Dự thảo về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

H NG D N D TƾNH M CH PHÒNG THUYÊN T C HUY T KH I B NH NHÂN H I S C TÍCH C C DANH SÁCH BAN BIÊN SO N KHUY N CÁO (Thông qua họp Ban soạn thảo khuyến cáo ngày 22.9.2016) Ch biên: GS.TS Nguyễn Gia Bình Ban Biên so n: TS.BS Hoàng Bùi Hải …… …… Ban c v n: - PGS.TS Đinh Thị Thu Hương - GS.TS Nguyễn Quốc Kính - PGS.TS Đ ng Quốc Tuấn Th ký: TS.BS Hoàng Bùi Hải M CĐ KHUY N CÁO Nhóm M c đ khuy n cáo Thu t ng s d ng Ch ng c và/ho c đồng thuận cho thấy việc điều trị mang Khuy n cáo dùng, I lại lợi ích hiệu Chỉ định Ch ng c bàn cãi và/ho c ý kiến khác lợi II ích/hiệu c a việc điều trị - IIa Ch ng c /ý kiến ng hộ mạnh tính hiệu c a điều trị Nên định - IIb Ch ng c /ý kiến cho thấy có hiệu c a điều trị Có thể định Ch ng c và/ho c đồng thuận cho thấy việc điều trị III Không đ c dùng, không mang lại lợi ích hiệu quả, vài trư ng hợp Không định gây hại M CĐ B NG CH NG A Dữ liệu có từ nhiều nghiên c u lâm sàng ngẫu nhiên ho c phân tích gộp B Dữ liệu có từ nghiên c u lâm sàng ngẫu nhiên ho c nghiên c u lâm sàng lớn không ngẫu nhiên Sự đồng thuận c a chuyên gia và/ho c nghiên c u nhỏ, nghiên c u hồi c u C KHUY N CÁO VÀ B NG CH NG THEO ACCP [17] Grade 1A: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l ng cao Grade 1B: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l ng vừa Grade 1C: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l ng th p r t th p Grade 2A: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l ng cao Grade 2B: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l ng vừa Grade 2C: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l ng y u r t y u DANH M C CÁC CH TĐMP HKTMS TTHKTM HIT(heparin-induced thrombocytopenia) MDCT (multi-dectector computed tomographic) MLCT NOAC (New oral anticoagulants) TBMMN TDD TLPT THA TM YTNC HSTC VI T T T Tắc động mạch phổi Huyết khối tĩnh mạch sâu Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Giảm tiểu cầu dùng heparin Chụp cắt lớp vi tính đa dãy M c lọc cầu thận Thuốc chống đông đư ng uống Tai biến mạch máu não Tiêm da Trọng lượng phân tử Tăng huyết áp Tĩnh mạch Yếu tố nguy Hồi s c tích cực N I DUNG I Đ IC NG Khái ni m: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi tắc động mạch phổi coi hai biểu cấp tính có chung trình bệnh lý, gọi thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Tình hình thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch tích c c: b nh nhân h i s c Tắc động mạch phổi cấp và/ho c huyết khối tĩnh mạch sâu (TĐMP/HKTMS) biến ch ng n ng c a bệnh nhân điều trị chuyên khoa khác Nguy đ c biệt tăng cao bệnh nhân phải nằm điều trị đơn vị hồi s c tích cực Biến ch ng TĐMP/HKTMS làm tăng nguy tử vong, tàn phế chi phí điều trị c a bệnh nhân lên cao Tỷ lệ HKTMS cao khoa Hồi s c tích cực (HSTC) từ 28-32% [1], [3], tỷ lệ nhóm bệnh nhân chấn thương 60% [3], đ c biệt cao bệnh nhân đột quị 70% [4], [5], [6] Việt Nam, tác giả Huỳnh Văn Ân cs làm khảo sát HKTMS 54 bệnh nhân nhập viện điều trị khoa Hồi s c tích cực bệnh lý nội khoa cấp tính, siêu âm Duplex tĩnh mạch chi dưới, kết có 46% bệnh nhân có HKTMS sau tuần nằm viện thêm 17% bệnh nhân lại sau tuần th TĐMP/HKTMS khoa HSTC khó khăn triệu ch ng bị nhiễu b i lí khác th HKTMS hai [1] Tuy nhiên chẩn đoán máy, an thần, hôn mê có tới 95% trư ng hợp khoa HSTC không biểu triệu ch ng lâm sàng [8] Vì dự phòng HKTMS/TĐMP cần lưu ý thực hành lâm sàng khoa HSTC Một số nghiên c u nhỏ nước cho thấy tỷ lệ sử dụng biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Nam chưa cao, chưa dù bệnh nhân có bệnh nhân Việt m c nguy cao [9], [10], [11] Trên giới, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân hồi s c tích cực xem biện pháp điều trị thư ng quy, nhiều hướng dẫn thống đăng tải hội bác sĩ lồng ngực Mỹ (ACCP), hội tim mạch châu Âu (ESC) hội tim mạch Việt Nam cho khuyến cáo riêng vào tháng 10 năm 2016 [1], [12] CÁC Y U T NGUY C Đ NG M CH PH I C P HUY T KH I TƾNH M CH SÂU, T C B NH NHÂN H I S C TÍCH C C 3.1 Y u t nguy c nói chung Các y u t nguy c c a thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch Y u t nguy c m c ph i Mới phẫu thuật, đ c biệt phẫu thuật chỉnh hình Chấn thương: cột sống, t y sống, chi Bất động: suy tim, đột quỵ … Ung thư Có thai Y u t nguy c tăng đông b m sinh Thiếu hụt protein C Thiếu hụt protein S Thiếu hụt antithrombin III Đột biến yếu tố V Leyden Đột biến gen prothrombin G20210A Điều trị hormon thay thế, ho c thuốc tránh thai ch a oestrogen Hội ch ng thận hư Hội ch ng kháng phospholipid Bệnh lý viêm ruột Tiền sử HKTM 3.2 Tam ch ng Virchow m t s nhóm b nh nhân HSTC Huyết khối hình thành s sinh lý bệnh mà tác giả Virchow đưa ra, gọi tam ch ng Virchow: Tổn thương nội mạc mạch máu, trệ dòng máu tình trạng tăng đông máu Khả TĐMP/HKTMS cao bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, bệnh nhân hồi s c tích cực đối tượng [14] Tam chứng Virchow số nhóm bệnh nhân HSTC [14] Tổn thương nội trệ tuần hoàn Tình trạng mạc mạch máu tăng đông máu Phẫu thuật lớn X X X Chấn thương X X X Nhồi máu tim cấp X Suy tim sung huyết X Đột quị X Bỏng X Nhiễm khuẩn X X Đ t catheter tĩnh mạch X X Chưa có mô hình phân tầng nguy HKTMS/TĐMP X bệnh nhân HSTC phê chuẩn Một số yếu tố nguy TĐMP/HKTMS nằm viện bao gồm lớn tuổi > 75 tuổi, bất động kéo dài dùng thuốc an thần, làm th thuật hồi s c đ t catheter, bệnh lý khác kèm suy tim sung huyết, nhiễm khuẩn cấp, ho c bệnh ung thư, dùng thuốc co mạch [15], bệnh nhân HSTC có yếu tố nguy khác bảng [16] Bảng 2: Những yếu tố nguy TĐMP/HKTMS mắc phải bệnh nhân HSTC [16] Y u t nguy c TĐMP/HKTMS Y u t nguy c m c ph i b nh chung nhân HSTC Tuổi cao Bất động Ung thư Đột quị Mới phẫu thuật Chấn thương Tiền sử TĐMP/HKTMS Thông khí nhân tạo Có thai Th thuật chẩn đoán/ điều trị xâm nhập Béo bệu Catheter tĩnh mạch trung tâm Dùng thuốc tránh thai đư ng uống Nhiễm khuẩn Hội ch ng thận hư Suy tim Ch ng dễ đông máu bẩm sinh/mắc Dùng thuốc co mạch phải Bệnh viêm ruột Suy tim/phổi II Các nghiên c u d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch b nh nhân h i s c tích c c Có nghiên c u ngẫu nhiên có đối ch ng (RCT) dẫn ch ng khuyến cáo c a ACCP 2012 dự phòng TĐMP/HKTMS bệnh nhân HSTC Một nghiên c u so sánh vai trò dự phòng an toàn c a heparin chuẩn liều thấp (5000 đơn vị tiêm da lần/ngày) với giả dược [1], nghiên c u so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp với giả dược [3], nghiên c u so sánh heparin liều thấp với heparin trọng lượng phân tử thấp [18], [19], [20] Kết cho thấy, heparin chuẩn liều thấp giúp làm giảm tỷ lệ HKTMS có triệu ch ng (13% với 29%, RR: 0,46 (0,22-0,99, CI 95%)), tỷ lệ chảy máu, TĐMP tỷ lệ tử vong không ghi nhận Thử nghiệm so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp (nadroparin) với giả dược cho thấy có xu hướng giảm tỷ lệ HKTMS nhóm bệnh nhân dùng thuốc (16% với 28%, RR: 0,55 (0,3-1,0, CI 95%) ho c loại trừ ảnh hư ng chảy máu lớn (RR: 2,09 (0,54-8,16, CI 95%) ho c tử vong (RR: 1,01 (0,4-2,57, CI 95%), TĐMP không đánh giá cách hệ thống Hai thử nghiệm khác nhóm sàng lọc thư ng qui HKTMS có triệu ch ng (nếu dương tính điều trị), không khảo sát TĐMP, nghiên c u đánh giá hiệu trực tiếp dự phòng HKTMS/TĐMP có triệu ch ng cho thấy số lượng biến cố Khi so sánh heparin liều thấp với giả dược, nghiên c u không kết luận lợi ích c a việc dự phòng HKTMS có triệu ch ng (RR: 0,89; 0,57-1,41; CI 95%) ho c TĐMP (RR: 0,48; 0,1-2,26; CI 95%) Tương tự so sánh heparin TLPTT với giả dược, kết không kết luận hiệu dự phòng HKTMS có triệu ch ng (RR: 0,82; 0,51-1,32; CI 95%), TĐMP (RR: 1,01; 0,31-3,31 CI 95%), chảy máu (RR: 2,09; 0,54-8,16; CI 95%), tử vong (RR: 1,01; 0,4-2,57 CI 95%) Tổng hợp liệu c a tất nghiên c u đây, việc sử dụng heparin nói chung (TLPTT ho c không phân đoạn) so sánh với giả dược cho thấy nguy HKTMS có triệu ch ng, TĐMP có triệu ch ng, chảy máu lớn, tỷ lệ tử vong [17] Không có nghiên c u ngẫu nhiên so sánh phương pháp dự phòng học (tất chun áp lực, bơm áp lực ngắt quãng) với không dự phòng HKTM/TĐMP cho bệnh nhân HSTC Dù có nghiên c u bệnh nhân HSTC ngoại khoa kết luận kết hợp dự phòng biện pháp học thuốc cho thấy làm giảm tỷ lệ HKTMS/TĐMP có triệu ch ng, không triệu ch ng dùng biện pháp học đơn Kết luận III bệnh nhân HSTC nội khoa hay không chưa biết [17] KHUY N CÁO D TƾNH M CH PHÒNG THUYÊN T C HUY T KH I B NH NHÂN H I S C TÍCH C C Nguyên t c chung d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch Các b B c1 B c2 B c3 c ti n hành Đánh giá nguy thuyên tắc HKTM c a bệnh nhân nhập viện dựa vào YTNC nền, tình trạng bệnh lý c a bệnh nhân Đánh giá nguy chảy máu, chống định c a điều trị chống đông Tổng hợp nguy cơ, cân nhắc lợi ích c a việc dự phòng nguy chảy máu phải dùng chống đông, đ c biệt ý tới ch c B c4 thận, bệnh nhân cao tuổi Lựa chọn biện pháp dự phòng, th i gian dự phòng phù hợp 1.1 Đánh giá nguy c ch y máu ch ng định điều trị thu c ch ng đông 1.1.1 M t s nguy c ch y máu Y u t nguy c Loét dày tá tràng hoạt động Chảy máu tháng trước nhập viện Tiểu cầu < 50 G/l Tuổi ≥ 85 (so với < 40 tuổi) Suy gan (INR > 1,5) Suy thận n ng (MLCT < 30 ml/ph/m2) Bệnh nhân nằm khoa HSTC chung ho c khoa HSTC tim mạch Đ t catheter TMTT Bệnh khớp Đang bị bệnh ung thư Nam giới b nh nhân n i khoa nh p vi n [17] S b nh nhân (tỷ l %), n = 10 866 236 (2,2) 231 (2,2) OR (CI 95%) 4,15 (2,21-7,77) 3,64 (2,21-5,99) 179 (1,7) 1,178 (10,8) 219 (2,0) 1084 (11,0) 3,37 (1,84-6,18) 2,96 (1,43-6,15) 2,18 (1,10-4,33) 2,14 (1,44-3,20) 923 (8,5) 2,10 (1,42-3,10) 820 (7,5) 740 (6,8) 1166 (10,7) 5367 (49,4) 1,85 (1,18-2,90) 1,78 (1,09-2,89) 1,78 (1,20-2,63) 1,48 (1,10-1,99) 1.1.2 Các ch ng định c a thu c ch ng đông Ch ng định t đ i Suy thận n ng Suy gan n ng Xuất huyết não Tình trạng xuất huyết tiến triển (VD: Ch ng định t ng đ i (th n trọng) Chọc dò tuỷ sống Đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…) Số lượng tiều cầu 180 mmHg, và/ho c HA tâm trương > 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy chảy máu cao (rau tiền đạo…) Không dùng chống đông có yếu tố nêu Nên lựa chọn phương pháp dự phòng học Trì hoãn sử dụng chống đông nguy xuất huyết giảm 1.2 Khuy n cáo chung d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch b nh nhân h i s c tích c c Chúng xin đưa khuyến cáo c a Hiệp hội bác sỹ lồng ngực Mỹ năm 2012 (ACCP 9) quản lý dự phòng HKTS/TĐMP bệnh nhân hồi s c tích cực [17]: bệnh nhân HSTC, đề nghị không làm siêu âm thư ng qui để sàng lọc HKTMS (Grade 2C) Đề nghị sử dụng heparin TLPPT ho c heparin chuẩn liều thấp để dự phòng không dùng thuốc (Grade 2C) Nếu bệnh nhân HSTC bị chảy máu, ho c có nguy chảy máu cao, đề nghị dùng phương pháp dự phòng học tất chun áp lực (Grade 2C) ho c bơm áp lực ngắt quãng (Grade 2C) đến nguy chảy máu giảm, không dùng biện pháp dự phòng học Khi nguy chảy máu giảm, đề nghị dự phòng thuốc thay cho biện pháp dự phòng học (Grade 2C) 1.3 Các bi n pháp d phòng 1.3.1 Các bi n pháp d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch Bi n pháp Bi n pháp chung Bi n pháp c học Máy bơm áp lực ngắt quãng Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg) Heparin TLPT th p Fondaparinux Heparin không phơn đo n Kháng vitamin K Rivaroxaban Dabigatran BN n i khoa c p tính BN ngo i khoa chung BN ph u thu t chỉnh hình BN khuyến khích khỏi giư ng bệnh vận động sớm thư ng xuyên Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nguy chảy máu cao, ho c chống định dùng chống đông Cần phối hợp ho c chuyển sang biện pháp dược lý nguy chảy máu giảm Enoxaparin 40 mg x lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x Enoxaparin 30 mg x lần/ngày TDD với BN lần/ngày TDD ho c suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) Enoxaparin 40 mg x lần/ngày TDD 2,5 mg x lần/ngày TDD 1,5 mg x lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) Thay heparin TLPT thấp ho c heparin không phân đoạn bệnh nhân bị HIT 5000 UI x lần/ngày TDD Chỉ định với BN suy thận n ng (MLCT < 30 ml/phút) Không Không Không Không Không Không Liều hiệu chỉnh cho INR từ – Không khuyến cáo cần đạt hiệu dự phòng sớm, th i gian ngắn 10 mg x lần/ngày 110 mg x lần ngày đầu, sau 110 mg x viên/ngày uống lần 1.3.2 B nh nhân n i khoa điều trị t i khoa h i s c tích c c Các hội nghề nghiệp lâm sàng châu Âu Mỹ sử dụng thang điểm PADUA (Padua Prediction Score : PPS) để phân tầng nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân nội khoa cấp tính nhập viện Bên cạnh đó, nguy chảy máu khuyến cáo sử dụng thang điểm IMPROVE Từ lựa chọn phương pháp dự phòng phù hợp 1.3.2.1 Thang điểm PADUA d báo nguy c thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch Y u t nguy c Điểm Ung thư tiến triển Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) Bất động (do hạn chế c a bệnh nhân ho c định c a BS) Tình trạng bệnh lý tăng đông biết Mơi bị chấn thương và/ho c phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/ho c suy hô hấp NMCT cấp ho c nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/ho c bệnh xương khớp thấp B́o phì (BMI ≥ 30) Đang điều trị hormone PPS < 4: Nguy thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng PPS ≥ 4: Nguy cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng 1.3.2.2 Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy c ch y máu Y u t nguy c Điểm Loét dày tá tràng tiến triển 4,5 Chảy máu vòng tháng trước nhập viện 4 Số lượng tiểu cầu < 50 x 10 /l Tuổi ≥ 85 3,5 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Suy thận n ng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m ) 2,5 Đang nằm điều trị khoa hồi s c tích cực 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh thấp khớp Đang bị ung thư Tuổi 40 – 84 1,5 Giới nam Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m ) T ng điểm ≥ 7: Nguy c ch y máu nặng, ch y máu có ý nghƿa lơm sƠng 1.3.2.3 Khuy n cáo d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch n i khoa điều trị t i khoa h i s c tích c c b nh nhân Khuyến cáo M c độ Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cao bị thuyên tắc HKTM khuyến cáo dự phòng Heparin TLPT thấp, Heparin không phân đoạn ho c Fondaparinux (1) IB Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cao bị thuyên tắc HKTM nguy chảy máu cao, nên dự phòng bơm áp lực ngắt quãng ho c tất chun áp lực IIC - Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài th i gian dự phòng tới bệnh nhân viện, ho c lại Với số đối tượng bệnh nhân cai th máy, bất động giai đoạn phục hồi ch c năng, kéo dài th i gian dự phòng tới 10 ± ngày - Bệnh nhân đột quỵ cấp tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng thiết bị bơm áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện vòng 72 gi kể từ bắt đầu triệu ch ng, có liệt vận động Dự phòng thuốc chống đông bắt đầu sớm 48 gi sau bị đột quỵ, kéo dài vòng tuần, ho c tới bệnh nhân vận động (nhưng không tuần) - Bệnh nhân đột quỵ cấp chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng thiết bị bơm áp lực ngắt quãng nhập viện Xem xét dự phòng chống đông sau – ngày, sau cân nhắc kỹ nguy chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) nguy tắc mạch (tình trạng bất động) 1.3.3 B nh nhân ngo i khoa chung điều trị t i khoa h i s c tích c c 1.3.3.1 Phân tầng nguy c chi n l c d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch b nh nhân ngo i khoa chung M c độ nguy Nguy thấp Phẫu thuật nhỏ bệnh nhân < 40 tuổi, không kèm YTNC* Nguy trung bình Phẫu thuật nhỏ bệnh nhân có kèm YTNC HO C Phẫu thuật nhỏ bệnh nhân 4060 tuổi không kèm YTNC Chiến lược điều trị dự phòng Không điều trị dự phòng thuốc Khuyến khích lại sớm Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp học (s n có) chống định dùng chống đông ho c nguy chảy máu cao Th i gian dự phòng: đến xuất viện hay lại Nguy cao Biện pháp dược lý: Heparin không phân Phẫu thuật nhỏ bệnh nhân > 60 đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux tuổi HO C Biện pháp học (s n có) chống Phẫu thuật lớn bệnh nhân 40- định dùng chống đông ho c nguy chảy 60 tuổi không kèm YTNC máu cao Th i gian dự phòng: đến xuất viện hay lại Nguy cao Phẫu thuật lớn bệnh nhân > 40 Heparin TLPT thấp (enoxaparin 30 mg x tuổi kèm theo nhiều YTNC HO C lần/ngày ho c enoxaparin 40 mg x Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lần/ngày) (xem dưới) Th i gian dự phòng ḱo dài đến 28 ngày Biện pháp học (s n có) phối hợp Phẫu thuật nhỏ: Thời gian thực < 45 phút; Phẫu thuật lớn: Thời gian thực ≥ 45 phút YTNC gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C, S, Antithrombin III, hội chứng kháng phospholipid…) 1.3.3.2 B nh nhân ph u thu t chỉnh hình Khuy n cáo d phòng thuyên t c HKTM b nh nhân ph u thu t chỉnh hình Khuyến cáo Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng ho c thay khớp gối khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thư ng quy biện pháp sau: - heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh (1) M c độ IB - ho c biện pháp ép áp lực ngắt quãng IC Bệnh nhân phẫu thuật gãy xương đùi khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thư ng quy biện pháp sau: IB - heparin TLPT thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh (1) - ho c biện pháp ép áp lực ngắt quãng IC Th i gian trì điều trị dự phòng trung bình 10 – 14 ngày kể từ phẫu thuật IB Có thể kéo dài th i gian điều trị dự phòng sau bệnh nhân viện tới 35 ngày kể từ phẫu thuật IIB (1) Thời gian bắt đầu điều trị dự phòng: - Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 gi , ho c sau phẫu thuật 18 – 24 gi - Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật – 24 gi - Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật – 10 gi 1.3.3.3 M t s nhóm b nh nhân h i s c tích c c khác - B nh nhân ch n th ng - B nh nhân b ng - B nh nhân h i s c thần kinh - B nh nhân có thai - B nh nhơn ung th Các thuốc khuyến cáo dự phòng heparin ho c heparin trọng lượng phân tử thấp Th i gian dùng thuốc phụ thuộc vào tồn c a yếu tố nguy cơ, vào lợi ích/nguy cơ, dự phòng huyết khối/ chảy máu 1.3 Bi n ch ng c a thu c ch ng đông vƠ cách x trí Chảy máu hạ tiểu cầu liên quan đến heparin hai biến ch ng thư ng g p c a thuốc chống đông dùng dự phòng điều trị cho bệnh nhân HSTC Biến ch ng chảy máu c a heparin chuẩn heparin trọng lượng phân tử thấp liên quan đến c chế anti-thrombin III, biến ch ng giảm tiểu cầu heparin g p 0,1-5% trư ng hợp, liên quan đến tượng hình thành kháng thể IgG kháng lại ph c hợp Yếu tố tiểu cầu (PF4)-heparin bề m t tiểu cầu Dùng heparin không phân đoạn nguy hạ tiểu cầu cao 10 lần so với heparin trọng lượng phân tử thấp Tiểu cầu thư ng giảm < 150 G/l, ho c sụt 30-50% so với m c bình thư ng, xuất sau ngày dùng heparin, có số trư ng hợp xuất sau 24h dùng thuốc, chí xuất th i điểm tuần sau dừng heparin (thể kh i phát muộn) 1.4.1 Ch y máu Xử trí chảy máu thuốc chống đông phẫu thuật, th thuật, thuốc tuỳ vào vị trí m c độ xuất huyết Có thể sử dụng thuốc đối kháng trư ng hợp chảy máu lớn Xin xem bảng sau (đã dịch): 1.4.2 Gi m tiểu cầu heparin Dừng heparin Dùng thuốc chống đông mới: lepirudin, argatroban, danaparoid, bivalirudin (thuốc c chế trực tiếp thrombin đư ng tĩnh mạch) TÀI LI U THAM KH O Hội tim mạch học Việt Nam (2016), Dự thảo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch” Cade JF High risk of the critically ill for venous thromboembolism Crit Care Med 1982;10:448–450 Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM, et al; The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD Am J Respir Crit Care Med 2000;161(4 Pt 1):1109–1114 McCarthy ST, Turner JJ, Robertson D, Hawkey CJ, Macey DJ Low-dose heparin as a prophylaxis against deep-vein thrombosis after acute stroke Lancet 1977;2:800– 801 Kelly J, Rudd A, Lewis R, Hunt BJ Venous thromboemb- olism after acute stroke Stroke 2001;32:262–267 McCarthy ST, Turner J Low-dose subcutaneous heparin in the prevention of deepvein thrombosis and pulmonary emboli following acute stroke Age Ageing 1986;15:84–88 Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009) Huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa khoa săn sóc đ c biệt (ICU) bệnh viện Nhân Dân Gia Định Y Học TPHCM 13, 127-134 Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, et al Deep venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit J Crit Care 2005;20:334–340 Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Khắc Điệp (2016), “Tình hình dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân nội khoa cấp tính nhập viện bệnh viện đại học y Hà Nội”, Y học Việt Nam, Y học Việt Nam – tập 446 – tháng 9, số 1, tr.121-6 10 Hai Hoang Bui, Phuc Do Giang, Vu Kim Van, “Venous thromboembolism prophylaxis in at-risk postoperative patients: a problem in Vietnam?”, Vietnam Journal of o Medcicine and Pharmacy, Volume 4, n 1, 4/2014, pp: 10-14 11 Phuc Do Giang, Anh Duy Nguyen, Hai Hoang Bui (2015), “Venous thromboembolism prophylaxis in at-risk inpatients with cancer in Hanoi Medical University Hospital, Vietnam”, Vietnam Journal of Medcicine and Pharmacy, VJMP (3), p 31-5 12 Sarah M Adriance and Claire V Murphy (2013), Prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in the critically ill, Int J Crit Illn Inj Sci 2013 AprJun; 3(2): 143–151 13 Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults Arch Intern Med 2001;161:1268–1279 14 Dalen JE Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis Chest 2002;122:1440–1456 15 Chee M Chan, Andrew F Shorr, Venous Thromboembolic Disease in the Intensive Care Unit, Seminars in respiratory and critical care medicine/ Volume 31, number 1, 2010 16 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al; American College of Chest Physicians Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008;133(6, Suppl):381S–453S 17 Prevention of VTE in Nonsurgical Patients, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S 18 Shorr AF, Williams MD Venous thromboembolism in crit- ically ill patients Observations from a randomized trial in sepsis Thromb Haemost 2009;101(1):139144 19 The PROTECT Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients N Engl J Med 2011;364(14):1305-1314 20 De A, Roy P, Garg VK, Pandey NK Low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin in prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients undergoing major surgery Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21(1): 57-61 21 Hoàng Bùi Hải*, Mai Đức Thảo*, Lương Quốc Chính**, Đỗ Ngọc Sơn**, Đặng Quốc Tuấn*, Nguyễn Gia Bình** (2015), “Dự phòng Huyết khối tĩnh mạch sâu/Tắc động mạch phổi bệnh nhân hồi sức tích cực - Nhân trường hợp tắc động mạch phổi cấp”, Tim mạch học Việt Nam, số 70, tr75-80