GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN Đại cương Xương chày hay bị gãy thân xương dài, chiếm 18% loại gãy xương Phần lớn tai nạn giao thơng Gãy xương cẳng chân có nhiều khó khan: Dễ bị gãy hở, gãy nhiều mảnh với thương tổn phần mềm lớn Gãy cao hay có biến chứng mạch máu đe dọa chi Dễ di lệch thứ phát hết sưng nề, gãy chéo xoắn Sau bỏ bột hay bị rối loạn dinh dưỡng (sudeck), gãy thấp thiếu máu nuôi hay bị chậm liền, khớp giả… Cẳng chân gãy chỉnh hình Với Bohler bột đùi dài Thời kỳ 1960-1970 có bột ngắn Sarmiento, giải phóng khớp gối Do yêu cầu cao chỉnh hình, độ lệch cho phép gấp góc 5-10 0, định mổ gần mở rộng với đinh nội tủy vít có ép đinh có chốt ngang, kết song cịn chờ thử thách thời gian 1.1 Định nghĩa Gãy thân hai xương cẳng chân loại gãy nếp gấp gối 5cm nếp gấp cổ chân 5cm 1.2 Đặc điểm giải phẫu hai xương cẳng chân 1.2.1 Đặc điểm xương Xương chày: + Là hình lăng trụ tam giác với mào chày phía trước, xuống 1/3 + hình trụ trịn nên điểm yếu dễ bị gãy Xương chày xương chịu lực Khi đứng, xương chày chịu 9/10 trọng lượng thể Xương mác chịu lực phụ nên điều trị gãy thân - xương cẳng chân chủ yếu điều trị gãy thân xương chày Xương mác: + Là xương dài phía sau ngồi cẳng chân, mảnh, chịu lực tì nén thể ít, gãy thân xương cẳng chân người ta không quan tâm đến việc nắn chỉnh kết hợp xương mác + Xương mác dễ liền, nhiều trường hợp liền xương mác cản trở đến liền xương ổ gãy xương chày nên trường hợp chậm liền xương, khớp giả xương chày người ta phải đục gãy xương mác + ép khít hai mặt gãy xương chày kết hợp xương Có thể lấy 2/3 xương mác không ảnh hưởng đến chức chi dưới, đầu xương mác lại quan trọng góp phần tạo nên vững - - khớp cổ chân 1.2.2 Đặc điểm mạch máu Mạch ni xương: có nguồn: + Hệ thống mạch máu ống tủy + Hệ thống mạch máu màng xương + Hệ thống mạch máu đầu hành xương Càng xuống thấp nghèo nàn (1/3 dưới) gãy vùng này, xương khó liền Động mạch hành xương Động mạch ống tủy Động mạch màng xương Động mạch hành xương Hình 1.1 Mạch máu xương cẳng chân 1.2.3 Đặc điểm phần mềm - Các khối bố trí quanh xương khơng đồng đều, phía sau có khối khỏe, phía trước khơng có mà da xương gãy hở - dễ bị lộ xương Cẳng chân có khoang màng liên cốt, vách liên cơ, xương chày, xương mác chia cẳng chân thành khoang: khoang trước, khoang khoang sau Khoang sau cân cẳng chân chia thành khoang khoang sau nông khoang sau sâu Cấu tạo khoang hẹp, thành khoang Khi có phù nề, chảy máu khoang, dễ gây hội chứng chèn ép khoang Hình 1.2 Phân bố khoang cẳng chân Cơ chế gãy xương Cơ chế trực tiếp → gây gãy hở Cơ chế gián tiếp → xương gãy chéo, xoắn Giải phẫu bệnh 2.1 Tổn thương xương 2.1.1 Đường gãy Gãy xương chày đơn thường đường gãy ngang Khi gãy ngang hai đường gãy thường gần Khi gãy kiểu xoắn ốc đường gãy xương mác cao 2.1.2 Di lệch Gãy xương chày đơn thuần: di lệch sang bên 1.3 - - Gãy hai xương: di lệch chồng ngắn, sang bên, gập góc bàn chân thường - xoay ngồi 2.2 Phần mềm Tổn thương rách da gây gãy hở Có thể gây chèn ép khoang gãy kín phức tạp đoạn 1/3 Có thể làm rách màng gian cốt làm dãn gọng chày mác gãy thấp 2.3 Mạch máu thần kinh Tổn thương đứt mạch máu, thần kinh (đứt mạch máu thần kinh gãy kín - - gãy hở độ IIIc) Hội chứng chèn ép khoang Nguyên nhân Có hai nhóm khác nhau: Sau chấn thương gián tiếp: ví dụ chạy sa chân xuống hố Hay gãy chéo xoắn nơi xương bị yếu (chỗ nối 1/3 – 1/3 dưới) xương mác bị gãy cao, xương nhọn chọc thủng da sạch, sau nắn dễ bị di lệch thứ phát, thường - cần nằm viện để kéo tạ khoảng tuần Sau chấn thương trực tiếp: ví dụ tai nạn xe cộ: đường gãy thường ngang nơi bị va chạm, hai xương gãy ngang mức nhau, bị hở bẩn, di - - lệch thứ phát, phần nhiều cần điều trị ngoại trú Phân loại 4.1 Dựa vào vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 4.2 Gãy kín: Theo Oestern Tscherne (1982): Gãy xương kín độ 0: + Gãy xương khơng có tổn thương mơ mềm tổn thương nhẹ không đáng kể + Thường gãy xương gián tiếp khơng di lệch di lệch Gãy xương kín độ I: + Gãy xương có sây sát da nông đoạn gãy gây chạm thương mô + - mềm Xương gãy đơn giản mức độ trung bình (gãy xương có bầm máu da) Gãy xương kín độ II: + Sây sát da sâu chạm thương da khu trú chấn thương trực tiếp gây có đe doạ hội chứng chèn ép khoang xếp vào gãy - xương độ II + Thường chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình nặng Gãy xương kín độ III: + Chạm thương da sây sát da lan rộng, lóc da kín dập nát Có + có hội chứng chèn ép khoang thực đứt mạch máu Thường chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình nặng Việc xử trí vết thương phần mềm loại gãy cịn cịn khó khăn gãy - - xương hở độ III 4.3 Gãy hở: chia độ theo Gustilo (1984) Độ I: gãy hở mà vết thương phần mềm < 1cm, vết thương gọn, sạch, thường loại gãy hở chọc Độ II: gãy hở mà vết thương lớn, từ 1-10cm, vết thương gọn Độ III: loại gãy hở nặng, tỉ lệ cắt cụt chi cao (khoảng 15%): + Độ IIIa: vết thương rộng, phần mềm dập nát nhiều xương + che phủ cách thích hợp Độ IIIb: rộng phần mềm, lộ đoạn xương Khi cắt lọc vết thương, muốn che xương ta phải chuyển vạt vạt da-cân để che + Độ IIIc: vừa dập nát phần mềm vừa tổn thương mạch máu thần kinh Biến chứng 5.1 Biến chứng Sốc: đặc biệt gãy xương hở Tổn thương mạch máu thần kinh Hội chứng chèn ép khoang 5.2 Biến chứng sớm Nhiễm khuẩn, đặc biệt hoại thư hoại thư sinh Rối loạn dinh dưỡng kiểu Sudex 5.3 Di chứng Chậm liền: sau 4-5 tháng mà xương không liền Khớp giả: ngồi tháng mà xương khơng liền Can lệch: gây nên ngắn chi, lệch trục chi, làm bệnh nhân không lại Viêm xương: sau gãy xương hở, điều trị phức tạp tốn Lâm sàng Xquang Lâm sàng Sau tai nạn, bệnh nhân đau vùng gãy, bị sốc Mất cẳng chân Gập góc cẳng chân Sờ thấy đầu xương gãy di lệch da Cẳng bàn chân xoay đổ mặt giường 6.2 X quang Chụp phim để chẩn đoán loại gãy (đơn giản hay phức tạp), di lệch 6.1 - đầu xương Đặc biệt: - Đánh giá tình trạng toàn thân thương tổn phối hợp (nếu có) Đánh giá tình trạng lớp da: có bị bong lóc ngầm, bị bầm dập? Các nốt nước? Mức độ nhiễm bẩn? + Nếu có vết rách da, phải xem có thơng với ổ gãy? + Các vết bầm dập da ngang mức ổ gãy phải nghĩ tới nguy hoại tử da, lộ xương thứ phát (thành gãy hở) Đánh giá tình trạng mạch máu thần kinh: kiêm tra mạch mu chân chày sau, độ nóng ẩm bàn chân, bắp chân có căng khơng? Cảm giác vận động bàn chân, ngón chân 6.3 Hội chứng chèn ép khoang Không phải gãy cẳng chân có hội chứng Hội chứng chèn ép khoang có tới 45% chấn thương gãy xương, 45% 80% gãy xương cẳng chân, bàn chân Hội chứng chèn ép khoang xuất có tổn thương mạch máu xương, phần mềm, gây máu tụ khoang chật hẹp Các tượng rối loạn vận mạch, tăng xuất tiết gây phù nề - - tổ chức, phù nề tăng chèn ép khoang, vịng luẩn quẩn Hội chứng chèn ép khoang gây ra: + Tăng áp lực khoang xương, gây chèn ép tuần hoàn mao mạch + Hoại tử tổ chức tắc mạch nhiễm khuẩn + Qua mà không xử lý hội chứng chèn ép khoang coi có tổn thương khơng hồi phục Fred Matsen đưa biểu lâm sàng hội chứng chèn ép khoang: + Triệu chứng đau mức quắt dấu hiệu thực thể Tê bì đầu ngón chân Liệt vận động cổ chân, ngón chân Đau tăng vận động thụ động bắp Căng cứng chỗ → Hội chứng bắp chân căng Ông đưa bảng chẩn đoán phân biệt với tổn thương mạch máu + + + + dập đứt thần kinh Bảng chẩn đoán phân biệt gãy xương cẳng chân với tổn thương mạch máu dập đứt thần kinh HCCEK + Tổn thương mạch + Tổn thương TK - Đau căng thụ động bắp Tê bì + + + Liệt vận động + + + Mạch đập ± + Áp lực khoang cao + (Theo America Syposium on trauma to the leg sequel, 1981) - Cận lâm sàng chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang: + Chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang khó bệnh nhân có đa chấn thương, tụt huyết áp Lúc cho đo áp lực khoang cách chọc kim có ống thơng để đo: bình thường áp lực bắp 8,5±6 mmHg lên 30 mmHg tâm thu; 30 mmHg khơng bình thường Từ 30-50 mmHg cần theo dõi để tránh bỏ sót chèn ép + - khoang Đo dao động mạch Doppler: thấy giảm lưu lượng dịng chảy phía hạ lưu + Chụp mạch, chụp CT Scanner Điều trị 7.1 Điều trị gãy kín 7.1.1 Sơ cứu Nẹp cố định: sử dụng nẹp gỗ, nẹp Giảm đau: + Dùng thuốc giảm đau Morphine, Tramadol + Gây tê ổ gãy: dùng Novocain 1% -2%, liều lượng 10-20ml, dùng bơm tiêm chọc vào ổ gãy hút máu khơng đơng sau bơm thuốc tê vào - thẳng ổ gãy 7.1.2 Điều trị bảo tồn 7.1.2.1 Nắn, bó bột Đặt chân khung chữ nhật Bohler, gây mê, kéo bó bột từ ngón chân đến - gối, lưu ý việc nắn: + Đẩy cẳng chân nhẹ nhàng từ ra, giữ cho trục cong chữ O + Đẩy cẳng chân ổ gãy từ lên khơng cho trục sa gập góc ổ gãy Sau bỏ khung tiếp lên gốc đùi giữ cho gối gấp nhẹ 100, rạch dọc bột Nếu khơng có khung Bohler để bệnh nhân nằm thẳng chân cuối bàn, kéo xương cổ bàn chân, nắn lưu ý hai điểm nêu trên, xong quấn giấy lót cẳng bàn chân, độn êm gót, mắt cá, cổ xương mác (nơi có thần kinh hơng khoeo ngồi) Bó bột từ ngón chân đến gối, bột gần khơ bó lên 1/3 đùi, gối gấp 5-100 In khn tốt lồi cầu xương đùi, mâm chày Rạch dọc - bột Bột khô, hai nạng tỳ nhẹ Sau tuần ổ gãy hay thấp, cắt bỏ phần bột đùi, thành bột ôm gối kiểu chân giả cho ngồi, tập gối Bột để đủ 3-4 tháng 7.1.2.2 Bột Delbet Đây bột không cố định hai khớp lân cận Bột kiểu Delbet gồm hai nẹp bột hai bên cẳng chân bốn vòng tròn bột cẳng chân Hoặc bột tròn cẳng chân Hiện làm, chủ yếu làm cho ổ gãy gần liền để tập cho mềm khớp 7.1.2.3 Bột vùi đinh Thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh không vững Khi nắn xong xuyên hai đinh ngang: đinh lồi củ xương chày, đinh ỗ gãy 3-4cm, xong bó bột trùm đinh, rạch dọc để bột đinh 4-6 tuần 7.1.2.4 Kéo tạ Xuyên đinh qua xương gót hay qua phần thấp xương chày Tạ nặng 4-5kg giảm tạ 3kg, sau 3-4 tuần bó bột trịn cho tỳ Chỉ định chủ yếu gãy chéo vát không vững số gãy xương hở 7.2 Điều trị phẫu thuật 7.2.1 Mổ đóng đinh nội tủy Thường dùng đinh Kuntscher loại cong, đóng từ xuống, nên đóng kín với - tăng sáng, có khơng dễ khơng thật vững, thường có định - sau: + Gãy ngang 1/3 giữa, gãy chéo ngắn + Gãy tầng Thường mổ sớm, có can dính, gãy cao hay thấp q, diện gãy xoắn - rộng, khơng có định Khoảng ½ số ca mổ khơng thật vững nên bó bột thêm Gần đóng kín đinh nội tủy có chốt ngang, kết theo dõi Có thể - tốt cho gãy cao, gãy thấp, gãy nhiều mảnh 7.2.2 Mổ nẹp vít Mổ nẹp vít định rộng: gãy cao, gãy thấp, gãy vát ngắn, gãy có mảnh lớn Riêng gãy chéo dài chỉnh hình tốt Khi mổ lưu ý khơng tách rời phần mềm, không làm hỏng màng xương Mổ nẹp vít thường vững khơng cần bột, tập sớm khớp Nẹp vít cố - định vững song cịn yếu, để lâu 18 tháng lấy bỏ 7.2.3 Cố định Với mẫu khung FESSA, Orthofix, Hoffmann, Ilizarov khoan đinh cọc 4-6 mm vào xương với tốc độ chạm cho đỡ hoại tử xương Giữ tạm đầu xương vị trí giải phẫu trước khoan đinh Chỉ định chủ yếu gãy xương hở nặng đến muộn, dễ săn sóc, vết thương cử động khớp TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Trung Dũng Gãy hai xương cẳng chân – Bài giảng bệnh học ngoại khoa Nhà xuất Y học 2013, tr 169-174 Christina Boulton and Robert V O’Toole Tibia and fibula shaft fractures Rockwood and Greens fracture in Adult, 8nd edition, 2015, pp 2415-2472 Terry Canale and Jame H Beaty Fracture of tibia and fibular Campbells Orthopeadic, Chapter 52, Vol 3, 11th edition Linppingcott William and Wilkin, 2008 4 Kenneth A Egol Tibia/Fibula Shaft Handbook of Fractures, th edition, 2014, pp 422-431 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Dạng gãy sau loại gãy vững xương cẳng chân: A Gãy chéo dài B Gãy ngang C Gãy xoắn D Gãy nhiều mãnh không lệch E Gãy sát mâm chày Trong trình liền xương, nguy sau xảy loại gãy chéo xương cẳng chân A Dễ bị khớp giả B Dễ bị tiêu xương đầu xương gãy C Dễ bị can lệch D Khó liền xương phần mềm xen vào ổ gãy E Chậm liền xương Biến chứng chèn ép khoang gãy xương cẳng chân thường gặp khi: A Gãy hở dập nát phần mềm nhiều B Do chấn thương trực tiếp C Gãy sát mâm chày, gãy nhiều mảnh, gãy chéo xoắn D Gãy xương chày mác E Gãy xương chày đến muộn 24 Chỉ định bó bột gãy xương cẳng chân áp dụng sau đây: A Gãy không lệch B Gãy ngang thân xương C Gãy xương đến sớm D Tất dạng gãy bó bột E Gãy xương trẻ em Biến chứng choáng chấn thương gãy cẳng chân thường gặp trong: A Gãy di lệch nhiều B Gãy xương nhiều mảnh C Gãy xương kèm dập nát phần mềm rộng D Gãy có nguy chèn ép khoang E Gãy xương chế trực tiếp Dạng gãy sau khả di lệch thứ phát cao: A Gãy có mảnh thứ B Gãy chéo C Gãy xoắn D Gãy ổ E Tất Đoạn xương chày có tuần hồn ni dưỡng tốt nhất: A Đọan 1/3 B Đọan 1/3 C Đọan 1/3 D Câu B C E Câu A, B, C Về lâm sàng, gọi khớp giả gãy hai xương cẳng chân: A Trên tháng cử động bất thường B Xương liền lệch trục C Trên tháng cử động bất thường không đau D Câu A C E Câu A, B, C Các di lệch chủ yếu gãy hai xương cẳng chân: A Chồng ngắn B Gập góc sau C Đọan xoay D Di lệch sang bên E Câu A, B, C 10 Trong gãy hai xương cẳng chân đến sớm, triệu chứng thấy rõ: A Biến dạng xoay ngồi cẳng chân B Biến dạng gập góc C Sờ thấy đầu xương gãy D Chân sưng nề nhiều E Câu B C ... Dạng gãy sau loại gãy vững xương cẳng chân: A Gãy chéo dài B Gãy ngang C Gãy xoắn D Gãy nhiều mãnh không lệch E Gãy sát mâm chày Trong trình liền xương, nguy sau xảy loại gãy chéo xương cẳng chân. .. tiếp C Gãy sát mâm chày, gãy nhiều mảnh, gãy chéo xoắn D Gãy xương chày mác E Gãy xương chày đến muộn 24 Chỉ định bó bột gãy xương cẳng chân áp dụng sau đây: A Gãy không lệch B Gãy ngang thân xương. .. thân xương C Gãy xương đến sớm D Tất dạng gãy bó bột E Gãy xương trẻ em Biến chứng choáng chấn thương gãy cẳng chân thường gặp trong: A Gãy di lệch nhiều B Gãy xương nhiều mảnh C Gãy xương kèm dập