trẻ tuổi bị rối loạnADHD trên thế giới là khoảng 3-6% Một nghiên cứu quốc tế của Kewley(2005) giữa các nhà tâm lí Úc và Bắc Mĩ cho thấy, nếu tính cả những yếu tốnguy cơ thì tỉ lệ ADHD còn cao hơn và tỉ lệ có tính toàn cầu là 13%.Polanczyk và cộng sự (2007) đã tiến hành nghiên cứu tổng hợp lại nhữngnghiên cứu về dịch tễ học ADHD tại các vùng từ Bắc và Nam Hoa Kì, Châu

Âu, Châu Phi, Châu Á, Châu Đại Dương đến vùng Trung Đông Trên cơ sở

đó ông kết luận: Không có sự khác biệt lớn về tỉ lệ ADHD trong các nghiêncứu tại các nước trên thế giới và đưa ra tỉ lệ chung là 5.2% [8, tr.147]

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, rối loạn ADHD cũng đã đượcmột số tác giả nghiên cứu Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thọ và cộng sự(2000) trên địa bàn tỉnh Đồng Nai cho thấy, khoảng 6.6% học sinh tiểu học,4.29% học sinh THCS và 2.63% học sinh THPT (nhóm nghiên cứu phổ thông)

có biểu hiện ADHD Hai tác giả Nguyễn Thị Vân Thanh và Nguyễn Sinh Phúc(2007) nghiên cứu trên 1.594 học sinh ở hai trường tiểu học tại Hà Nội chothấy, tỉ lệ trẻ mắc bệnh là 3.01% (nhóm nghiên cứu lâm sàng) [5], Theo tácgiả Võ Thị Minh Chí, tỉ lệ ADHD ở học sinh THCS của nhóm nghiên cứu lâmsàng là 0.73% (nam 1.28%, nữ 0.19%) [1] Theo nghiên cứu của chúng tôitrên 821 học sinh tiểu học từ lớp 2 đến lớp 5 (8-11 tuổi) tại 20 trường tiểu họccủa thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: 3.0% trẻ ở mức độ giới hạn, số trẻ này

có một số vấn đề về hành vi hơn so với trẻ bình thường, cần được theo dõiADHD hoặc khám sàng lọc (tầm soát) và 4.9% trẻ có biểu hiện ADHD, số trẻnày có nhiều vấn đề về hành vi ADHD hơn so với trẻ bình thường, cần chẩnđoán ADHD hoặc khám lâm sàng ngay

Tóm lại: Theo DSM-IV, khoảng 3-5% trẻ em mắc chứng rối loạn ADHD

và theo Liên đoàn Sức khoẻ Trí tuệ Thế giới cho rằng khoảng 3-7% trẻ em ởtuổi đến trường bị ảnh hưởng bởi rối loạn này

2 Nguyên nhân

Việc tìm kiếm nguyên nhân dẫn đến hội chứng rối loạn ADHD khá phứctạp bởi tính không thuần nhất của những trẻ đã được chẩn đoán Các bằngchứng cho thấy có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến rối loạn này:

2.1 Sinh bệnh học và hóa học thần kinh

Theo Volkow và cộng sự (2003), tăng giải phóng Dopamine trong não

bộ có thể là nguyên nhân chính trong rối loạn ADHD Các chất Dopamine,Norepinephrine và Serotonin có liên quan đến quá trình cảm giác và tri giác,gây ra mất tập trung, làm ảnh hưởng đến khả năng hoạt động, gây ra tăngđộng và khó điều phối kích thích hành vi, gây ra sự thôi thúc hành động [22,tr.153] Một nghiên cứu quan trọng khác trong suốt 10 năm của Catellanos vàcộng sự (1996) thuộc Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia Hoa Kì khi so sánhnhững lớp chụp cộng hưởng từ MRI ở trẻ bình thường và trẻ bị rối loạnADHD cho thấy, thuỳ trán ở những trẻ bị rối loạn ADHD nhỏ hơn [8, tr.246-247] Vùng dưới vỏ não bao gồm vùng trán và thùy não trước trán cũng đượccho là có liên quan Khi trẻ được giao nhiệm vụ, như làm bài tập toán, não trẻADHD bộc lộ hạn chế sự hoạt hoá ở khu vực nếp nhăn vùng trán so với nãocủa trẻ bình thường

Hàng loạt nghiên cứu trắc nghiệm tâm lí - thần kinh về chức năng củathùy trán (việc kiềm chế đáp ứng hành vi) như nghiên cứu của Chelune vàcộng sự (1986); Heilman, Voeller, Nadeau (1991); Barkley (1997) cho rằng,

có sự suy yếu đáng kể ở phần này của não bộ trẻ ADHD [4, tr.31] Giải thích tỉ

lệ trẻ ADHD ở bé trai và bé gái khác nhau, Ernst và cộng sự (1994) cho rằng,trao đổi chất ở não của bé gái bị rối loạn ADHD thấp hơn mức bình thường.[18, tr.157]

2.2 Di truyền

Trong cố gắng đi tìm nguyên nhân của rối loạn ADHD, Barkley quanniệm, rối loạn ADHD là do nguyên nhân sinh học chứ không phải do sự nuôidưỡng dạy dỗ của cha mẹ Theo ông, hầu hết các trường hợp có rối loạnADHD là do sự bất thường của gene Các gene này có thể nằm im cho đếnkhi gặp môi trường làm khơi ra các đặc điểm hành vi của triệu chứng

Trong một nghiên cứu trên 238 cặp song sinh, Goodman và Stevenson(1989) đã tìm ra sự phù hợp cho chẩn đoán lâm sàng tăng động ở 51% cáccặp sinh đôi cùng trứng và 33% các cặp sinh đôi khác trứng Song, người tavẫn chưa biết chính xác cái gì được di truyền [18,tr.116]

Trong một nghiên cứu khác của Jerrold và những người khác (2005)cho thấy có một gene riêng lẻ hoặc một gene đã góp phần vào việc bộc lộ rốiloạn ADHD Chẳng hạn gene vận chuyển dopamine trên nhiễm sắc thể số 5,một gene dopamine D4 receptor trên nhiễm sắc thể 11 và gene HLA trênnhiễm sắc thể số 6 Hiện nay, người ta vẫn chưa giải thích được tại sao cónhững khác nhau như vậy Cũng có thể đó là những biến thể khác nhau.Cũng có thể là một chỉ báo nghiên cứu rằng có nhiều gene cùng tham gia.Các gene khác nhau hoặc sự kết hợp của các gene khác nhau dẫn đếnnhững biểu hiện các dạng ADHD khác nhau [18, tr.73], [19, tr.278], [2, tr.50]

Nghiên cứu mới đây của David Scuse, Helen Bruce, Linda Dowdneyand David Mrazek (2011) trên 366 trẻ bị rối loại ADHD cho thấy, có khác biệt

rõ rệt trong não của những trẻ này so với trẻ bình thường Họ cũng cho biết,những trẻ có rối loạn ADHD thường có tình trạng thiếu hoặc thừa nhiễm sắcthể cao gấp đôi so với trẻ bình thường [9,153-160]

2.3 Môi trường

Nghiên cứu ảnh hưởng của các độc tố từ môi trường trong sự tiến triểncủa rối loạn tăng động, Feingold (1973), Goyette & Conners (1977) cho rằng,chất nicôtin là một độc tố có ảnh hưởng đến tiến triển của ADHD Nhữngnghiên cứu của John và cộng sự (1982); Fung và Lau (1989) trên động vậtcho thấy, nicôtin làm tăng giải phóng dopamin và gây ra tăng động, đặc biệt làchất nicôtin có trong thuốc lá Milberger và cộng sự (1996) đã phản ánh 22%người mẹ của những trẻ mắc ADHD hút trên một bao thuốc lá mỗi ngày trongsuốt quá trình mang thai, so với nhóm đối chứng chỉ có 8% Sau đó, Milberger

và cộng sự (1996, 1998) nghiên cứu con của 303 người mẹ hút thuốc lá trongthai kì cho thấy 140 trường họp có nguy cơ rối loạn ADHD (gấp 2,7 lần) và

120 trường hợp cần kiểm soát (gấp 4,4 lần) so với số người mẹ không hútthuốc lá.

Landgren và những người khác (1998) báo cáo nguy cơ hội chứngADHD tăng gấp 3 lần trong nghiên cứu ở các nước Bắc Âu với đặc trưnggiảm chú ý và nhận thức, giảm khả năng điều khiển động cơ, hoặc vừa tăngđộng vừa giảm chú ý Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ cho trẻ tiếpxúc với thuốc lá trước khi sinh sẽ làm cho trẻ mắc ADHD cao gấp 2,4 lần, tiếpxúc với độc tố chì sẽ làm cho trẻ mắc ADHD cao gấp 2,3 lần, nếu trẻ tiếp xúc

cả hai độc tố thuốc lá và chì trước khi sinh sẽ làm cho trẻ mắc phải bệnhADHD cao gấp 5,5 lần so với trẻ bình thường [29]

M.Beiser, R.Dion, A.Gotowiec (2000) phân tích các số liệu trên 1.555trẻ là dân bản xứ và 489 trẻ nhập cư ở Bắc Mĩ, Greenfield (2003), cho thấycác yếu tố văn hóa như ngôn ngữ, giá trị, niềm tin, truyền thống, tập quán vàtín ngưỡng của cộng đồng có ảnh hưởng đến việc sàng lọc, phát hiện, đánhgiá, trị liệu và giáo dục trẻ có rối loạn ADHD [20, tr.124-136]

Nghiên cứu của Richman, Stevenson và Graham (1982), Rutter (1978),Shaw và những người khác (1996) chỉ ra rằng, những gia đình có tình trạngkinh tế xã hội thấp có nhân tố nguy cơ cho rối loạn ADHD cao hơn [2, tr.56].Bruno Bettelheim (1973) cho rằng, ở một số trẻ quá nhạy cảm, lại đi kèm vớicách giáo dục độc đoán của cha mẹ, đặc biệt người mẹ kém kiên trì, dễ bựcbội, hay cáu bẳn khi yêu cầu đứa trẻ phải vâng lời, thì đứa trẻ có thể mất khảnăng thỏa mãn những đòi hỏi và buộc phải vâng lời người mẹ Nếu đứa trẻ lạikhông vâng lời, thì quan hệ Mẹ - Con sớm trở nên xung đột và trẻ càng cóbiểu hiện tăng động Theo Ross (1982), hành vi tăng động có thể được môhình hóa từ hành vi của cha mẹ hay anh chị em ruột Mối quan hệ cha mẹ vàcon cái có tính hai chiều Chỉ cần cha mẹ của những trẻ ADHD ra nhiều mệnhlệnh và có những tương tác tiêu cực với trẻ thì chúng sẽ biểu hiện ít phụctùng mệnh lệnh hơn và có những tương tác tiêu cực hơn với cha mẹ(Tallmadge & Barkley (1983); Barkley, Karlson, Pollard (1985)) [15] Với mốiquan hệ không vâng lời và chống đối đã hình thành, đứa trẻ khó thích nghi

với những đòi hỏi của nhà trường khi đến tuổi đi học và chúng thường xuyên

có hành vi vi phạm quy định của lớp học Tuy nhiên, vai trò của môi trườnggia đình dẫn đến phát sinh ADHD như thế nào vẫn còn chưa rõ, nhưng chắcchắn nó có thể làm các triệu chứng thêm trầm trọng, nhất là các vấn đề liênquan đến tâm lí Bởi vì, những trẻ có tạng (khí chất) hướng tăng động và khísắc thất thường dễ bị stress Việc học tập cũng có thể góp phần vào tăngđộng Tăng hoạt động có thể càng trầm trọng hơn khi trẻ kém chú ý, theocách ấy mà tăng lên về tần số hoặc cường độ

Như vậy có thể nói, cả hai yếu tố sinh học và môi trường đều ảnhhưởng đến nguyên nhân của ADHD

2.4 Các diễn giải mới

ADHD là một thuật ngữ được chấp nhận rộng rãi ở Anh và Hoa Kì,nhưng vẫn có nhiều ý tưởng mới tiếp tục giải thích rối loạn này Gần đây,Russell Barkley (1997) đã nêu lên một tình trạng gọi là “ức chế hành vi” vàtính tự kiểm soát trong nghiên cứu của mình về ADHD Theo Barkley, cá nhânkhông thể ngăn chặn bản thân phản ứng lại với các kích thích nhất định Ôngcũng cho rằng, trẻ ADHD có trí nhớ làm việc hoặc trí nhớ ngắn hạn kém Điềunày có nghĩa là trẻ bị giới hạn khả năng quản lí thời gian Trí nhớ làm việc làmột phần của não, nhờ nó mà người ta có thể lưu trữ những thông tin đểkiểm soát thời gian và quản lí trật tự các sự việc xảy ra Nếu học sinh bịkhiếm khuyết ở phần não này, chúng sẽ dễ dàng bị lôi cuốn bởi các hoạtđộng ưa thích hơn là biết tập trung và thực hiện theo tiến trình công việc Ởmột thời điểm nào đó, trẻ chỉ biết tập trung vào một số lĩnh vực mà chúngquan tâm, thích thú và bỏ qua các lĩnh vực khác

Để minh họa cho vấn đề này, ta hãy nghĩ đến một đứa trẻ đang chơi vitính và mẹ của trẻ báo chỉ còn một phút nữa là đến giờ đi học Do trẻ có hạnchế về trí nhớ làm việc, nên trẻ sẽ khó xoay xở, kiểm soát thời gian cho phép.Kết quả, người mẹ nghĩ đứa trẻ không chú ý hoặc phớt lờ yêu cầu của mình.Trong một tình huống khác, khi phải làm bài tập ở nhà, trẻ có thể bị cho làkhông tuân theo hướng dẫn, hoặc không hoàn thành công việc được giao

Việc cho rằng trí nhớ làm việc là nguyên nhân của khó học không phải

là mới Các nghiên cứu về nguyên nhân gây ra chứng khó học đều chỉ ra cáckhiếm khuyết trong vùng não này

Trẻ ADHD có thể có trí tưởng tượng rất phong phú và có khả năng trựcgiác cao, với thôi thúc muốn tìm ra tận gốc vấn đề chứ không phải dùng lốitiếp cận truyền thống Để có thể dạy và làm việc với trẻ ADHD, chúng ta cầnthay đổi cách suy nghĩ của mình

IV CHẨN ĐOÁN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý

Hiện nay, các nhà chuyên môn thường chẩn đoán ADHD dựa theoDSM-IV và ICD-10

1 Chẩn đoán trẻ ADHD theo DSM-IV

1) Đặc tính cơ bản của rối loạn ADHD là một mô hình hằng định baogồm sự giảm chú ý [Inattention] và/hoặc trạng thái tăng động hay xung động(Hyperactivity-impulsivity) xảy ra ở mức độ thường xuyên hơn và nghiêmtrọng hơn những gì được thấy ở các cá nhân có cùng trình độ phát triển (Tiêuchuẩn A)

2) Một số triệu chứng tăng động hoặc giảm chú ý làm suy kém chứcnăng được thấy trước 7 tuổi, mặc dù nhiều trẻ được chẩn đoán sau khi cáctriệu chứng đã hiện diện trong nhiều năm (Tiêu chuẩn B)

3) Một số tình trạng mất chức năng (Impairment) phải tồn tại ít nhấttrong hai môi trường sống khác nhau (ở nhà, ở trường học, hoặc nơi làmviệc) (Tiêu chuẩn C)

4) Phải có bằng chứng rõ ràng về việc các tình trạng này đã ảnh hưởngđến các chức năng về xã hội, học tập hoặc làm việc tương ứng với mức độphát triển của trẻ (Tiêu chuẩn D)

5) Rối loạn này không xảy ra trong quá trình rối loạn phát triển lan tỏa(Pervasive Developmental Disorder), tâm thần phân liệt (Schizophrenia) hoặccác chứng loạn tâm khác và không nên giải thích là do một rối loạn tâm thầnkhác như rối loạn khí sắc (Mood disorder), rối loạn lo âu (Anxiety Disorder),

rối loạn phân li (Dissociative Disorder) hoặc rối loạn nhân cách [PersonalityDisorder) (Tiêu chuẩn E).

a Sự giảm chú ý (Tiêu chuẩn A)

- Sự giảm chú ý có thể được biểu hiện trong học tập, trong làm việc,hoặc trong các tình huống xã hội Những người có rối loạn này có thể thất bạikhi phải tập trung chú ý nhiều vào các chi tiết hoặc có thể phạm phải nhữngsai phạm do bất cẩn trong học tập cũng như trong công việc (Tiêu chuẩnA1a)

- Công việc thường bề bộn và được thực hiện một cách bất cẩn, khôngsuy tính, trẻ thường thấy khó khăn trong việc duy trì sự chú ý trong công việchoặc các hoạt động chơi và khó theo đuổi công việc cho đến khi hoàn tất(Tiêu chuẩn A1b)

- Trẻ thường biểu hiện như thể đang đặt tâm trí ở đâu đâu hoặc nhưthể chẳng nghe thấy những gì người khác nói (Tiêu chuẩn A1c)

- Trẻ có thể thường xuyên chuyển từ một công việc chưa hoàn tất sanglàm một công việc khác Những trẻ được chẩn đoán là có rối loạn này thườngchuyển đổi hết việc nọ sang việc kia mà chẳng làm xong một việc nào cả Trẻthường không tuân theo những yêu cầu, chỉ dẫn và không thể hoàn tất cácbài tập ở trường, công việc nhà, cùng những trách nhiệm khác (Tiêu chuẩnA1d)

- Thất bại trong việc hoàn tất công việc nên được xem xét chẩn đoánchỉ đến khi tình trạng không hoàn tất công việc là do sự giảm chú ý mà khônggiải thích được bằng các lí do khác (chẳng hạn khi trẻ không hiểu được cáchướng dẫn) Những trẻ này thường gặp khó khăn trong việc tổ chức các côngviệc và các hoạt động (Tiêu chuẩn A1e)

- Những công việc đòi hỏi duy trì những cố gắng về tinh thần cũng làmtrẻ cảm thấy khó khăn và không thích thú Kết quả là những - trẻ này thườngđặc biệt tránh né hoặc không thích những hoạt động nào đòi hỏi khả năng vậndụng sáng tạo và duy trì sự cố gắng những việc cần đến khả năng tổ chức

hoặc tập trung chú ý cao (như công việc viết lách, làm bài tập ở nhà ) (Tiêuchuẩn A1f)

- Sự tránh né này phải là do những khó khăn của trẻ về khả năng chú ý,chứ không phải do một thái độ chống đối nguyên phát (primary oppositionalattitude), mặc dù sự chống đối thứ phát (secondary oppositionistri) cũng cóthể xảy ra Các thói quen làm việc thường bị rối loạn và những vật liệu cầnthiết để làm việc cũng thường để rơi vãi, thất lạc, sử dụng một cách bất cẩn,hoặc bị làm cho hư hỏng (Tiêu chuẩn A1g)

- Những trẻ này thường dễ trở nên xao lãng bởi những kích thích khôngđáng và thường gián đoạn công việc đang làm để chú ý đến những tiếngđộng hoặc những sự việc bình thường mà những người khác thường dễdàng bỏ qua (như tiếng còi xe, hoặc tiếng người khác nói chuyện) (Tiêuchuẩn A1h)

- Trẻ cũng thường hay quên các công việc hằng ngày (thất hẹn, quên

ăn trưa ) (Tiêu chuẩn A1i)

Trong các tình huống xã hội, sự giảm chú ý còn có thể được biểu hiệndưới dạng thường xuyên thay đổi đề tài khi nói chuyện, không lắng nghengười khác, không để tâm vào cuộc hội thoại, hoặc không tuân theo các chitiết và luật lệ của các trò chơi và các hoạt động

b Tăng động (Tiêu chuẩn A)

- Trạng thái lăng xăng tăng động có thể được biểu hiện bởi sự bồnchồn hoặc uốn éo người khi ngồi (Tiêu chuẩn A2a)

- Ngồi không yên (Tiêu chuẩn A2b)

- Chạy nhảy quá đáng trong những tình huống không thích hợp (Tiêuchuẩn A2c)

- Khó khăn khi chơi hoặc tham gia vào những hoạt động chơi có tínhtĩnh lặng (Tiêu chuẩn A2d)

- Dường như lúc nào cũng di chuyển “on the go”) hoặc như thể đang

“ngồi lái mô tô” (Tiêu chuẩn A2e)

- Hoặc nói quá nhiều (Tiêu chuẩn A2f)

Sự tăng động có thể thay đổi tuỳ theo tuổi và mức độ phát triển củađứa trẻ, vì vậy việc chẩn đoán nên được thiết lập một cách thận trọng ởnhững trẻ nhỏ

Những trẻ biết đi chập chững hoặc trẻ chưa đến tuổi đi học bị rối loạnnày có biểu hiện khác biệt với những trẻ nhỏ tăng động bình thường: trẻthường xuyên di chuyển và xen vào mọi chuyện, trẻ thường chồm tới chồmlui, “lao ra khỏi nhà khi chưa kịp mặc áo”, leo trèo hoặc chạy nhảy trên bànghế, chạy quanh khắp nhà, khó tham gia vào một sinh hoạt nhóm cần phảingồi yên một chỗ (như ngồi nghe kể chuyện)

Những trẻ ở tuổi đến trường biểu hiện những hành vi tương tự nhưngvới mức độ ít hơn và ít thường xuyên hơn những trẻ nhỏ: trẻ thường thấy khókhăn khi phải ngồi yên, thường xuyên đứng dậy, uốn éo người hoặc đu đưangười trên mép ghế; không ngừng máy mó đồ vật, đập tay, đung đưa chânmột cách quá đáng; thường rời khỏi bàn ăn trong khi đang dùng bữa, bỏ đikhi đang xem ti vi, hoặc trong khi đang làm bài tập ở nhà; trong khi đang làmnhững công việc tĩnh lặng thì trẻ cũng thường gây nên những tiếng động ồnào

Ở tuổi thiếu niên và người lớn, triệu chứng tăng động có thể biểu hiệndưới hình thức có cảm giác không yên hoặc khó tham gia các hoạt động cótính chất tĩnh

c Xung động (Tiêu chuẩn A)

- Tính bốc đồng, bồng bột (impulsitivity) thể hiện qua sự mất kiên nhẫn,khó kềm chế các đáp ứng, buột miệng trả lời trước khi người khác kết thúccâu hỏi (Tiêu chuẩn A2g)

- Khó chờ đợi đến phiên mình (Tiêu chuẩn A2h)

- Thường ngắt lời hoặc quấy rầy người khác đến mức gây ra nhữngkhó khăn trong các môi trường xã hội, học tập và làm việc (Tiêu chuẩn A2i).

* Các biểu hiện hành vi thường xuất hiện trong nhiều hoàn cảnh, baogồm ở nhà, ở trường, trong công việc và trong các tình huống xã hội Để thiếtlập một chẩn đoán, các tình trạng kém chức năng phải hiện diện trong ít nhấthai hoàn cảnh môi trường khác nhau (Tiêu chuẩn C)

Sẽ là điều không bình thường khi một người biểu hiện cùng một mức

độ kém chức năng trong tất cả mọi hoàn cảnh môi trường hoặc trong cùngmột môi trường ở mọi thòi điểm khác nhau Các triệu chứng ở trẻ đặc biệt trởnên xấu hơn trong những tình huống cần phải duy trì sự chú ý hoặc sự cốgắng tinh thần hoặc trong các tình huống không có tính mới lạ hoặc hấp dẫn(ví dụ lắng nghe giáo viên giảng bài, thực hiện nhiệm vụ được giao trong lóphọc, nghe hoặc đọc những bài viết quá dài, hoặc làm những công việc đơnđiệu, lặp đi lặp lại) Những dấu hiệu của rối loạn này có thể ít biểu hiện hoặckhông có ở những trẻ được kiểm soát chặt chẽ, hoặc trong một môi trườngmới mẻ, tham gia trong những hoạt động đặc biệt lý thú, trong tình huống tiếpxúc “một-một” (như trong phòng khám của bác sĩ), hoặc khi trẻ trải nghiệmđược khen thưởng thường xuyên do làm được những hành vi thích đáng.Các triệu chứng thường dễ xảy ra hơn trong những tình huống ở trong nhóm(ví dụ trong các nhóm chơi, trong lóp học, trong môi trường làm việc) Vì vậy,các chuyên gia nên kiểm tra những hành vi của trẻ trong nhiều tình huốngkhác nhau trong từng môi trường sống

Chú ý:

- Những trẻ bị rối loạn ADHD ở giai đoạn đầu có biểu hiện thuộc loạitrội về giảm chú ý hoặc trội về tăng động xung động đều có thể tiếp tục pháttriển và trở thành dạng phối hợp và ngược lại

- Nếu các triệu chứng lâm sàng vẫn tồn tại, nhưng không thỏa mãnnhững tiêu chuẩn chẩn đoán, việc định bệnh thích hợp trong trường hợp này

là rối loạn tăng động giảm chú ý - dạng thuyên giảm một phần ADHD, InPartial Remission)

- Khi các triệu chứng của trẻ không thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn đểchẩn đoán loại rối loạn này và không rõ là các tiêu chuẩn này trước đó cóđược thỏa mãn hay không, nên chẩn đoán là ADHD không đặc hiệu ADHD[Not Otherwise Specified].

Tóm lại: Theo DSM-IV, các triệu chứng ADHD bắt đầu xuất hiện sớm ở

độ tuổi đến trường và kéo dài ít nhất 6 tháng, không liên quan đến các rốiloạn phát triển khác (như tự kỉ) hay các bệnh tâm thần (rối loạn cảm xúc,nhân cách), các triệu chứng phải có tính lan tỏa (xuất hiện trong nhiều tìnhhuống sinh hoạt khác nhau như giao tiếp xã hội, học tập ở nhà và ở trường)

2 Chẩn đoán trẻ ADHD theo ICD-10

- Theo tổ chức y tế thế giới (1990), mặc dù ICD-10 không đưa ra cáctiêu chí cụ thể để chẩn đoán ADHD và các dạng của chúng, song ICD-10 đãđưa ra mã bệnh ADHD-F90 và đề cập đến các nguyên tắc chẩn đoán Quántriệt những nguyên tắc này đảm bảo việc chẩn đoán chính xác, nội dung cácnguyên tắc bao gồm:

+ Các nét đặc trưng về sự chú ý và tăng hoạt động đều là tiêu chuẩncần thiết cho chẩn đoán và được thể hiện rõ trong những hoàn cảnh khácnhau (ở nhà, ở trường học và ở bệnh viện)

+ Thiếu kiên trì và thiếu chú ý chỉ được đưa vào chẩn đoán nếu trẻ quáđáng so với lứa tuổi

+ Tiêu chuẩn đánh giá là mức độ hoạt động quá cao trong những hoàncảnh nhất định, so với trẻ cùng tuổi và cùng mức trí tuệ

+ Các triệu chứng kết hợp không đủ hoặc không cần thiết để chẩnđoán, nhưng có thể giúp cho chẩn đoán: Thiếu kiềm chế trong mối quan hệ xãhội, sự dại dột trong những hoàn cảnh nguy hiểm, sự coi thường các quy tắc

xã hội một cách tự phát, ngẫu hứng (can thiệp hay làm gián đoạn công việccủa người khác, vội vã đưa ra câu trả lời trước khi trẻ hiểu đầy đủ câu hỏihoặc không yên tâm chờ đợi đến lượt mình) đều là những nét đặc trưng củatrẻ em có rối nhiễu ADHD

+ Những khó khăn trong học tập và sự vụng về trong vận động khôngđược xem là một thành phần của chẩn đoán hiện tại về rối loạn tăng động.

+ Rối loạn ADHD thường khởi phát sớm và tồn tại lâu dài Tuy nhiên,

để có thể chẩn đoán quyết định có hay không có ADHD thì thường phải ở thờiđiểm khi trẻ đến trường

Như vậy, từ các nguyên tắc chẩn đoán ADHD của ICD-10 cho thấy:+ Các tiêu chí để chẩn đoán ADHD gồm các dấu hiệu (triệu chứng) đặctrưng và dấu hiệu kết hợp Các dấu hiệu kết hợp sẽ là số liệu bổ sung đểchẩn đoán đạt kết quả chính xác

+ Tiêu chí đánh giá ADHD phải dựa vào chuẩn mực, đặc điểm lứa tuổitương ứng về mặt tâm sinh lí lẫn kĩ năng thích ứng, giao tiếp xã hội

+ Các triệu chứng, dấu hiệu để kết luận về rối nhiễu ADHD phải đượcxuất hiện như nhau trong hành vi của trẻ ở mọi lúc, mọi nơi

+ Cần phải có sự chẩn đoán phân biệt giữa ADHD với các rối nhiễuhành vi khác có những triệu chứng chung giống nhau

3 Chẩn đoán ADHD theo thang lượng giá của C Keith Conner

C.Keith Conner, một trong những nhà tâm lí học lâm sàng nổi tiếngnhất trong lĩnh vực rối nhiễu hành vi với 30 năm nghiên cứu về ADHD và cácrối nhiễu hành vi khác, năm 1989, lần đầu tiên ông công bố thang đánh giáhành vi kém thích nghi “Conner’s Test” (Bộ trắc nghiệm Conners RatingScales - CRS) Thang CRS được xây dựng từ số liệu nghiên cứu trên cácmẫu hành vi kém thích nghi của trẻ bình thường và trẻ có vấn đề về hành viđiều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế Thoạt đầu, bộ trắc nghiệm CRS được sửdụng để phát hiện trẻ ADHD, nhưng sau nhiều lần bổ sung, hoàn thiện, nóđược phát triển thành công cụ phát hiện, chẩn đoán rối nhiễu ADHD và cácrối nhiễu hành vi kém thích nghi khác có liên quan Năm 1997, C.K.Conner đãsửa chữa bổ sung thêm hàng loạt đề mục và chuẩn hóa lại bộ trắc nghiệmnày Bộ trắc nghiệm được chỉnh sửa mới gọi tắt là CRS-R (Conners RatingScales - Revised) bao gồm các thang đo:

1) Thang đo Conners’ Parent Rating Scale - Revised (CPRS-R): Thang

đo Conner dành cho cha mẹ - Bảng sửa đổi (phiên bản đầy đủ và phiên bảnrút gọn)

2) Thang đo Conners’ Teacher Rating Scale - Revised (CTRS-R):Thang đo Conner dành cho giáo viên - Bảng sửa đổi (phiên bản đầy đủ vàphiên bản rút gọn)

3) Thang đo Conners’ - Wells’Adolescent Self-Report - Revised R): Thang đo Conner dành cho vị thành niên tự đánh giá - Bảng sửa đổi

(CASS-Thang CRS-R bao gồm các tiểu thang liên kết trực tiếp với DSM-IV vànhấn mạnh đến đánh giá đa phương thức (thang dành cho cha mẹ và giáoviên), do đó CRS-R liên quan trực tiếp đến đánh giá lâm Sàng và chẩn đoán.Theo Barkley (1990), phiên bản CRS-R thực sự chứa đựng các tiêu chí cơbản và quy chuẩn Đặc biệt, thang chỉ số ADHD liệt kê các đề mục tốt nhất đểphân biệt trẻ em ADHD với trẻ bình thường

Bảng liệt kê này giúp tầm soát trẻ em và trẻ vị thành niên có nguy cơmắc ADHD Thang CRS-R hoàn toàn thích hợp trong quản lí, chăm sóc, theodõi, điều trị, giáo dục và đánh giá hiệu quả quá trình điều trị và giáo dục Đặcbiệt các thang rút gọn rất hữu ích trong việc theo dõi thường xuyên tình trạngcủa trẻ ADHD

* Thang đánh giá ADHD dạng rút gọn dành cho cha mẹ (CPRS- R:S)(gồm 27 đề mục trong phần Phụ lục 1 ở cuối sách)

- Chống đối gồm 6 đề mục: 2, 6,11,16, 20,24 Những trẻ có điểm cao ởthang này có biểu hiện rối loạn cư xử thể chống đối đáp ứng với các tiêuchuẩn chẩn đoán của DSM-IV rối loạn chống đối

- Thiếu hụt chú ý gồm 6 đề mục: 3, 8,12,17,21,25 Những trẻ có điểmcao ở thang này có biểu hiện thiếu hụt chú ý đáp ứng với các tiêu chuẩn chẩnđoán của DSM-IV về tăng động giảm chú ý thể thiếu hụt chú ý trội

- Tăng động, xung động gồm 6 đề mục: 4,9,14,18,22,26 Những trẻ cóđiểm cao ở thang này có biểu hiện tăng động, xung động đáp ứng với các tiêuchuẩn chẩn đoán của DSM-IV về tăng động giảm chú ý thể tăng động trội.

- Hỗn hợp tăng động giảm chú ý gồm 12 đề mục: 1, 5, 7, 10, 13, 15, 17,

19, 21, 23, 25, 27 Những trẻ có điểm cao ở thang này có biểu hiện tăng độnggiảm chú ý đáp ứng với các tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV về tăng độnggiảm chú ý thể hỗn hợp, tăng động giảm chú ý cùng trội

* Thang đánh giá ADHD dạng rút gọn dành cho giáo viên (CTRS-R: S)(gồm 28 đề mục trong phần Phụ lục 2 ở cuối sách)

- Chống đối gồm 5 đề mục: 2,6,10,15,20 Những trẻ có điểm cao ởthang này có biểu hiện rối loạn cư xử thể chống đối đáp ứng với các tiêuchuẩn chẩn đoán của DSM-IV rối loạn chống đối

- Thiếu hụt chú ý gồm 5 đề mục: 4, 8, 13, 18, 22 Những trẻ có điểmcao ở thang này có biểu hiện thiếu hụt chú ý đáp ứng với các tiêu chuẩn chẩnđoán của DSM-IV về tăng động giảm chú ý thể thiếu hụt chú ý chiếm ưu thế

- Tăng động, xung động gồm 7 đề mục: 3, 7, 11, 17, 21, 24, 27 Nhữngtrẻ có điểm cao ở thang này có biểu hiện tăng động, xung động đáp ứng vớicác tiêu chuẩn chẩn đoán cúa DSM-IV về tăng động giảm chú ý thể tăng độngchiếm ưu thế

- Hỗn hợp tăng động giảm chú ý gồm 12 đề mục: 1, 5, 9, 12, 14, 16, 19,

23, 25, 26, 27, 28 Những trẻ có điểm cao ở thang này có biểu hiện tăng độnggiảm chú ý đáp ứng với các tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV về tăng độnggiảm chú ý thể hỗn hợp, tăng động giảm chú ý cùng chiếm ưu thế

4 Chẩn đoán phân biệt

Hầu hết các bậc cha mẹ đều quan sát thấy những vận động quá mứccủa trẻ lần đầu tiên khi trẻ mới biết đi, trùng hợp với thời điểm phát triển khảnăng vận động độc lập Tuy nhiên, vì có rất nhiều trẻ nhỏ tăng vận độngkhông phát triển tình trạng ADHD về sau, nên việc chẩn đoán ADHD phải hếtsức thận trọng vào những năm đầu đời

Ở trẻ nhỏ, có thể khó phân biệt các triệu chứng của ADHD với nhữnghành vi bình thường của những trẻ nhỏ tăng động (như chạy nhảy, làm ồn ).Tuy vậy, khả năng chú ý của những trẻ nhỏ cũng có thể được đánh giá (ví dụtrẻ khoảng 2-3 tuổi đã có thể cùng ngồi với người lớn và xem một quyển sáchhình Ngược lại, trẻ nhỏ có tình trạng ADHD thường không chú ý được hoặcchúng tăng động quá mức và khó có thể kiềm chế).

Việc chẩn đoán đặc biệt khó thực hiện ở trẻ nhỏ dưới 4-5 tuổi, bởi vìhành vi đặc trưng của chúng thay đổi nhiều hơn so với trẻ lớn và có thể gồmnhững nét tương tự như các triệu chứng của ADHD Hơn nữa, triệu chứnggiảm chú ý ở trẻ chưa đến tuổi đi học thường ít được quan sát thấy, bởinhững trẻ nhỏ ở tuổi này thường không được đòi hỏi phải chú ý nhiều

Các triệu chứng giảm chú ý cũng thường gặp ở những trẻ chậm pháttriển trí tuệ được bố trí học trong những môi trường học tập không phù hợpvới khả năng của trẻ Những hành vi này phải được phân biệt với các dấuhiệu tương tự của trẻ bị ADHD Ở trẻ chậm phát triển trí tuệ, một chẩn đoánADHD chỉ nên tiến hành khi tình trạng giảm chú ý hoặc tăng động trở nên quámức đối với tuổi khôn (Mental Age) của trẻ

Giảm chú ý cũng có thể xảy ra ở một trẻ rất thông minh được bố trítrong một môi trường học tập “dưới ngưỡng” (Understimulating Environment)

ADHD cũng phải được phân biệt với sự khó khăn trong việc địnhhướng mục đích cho hành vi của những trẻ sống trong môi trường thiếu thốn,hỗn độn và vô tổ chức

Những trẻ có hành vi chống đối có thể từ chối những công việc và bàihọc ở trường đòi hỏi sự vận dụng sáng tạo, bởi những trẻ này thiếu khả năngđáp ứng các yêu cầu của người khác Những triệu chứng này cũng phải phânbiệt với sự tránh né công việc học tập ở trường, một điều thường gặp ở trẻ bịADHD Sự phức tạp trong chẩn đoán phân biệt là trẻ bị ADHD có thể phátsinh một thái độ chống đối thứ phát đối với những công việc như thế

Không chẩn đoán là ADHD nếu các triệu chứng được giải thích bởi mộtrối loạn tâm thần khác (rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn phân li, rối loạnnhân cách) Nếu rối loạn khí sắc hoặc lo âu cùng xảy ra đồng thời với ADHD,từng tình trạng nên được chẩn đoán riêng.

ADHD không được chẩn đoán khi các triệu chứng tăng động và giảmchú ý xảy ra trong thời gian diễn tiến của một rối loạn phát triển lan tỏa(Pervasive Developmental Disorder) hoặc một tình trạng loạn tâm khác

Các triệu chứng giảm chú ý, tăng động, xung động có thể liên quan đếnviệc sử dụng một số dược chất (thuốc giãn phế quản, isoniazide, akathisia lấy

từ các neuroleptics) ở những trẻ dưới 7 tuổi không được chẩn đoán là ADHD,thay vào đó nên chẩn đoán là các rối loạn liên quan hóa chất không đặc hiệu(Other Substance-Related Disorders Not Otherwise Specified)

V PHÂN BIỆT TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý VỚI CÁC RỐI LOẠN

TƯƠNG TỰ

1 Rối loạn hành vi đạo đức

Trẻ thường có biểu hiện của 3 trong số các tiêu chí dưới đây trongvòng 12 tháng, với ít nhất 1 tiêu chí xuất hiện trong 6 tháng gần đây:

a Hung hăng với người khác và thú vật

- Thường bắt nạt, đe dọa người khác

- Thường khởi sự đánh nhau

- Từng dùng vũ khí gây hại nghiêm trọng đến người khác (như vợt, gậy,chai vỡ, dao, súng)

- Từng cố ý phá hủy tài sản người khác (ngoài cách dùng lửa).

c Lừa gạt và trộm cắp

- Từng đột nhập vào nhà/xe của người khác

- Thường nói dối để lấy đồ hoặc làm điều thích thú hoặc vi phạm nộiquy

- Từng lấy cắp các vật dụng có giá trị mà không cần đối mặt với nạnnhân (như trộm đồ trong cửa hàng mà không đập phá cửa để vào, giả mạogiấy tờ)

d Vi phạm quy định nghiêm trọng

- Thường đi về khuya dù cha mẹ cấm đoán, bắt đầu trước khi 13 tuổi

- Từng đi qua đêm không về nhà ít nhất 2 lần khi đang sống cùng cha

mẹ hoặc người chăm sóc (hoặc 1 lần nếu là bỏ nhà đi xa nhiều ngày)

- Thường trốn học, bắt đầu trước khi 13 tuổi

- Hành vi rối loạn gây ra do các khiếm khuyết lớn ảnh hưởng đến việcthực hiện các chức năng ứng xử xã hội, học tập và làm việc

Các dạng:

Dạng thiếu nhi: khởi phát ít nhất một tiêu chí trước 10 tuổi

Dạng dậy thì: không có bất kì đặc điểm về rối loạn hành vi đạo đứctrước 10 tuổi

Nặng: Có nhiều hành vi có vấn đề và gây hại cho người khác

2 Rối loạn hành vi chống đối

Mẩu hành vi tiêu cực, thù địch và chống đối kéo dài trong ít nhất 6tháng, trong đó có từ bốn 4 biểu hiện sau trở lên:

- Thường nổi giận

- Thường tranh cãi với người lớn

- Thường cố sức chống lại hoặc từ chối yêu cầu, quy định do người lớnđưa ra

- Thường cố tình gây rối cho mọi người

- Thường chê bai người khác vì hành vi của họ hoặc do họ phạm lỗi

- Dễ xúc động và bực dọc

- Thường giận dữ và hằn học

- Thường thù hằn và không khoan dung

Chẩn đoán ADHD không áp dụng cho trẻ hư hỏng, khó dạy Cũng sẽ làkhông đúng khi áp đặt hội chứng ADHD cho trẻ bị mắc chứng khó khăn cảmxúc và hành vi

3 Các hội chứng đi kèm

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy, 60-70% trẻ ADHD có các hội chứngrối loạn khác đi kèm Vilens và những người khác (2002) cho rằng, 75% trẻtrước tuổi đi học và 80% trẻ ở tuổi đi học có ít nhất một rối loạn khác đi kèm.Các nghiên cứu cho thấy rối loạn đi kèm ADHD thường là các rối loạn chốngđối, rối loạn cư xử, rối loạn học tập Trong các trường phổ thông, 70% họcsinh ADHD cần phải được giáo dục đặc biệt Số học sinh có khó khăn vềhành vi cảm xúc cũng tương đương số học sinh có khó khăn về học [5, tr.184-200]

Nghiên cứu của Satterfield và Schnell (1997) cho thấy, trẻ ADHDthường có rối loạn hành vi (Behaviors Disorders), khoảng 54-67% trẻ 7 tuổiđến khám lâm sàng có ADHD và cũng được chẩn đoán có rối loạn chống đối,20-50% trẻ 8-9 tuổi và 44-50% trẻ ở tuổi vị thành niên có rối loạn cư xử đikèm Khi trở thành người lớn, rối loạn cư xử vẫn còn tồn tại khoảng 26%

trường hợp ADHD và rối loạn cư xử thường khỏi phát ở nam sớm hơn ở nữ.Theo Cooper và Bilton (2002), trẻ ADHD có rối loạn chống đối, rối loạn cư xửhoặc khó khăn về học (Learning Difficulties), khó đọc (Dyslexia), rối loạn lờinói và ngôn ngữ (Speech và Language Disorders), rối loạn đồng vận(Dyspraxia), rối loạn tính toán (Dyscalculia), khả năng phối hợp tay mắt kém,khó viết, thường ở trong trạng thái suy nhược và lo âu, ám ảnh, tics (máy, giậtcơ), khó ngủ và bị hội chứng Toutette (máy, giật vận động và ít nhất có mộttật phát âm - Georges Gilles de la Tourette là người phát hiện ra hội chứngnày), phổ tự kỉ, Asperger, khả năng tự điều hòa cảm xúc kém, khó tự quản líthời gian và kế hoạch hành động, có vấn đề trong giao tiếp với người xungquanh Hơn 50% trẻ ADHD có vấn đề trong bộc lộ cảm xúc và kĩ năng xã hội[25, tr 13] Theo Fintan O'Regan (2002), khoảng 50-70% trẻ ADHD không cóhay ít có bạn, 70-80% suy yếu khả năng lao động, 40-50% sẽ tham gia vàocác hoạt động chống đối xã hội, bị nhiều tai nạn hơn và phóng xe nhanh hơn,

dễ có nguy cơ sử dụng chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên và dễ có hànhđộng phạm tội ở tuổi trưởng thành [27]

Nghiên cứu của Milich, Balantine, Lynam (2001) cho thấy khoảng 40% trẻ đến khám lâm sàng ADHD có rối loạn lo âu, trầm cảm Trẻ thuộc loạikém chú ý thường có rối loạn lo âu đi kèm [13] Trẻ ADHD có thể đi kèm rốiloạn trầm cảm ở cả dạng nặng và nhẹ G.J.August và cộng sự (1996) nghiêncứu các rối loạn kèm theo ở 204 học sinh tiểu học ADHD, kết quả cho thấy12% trẻ có rối loạn hành vi, 32% rối loạn chống đối, 30% rối loạn khí sắc, 34%rối loạn lo âu Trong số trẻ ADHD có rối loạn chống đối và rối loạn cư xử có3% trẻ rối loạn khí sắc và 6% trẻ rối loạn lo âu [22, tr.384-387] Các nghiêncứu của Burt, Krueger, McGue, Iacono (2001); Forness, Kavale, San Miguel(1998); Jensen, Martin, Cantwell (1997); Jensen, Shertvette, Zenakis,Ritchters (1993) cũng cho thấy tỉ lệ rối loạn chống đối dao động từ 43-93% vàrối loạn lo âu từ 13-51% Số liệu quốc gia về những trẻ được hưởng chế độgiáo dục đặc biệt cho thấy, 65% phụ huynh có trẻ từ 6-13 tuổi bị rối loạn cảmxúc báo cáo rằng con họ bị ADHD [14]

10-VI ẢNH HƯỞNG CỦA TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý ĐẾN TRẺ LÚA TUỔI TIỂU HỌC

Ảnh hưởng trước hết của ADHD là trẻ gặp khó khăn về học Theonghiên cứu của R.Delong (1995) trên trẻ rối loạn ADHD từ 6-9 tuổi ở Pháp thìkhoảng 41-80% số trẻ này có rối loạn học tập Một nghiên cứu khác củaM.Touzin, M.F.Le Heuzey, M.C.Mouren - Simeoni (1997) trên 350 trẻ em từ 4-

16 tuổi tại khoa Tâm bệnh trẻ em và thanh thiếu niên (bệnh viện RobertDebre, Pháp) Các tác giả đã nhận thấy, trong số trẻ ADHD có khó khăn vềhọc, thì 29% khó khăn về viết (viết lạc đề vì dễ mất dòng suy nghĩ, viết saichính tả, không biết viết hoa và chấm câu, không thể đọc chỉnh sửa lại bài vìkém tập trung vào chi tiết); 26,6% khó khăn về đọc (đọc mất hàng, không thểtập trung vào bài đọc, đặc biệt khi bài quá khó, dài dòng và không phù hợp sởthích của trẻ); 18% rối loạn ngôn ngữ biểu đạt [2, tr 14] Trẻ ADHD gặp khókhăn khi làm toán (làm phép tính sai vì không chú ý đến các dấu, dấu thậpphân, khó khăn trong giải toán đố vì không thể duy trì tập trung giải theo từngbước quy định một cách chính xác )

Theo Barkley (2000), khoảng 35% trẻ ADHD bỏ học trước lớp 12 và58% lưu ban ít nhất một năm, tỉ lệ trẻ ADHD bị lưu ban, đình chỉ học tập, bịđuổi học gấp ba lần trẻ bình thường Một nghiên cứu khác của DuPaul vàMc.Murray (1990), Barkley (2003), có 20-25% trẻ ADHD có vấn đề với cácmôn Toán, Tập đọc, Viết chính tả, khó khăn trong điều hợp vận động tinh vàvận động thô, ngôn ngữ diễn đạt kém lưu loát, yếu khả năng hoạch định và tổchức [6, tr 184-200]

Các nghiên cứu khác của Brown (2000), Biederman, Mick, Moore vàLelon (1996), Been và Barkley (1983, 1984), Jensen, Burke và Garfinkel(1988), Xenakis và Richters (1993), Học viện Sức khoẻ tâm thần Hoa Kì(1999) cho thấy, gần 1/3 số trẻ ADHD có kèm với chứng khó học, hoặc rốiloạn đọc Một nghiên cứu khác của Frick, Kamphau, Lahey và Locber (1991)cũng khẳng định trên 25% trẻ ADHD có khiếm khuyết đặc biệt rõ rệt về họctập, 53% đạt kết quả thấp hơn mong đợi [19, tr.384-385]

Tác giả Hynd và những người khác (1995), Riccio và Jemison (1998),Barkley và những người khác (1990, 1992, 1994), Chee và những người khác(1989), Riccio, Cohen, Keith (1996) đã nghiên cứu so sánh một nhóm trẻADHD không có biểu hiện lâm sàng và một nhóm trẻ ADHD có biểu hiện lâmsàng về khó học Theo đó, những trẻ ADHD không có biểu hiện lâm sàng vềkhó học cũng thường không chú ý đến những yêu cầu chi tiết của bài học,thường làm sai do bất cẩn, thường tránh hoặc không thích những việc đòi hỏiphải duy trì sự nỗ lực chú ý [22, tr.305].

Nghiên cứu của Fitan O’Regan trong dạy học và quản lí trẻ ADHD(2002) cho thấy 80% trẻ ADHD học kém ít nhất một môn học, 25% học sinhcấp 2-3 rối loạn ADHD bị kỉ luật thôi học vì có hành vi vi phạm nghiêm trọng,32-40% học sinh ADHD không thể tiếp tục đến trường, chỉ có 5-10% hoànthành cao đẳng Một nghiên cứu khác của Forness và Kavale (2001), Robelia(1997), Schiller (1996) cũng khẳng định khoảng từ 1 /4 đến 1 / 3 trẻ mắcADHD cũng bị rối loạn khả năng học tập [16]

Nghiên cứu của Thomas Brown (2000), Biederman, Mick, More và Elelo(1996), Breen và Barldey (1983, 1984), Jensen, Burke và Garfinkel (1988),Xenakis và Richters (1993) cho thấy trẻ ADHD có kèm theo chậm phát triển trítuệ [6, tr 184-200]

Trẻ có rối loạn ADHD lứa tuổi tiểu học thường có kết quả học tập kém,đặc biệt các môn Toán, Tập đọc và Chính tả, mặc dù chỉ số trí tuệ của trẻkhông thấp Do khó duy trì sự tập trung chú ý nên trẻ thường không hoànthành bài tập được giao, dễ chán nản Do vận động tinh kém nên cũng ảnhhưởng đến chữ viết của trẻ Nói một cách hình ảnh, trẻ có hội chứng ADHDgiống như “máy vi tính không có máy in đi kèm”, tức là có mọi thứ ở trong đầunhưng lại không thể viết ra giấy được Vì “máy in” không được kết nối nên cácsuy nghĩ và sự thông minh của trẻ sẽ bị hút vào trong “máy tính” Việc này làmcho trẻ hay bị điểm kém và trẻ càng thấy chán nản, dẫn tới thất bại hoặc mấtlòng tự tin

Ngoài ra, trẻ ADHD cũng gặp khó khăn về giao tiếp với các bạn cùngtuổi (Bagwell, Molim, Pelham và Hoza, 2001), các kĩ năng xã hội và tự điềuchỉnh cảm xúc kém (Parker và Asher, 1987 và Meedgen và Carlson, 2000)[23, tr.385] Nghiên cứu của D.R.Blachman và S.Hinshaw (2002) nhận thấy,trẻ ADHD khó được bạn bè cùng lứa chấp nhận Trong mối quan hệ bạn bè,trẻ có rối loạn ADHD không có bạn thân, không có nhiều bạn và không đượcbạn bè ưa thích Hoặc trẻ ADHD cũng thường có những vấn đề về xã hội như

có biểu hiện xâm phạm người khác, đòi hỏi tiêu cực và biểu lộ cảm xúc tháiquá

Trẻ có rối loạn ADHD cũng thường gặp khó khăn trong quan hệ với cha

mẹ và giáo viên Cha mẹ trẻ tăng động (ADD) hoặc tăng động giảm chú ý(ADHD) cảm thấy rất nản lòng vì trẻ khó hoàn thành bài tập và công việc nhà,khiến họ không ngừng để mắt đến chúng Các thành viên trong gia đình thì rấtmệt mỏi vì phải “chạy” theo trẻ ADD / ADHD và phải dành nhiều thời gian chochúng

Tuy nhiên, đôi lúc người lớn chỉ cảm thấy thất vọng nhưng lại bỏ quanhững lúc trẻ làm tốt Trẻ ADD/ADHD cần sự quan tâm, giúp đỡ nhiều hơnnhững trẻ bình thường Vì vậy gia đình cũng phải thật kiên nhẫn mới có thểgiúp trẻ vượt qua được những giai đoạn khó khăn này

Tóm lại: Trẻ có rối loạn ADHD có thể gặp khó khăn với những bài tậptính toán và những nhiệm vụ đòi hỏi trí nhớ ngắn hạn Trẻ thường hay đọc bỏsót từng chữ, nhóm chữ hoặc bỏ sót cả hàng trong các bài tập đọc Tương tự,các em có thể viết sót chữ, viết chữ thiếu nét, hoặc mắc các lỗi chính tả dobất cẩn Giọng nói của trẻ ADHD có tốc độ bình thường nhưng có thể to hơn

do xung động bên trong Khả năng tập trung và trí nhớ ngắn hạn của trẻ cũng

bị ảnh hưởng

Tuy nhiên, sự định hướng, trí nhớ dài hạn, hay tư duy trừu tượng củatrẻ ADHD không bị ảnh hưởng Điều quan trọng là ta nên nhìn nhận trẻ có cáctriệu chứng ADHD, chứ không phải là trẻ ADHD Điểm khác nhau tinh tế giữahai cách nhìn nhận trên tạo sự khác biệt khi làm việc với trẻ Chúng ta phải

tập trung vào chính bản thân trẻ và tách rời giữa bản thân trẻ với các chứngrối loạn Có người cho rằng: Thời gian là một trạng thái suy nghĩ có thể ngănchặn tất cả mọi thứ, không cho chúng xảy ra cùng một thời điểm, bằng cáchtách rời các khoảnh khắc theo từng phần nhỏ riêng biệt Đối với trẻ rối loạnADHD, thời gian giống như một lỗ hổng lớn Mọi thứ dường như xảy ra cùngmột lúc, tạo ra tình trạng hỗn độn và hoảng loạn trong suy nghĩ, khi đó rắc rối

1) Tạo cấu trúc chặt chẽ trong dạy học

2) Đa dạng hoá cách dạy học

3) Linh hoạt trong dạy học và ứng xử

4) Xây dựng các mối quan hệ cho trẻ ADHD

1 Biện pháp: Tạo cấu trúc chặt chẽ trong dạy học

Trong giáo dục trẻ ADHD, O’Regan, Fintan đưa ra từ khóa “Cấu trúc,cấu trúc và cấu trúc” [21] Cấu trúc chỉ có thể được thiết lập thông qua việcthực hiện nhất quán các bước trong hệ thống, giáo viên và phụ huynh cầngiúp trẻ thực hiện các hoạt động mang tính cấu trúc Từ nguyên tắc cấu trúc,các nhà giáo dục tạo lập hệ thống cấu trúc Xây dựng hệ thống cấu trúc chính

là giải pháp đầu tiên trong giáo dục trẻ ADHD Thực hiện giải pháp cấu trúcbằng cách tổ chức các hoạt động mang tính cấu trúc

1.1 Xây dựng thời khóa biểu có cấu trúc

Một thời khóa biểu từ thứ hai đến thứ sáu được xây dựng trên một mẫukhông đổi thì sẽ dễ cho trẻ tiếp nhận hơn Thời khoá biểu không thay đổi theo

tuần còn gọi là hệ thống Hệ thống này không thay đổi khi trẻ đã bắt đầuquen Đối với trẻ có rối loạn ADHD, các môn học khác nhau trong những ngàykhác nhau ở những chỗ ngồi khác nhau với các giáo viên khác nhau thực sự

là “thảm hoạ” Trẻ ADHD cần có mỗi ngày theo một mẫu quen thuộc Thờikhóa biểu càng có kết cấu chặt chẽ và thường xuyên bao nhiêu thì càng tốtcho trẻ bấy nhiêu

1.2 Tổ chức giờ học có cấu trúc

Học sinh có rối loạn ADHD học tốt nhất với những bài học được cấutrúc kĩ lưỡng: Mục tiêu, kĩ năng và kiến thức nhất định theo một hệ thống giữacác bài học Một số gợi ý thực hành liên quan đến việc dạy học như sau:

- Nêu rõ các yêu cầu (mong đợi) trong học tập và tóm tắt thứ tự, yêucầu của từng hoạt động một cách nhất quán Giải thích rõ các yêu cầu trẻ cầnthực hiện trong một tiết học cụ thể Ví dụ, yêu cầu của bài tập đọc sẽ bao gồmviệc đọc bài, tìm từ mới, trả lời câu hỏi của bài

- Nêu rõ các yêu cầu về hành vi (cách ứng xử) trong giờ học Mô tả chotrẻ biết chúng cần ứng xử như thế nào trong suốt giờ học Ví dụ, trẻ có thể nóikhẽ với bạn bên cạnh khi làm bài tại chỗ hoặc giơ tay để yêu cầu được giúp

đỡ và giải thích các đề nghị được hỗ trợ, giúp đỡ khi làm bài Chẳng hạn cóthể chỉ cho trẻ một trang sách giáo khoa có những chỉ dẫn để hoàn thành tốtbài tập

- Nêu rõ những đồ dùng học tập cần thiết Xác định tất cả những đồdùng mà trẻ cần trong suốt giờ học: Vở báo bài, bút chì, tập viết, bút chì màu,kéo, giấy màu vẽ, giấy thủ công,

- Đơn giản hóa chỉ dẫn, lựa chọn Những yêu cầu đối với trẻ ADHDcàng đơn giản thì trẻ sẽ hiểu và hoàn thành càng nhanh chóng và ứng xửđúng mực hơn Các giáo viên cần kiểm tra đều đặn việc trẻ hiểu tài liệu, hỏi kĩlưỡng những câu trả lời đúng và xác định trẻ nào cần thêm sự hỗ trợ

- Giảm tối thiểu các quy tắc và các lựa chọn cho trẻ ADHD Trẻ cầnđược hiểu một cách rõ ràng những yêu cầu cũng như hậu quả nếu chúngkhông thực hiện theo các mong đợi đó.

- Phương tiện giảng dạy trực quan cho các môn học, sử dụng nhữngbiển báo, đồ thị, biểu đồ, hình ảnh được đặt ở trong lớp học để nhắc nhở họcsinh về việc học và các hành vi mong đợi

- Hỗ trợ trẻ ADHD quản lí thời gian, trẻ ADHD thường gặp khó khăntrong việc hoàn thành các bài tập được giao đúng giờ Giáo viên có thể giúptrẻ quản lí thời gian như sau:

+ Sử dụng đồng hồ: Dạy trẻ cách đọc và sử dụng đồng hồ để quản líthời gian khi hoàn thành bài tập được giao

+ Sử dụng lịch: Dạy trẻ cách đọc và sử dụng lịch cho những nhiệm vụ,bài tập đã được sắp xếp (lên lịch, kế hoạch)

- Thực hiện hoạt động theo thứ tự: Chia nhỏ một nhiệm vụ (bài tập)thành những chuỗi hoạt động (bài tập) ngắn có liên quan với nhau

- Tạo ra lịch hoạt động hằng ngày Dán kế hoạch hay những hoạt độngmỗi ngày đã được đặt trước lên bàn học của trẻ.

có nhiều người qua lại

- Sắp xếp các bạn gương mẫu ngồi xung quanh trẻ ADHD, khuyếnkhích trẻ học từ bạn và học tập hợp tác

- Trẻ ADHD không thể thích nghi với các thay đổi, vì vậy nên tránh:chuyển đổi hoạt động, thay đổi lịch học, tổ chức lại vị trí ngồi, hủy bỏ hoạtđộng

- Tạo ra một “không gian hạn chế các kích thích” và cho trẻ ADHD toànquyền tiếp cận

1.5 Những yêu cầu trong dạy học cấu trúc

- Duy trì giao tiếp bằng mắt với trẻ ADHD trong khi giảng bài

- Đưa ra các yêu cầu rõ ràng và chính xác Cần thống nhất các câumệnh lệnh thường dùng mỗi ngày

- Tránh đưa ra nhiều yêu cầu cùng một lúc

- Chỉ giao từng nhiệm vụ một và kiểm tra thường xuyên vì trẻ ADHD dễ

bị nản chí

- Điều chỉnh bài tập khi cần thiết, phát triển một chương trình cá nhânhóa

- Kiểm tra trẻ về kiến thức, chứ không phải khả năng tập trung.

- Tăng thêm thời gian cho một số nhiệm vụ nhất định vì trẻ ADHD cóthể làm việc chậm chạp hơn

- Sự căng thẳng, áp lực và mệt mỏi ở trẻ ADHD có thể gây ra tình trạngmất kiểm soát hành vi

- Phải đảm bảo trẻ ADHD hiểu trước khi bắt đầu hoạt động

- Tạo cảm giác thoải mái cho trẻ ADHD khi trẻ cần hỏi giáo viên

- Cần hỗ trợ trẻ ADHD nhiều hơn và trong thời gian dài hơn so với trẻbình thường

- Cả phụ huynh và giáo viên cần kí tên vào sổ báo bài của trẻ

2 Biện pháp: Đa dạng cách dạy học

Với trẻ ADHD, sự đa dạng các môn học có thể tác động tiêu cực đến

sự khiếm khuyết về kĩ năng tổ chức của trẻ và các kĩ năng học tập quan trọngkhác như lắng nghe tích cực, ghi chép hoặc ghi nhớ, giải quyết vấn đề và làmbài kiểm tra Sau đây là các cách đa dạng hóa trong giảng dạy một số mônhọc bậc tiểu học:

2.1 Tập đọc

Giáo viên có thể giúp trẻ ADHD cải thiện kĩ năng đọc khi trẻ gặp khókhăn về đọc hiểu thông qua một số hoạt động sau:

- Đọc thầm: Mỗi ngày dành một thời điểm cố định để đọc thầm

- Đọc dò theo: Yêu cầu trẻ đọc thầm một bài đọc trong khi nghe bạn(hoặc giáo viên) đọc to bài tập đọc trước lớp Từng trẻ lần lượt đọc và lắngnghe lẫn nhau

- Đóng phân vai: Trẻ được tham gia đóng những nhân vật khác nhautrong một câu chuyện mà trẻ thích

- Đọc câu chuyện cổ tích nổi tiếng: Kích thích hứng thú đọc và có thể

sử dụng để củng cố, bổ sung cho bài đọc

- Đọc sách ở nhà: Chuẩn bị một bộ sách để trẻ có thể đọc ở nhà.

- Đọc hiểu: Cho trẻ luyện tập và thực hành trên máy tính với các từvựng nhìn - đọc Máy tính là công cụ hỗ trợ giảng dạy khá hiệu quả vì nó sinhđộng và hấp dẫn thông qua hình thức trò chơi Bên cạnh đó, máy tính còngiúp trẻ tập trung chú ý của mình vào màn hình và trẻ có thể luyện tập đọctheo tốc độ riêng mà không chịu áp lực từ các bạn có khả năng hơn

Giáo viên chú ý: cần chuẩn bị ngân hàng từ vựng hoặc từ điển ghi chúnhững từ khó đọc

- Hộp thư: Đặt một hộp thư trong lớp học, cho trẻ cơ hội được viết, gửithư, nhận thư từ bạn bè và thầy cô giáo

- Bài tập tưởng tượng: Yêu cầu trẻ nhắm mắt lại và tưởng tượng mộtđoạn văn do giáo viên đọc to Hoặc yêu cầu học sinh mô tả một sự kiện gầnđây trong khi những học sinh khác nhắm mắt lại và tưởng tượng về những gìđang được nói đến

- Ghi âm: Cho phép trẻ đọc to bài tập viết và ghi âm để thay thế choviệc phải viết chúng ra

- Hoạt động nhóm: Giáo viên có thể phân công bài viết - làm văn theonhóm trong đó trẻ ADHD tham gia góp ý và đọc to bài viết, trẻ khác (hoặc giáoviên) ghi chép lại.

2.4 Đánh vần - Chính tả

- Từ khó: Tận dụng những sự kiện, hoạt động hằng ngày để dạy trẻnhững từ khó đánh vần trong hoàn cảnh nào đó Ví dụ, cho trẻ ngồi lên chiếcghế đẹp nhất để đánh vần chữ “ghế”

- Từ thường xuyên sử dụng: Yêu cầu trẻ đánh vần những từ mà trẻthường sử dụng trong giao tiếp hằng ngày

- Từ điển của những từ viết sai chính tả: Yêu cầu trẻ lập và mang theomột cuốn từ điển cá nhân gồm những từ thường xuyên bị đánh vần sai

- Đánh vần - viết vần với bạn: Cặp đôi trẻ với một trẻ khác Yêu cầu haitrẻ đặt câu hỏi cho nhau về cách đánh vần - viết vần các từ mới Động viên cảhai học sinh đoán cách đánh vần đúng

- Trò chơi ghép chữ: Sử dụng những chữ cái cắt rời hoặc các trò chơighép chữ khác để đánh vần những từ khó học

- Tô màu chữ cái: Tô màu những chữ cái khác nhau trong các từ khóđánh vần

-Vận động: Kết hợp vận động với những bài tập đánh vần (Ví dụ: nhảyqua dây thừng khi đọc to từ “nhảy”)

- Ngân hàng từ vựng: Sử dụng thẻ 8x13 cm để viết từ thường xuyênđánh vần sai được sắp xếp theo thứ tự chữ cái (a, b, c )