Tổng quan về tương tác thuốc giữa thuốc kháng lao và thuốc đái tháo đường bao gồm các phần dịch tễ học lao và đái tháo đường, mối liên quan giữa lao và đái tháo đường, cơ chế hình thành mối liên quan giữa lao và đái tháo đường, tương tác thuốc điều trị lao và đái tháo đường. Tài liệu tham khảo tốt dành cho sinh viên và học viên cao học
MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề Hiện nay, lao đái tháo đường (ĐTĐ) hai nhiều bệnh có tác động to lớn đến sức khỏe cộng đồng toàn giới Đối với bệnh lao theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011 có triệu ca lao mắc 1,4 triệu ca tử vong lao Còn ĐTĐ, năm 2000 tổng số ca mắc toàn cầu 171 triệu người số mắc ngày không ngừng gia tăng Những ca mắc lao trước thường tập tung phổ biến nước nghèo, chậm phát triển quan sát phạm vi toàn cầu cho thấy số ca lao kèm với ĐTĐ nước phát triển tăng lên Điều cho thấy lao ĐTĐ có mối quan hệ chặt chẽ tạo nên gánh nặng bệnh tật gấp đôi cho bệnh nhân Trong vòng khoảng 20 năm qua, nhà khoa học dần làm sáng tỏ mối quan hệ hai bệnh Chúng có mối quan hệ tương tác lẫn nhau, tức lao ảnh hưởng xấu đến tình trạng đường huyết bệnh nhân ngược lại ĐTĐ làm cho bệnh lao diễn tiến tồi tệ Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ yếu tố nguy yếu tác động đến diễn tiến bệnh, đặc điểm lâm sàng, điều trị, chẩn đoán tiên lượng bệnh bệnh nhân lao Riêng lao, có số nghiên cứu ảnh hưởng bệnh lao lên ĐTĐ mối quan hệ cần phải nghiên cứu thêm Mối quan hệ không biểu qua khía cạnh kể mà đặc biệt thể tương tác điều trị hai bệnh Nhiều chứng từ công trình nghiên cứu giới chứng minh nhóm thuốc kháng lao thuốc hạ đường huyết đường uống có tương tác chặt chẽ Sự tương tác làm cho hiệu điều trị hai loại thuốc giảm xuống, không đạt kết mong muốn Dịch tễ học bệnh ĐTĐ lao 2.1 Dịch tễ học bệnh lao Hiện nay, tỷ lệ tử vong bệnh lao giảm số ca mắc lao cao phạm vi toàn cầu Năm 2005, số ca lao mắc toàn cầu ước khoảng 8,8 triệu ca Đến năm 2007, số ca lao mắc 9,27 triệu ca với 1,75 triệu ca tử vong 5% số ca lao kháng thuốc Năm 2008, số ca lao mắc 9,4 triệu ca theo số liệu báo cáo lao năm 2012 WHO ước tính năm 2011 có tổng cộng triệu ca lao mắc 1,4 triệu ca tử vong lao Hơn nửa (55%) số ca lao mắc năm 2008 nước Châu Á, Châu Phi (30%) 15% thuộc khu vực lại giới[38] 2.2 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ Mặc dù bệnh truyền nhiễm ĐTĐ ngày trở thành gánh nặng bệnh tật to lớn toàn cầu, chí vượt qua bệnh lao số ca mắc Thực vậy, năm 2000 tổng số ca mắc toàn cầu 171 triệu người, ước tính đến năm 2030 số ca mắc lên đến 438 triệu người, ba phần tư số sống nước có thu nhập thấp[37] Bên cạnh đó, ĐTĐ gây gánh nặng kinh tế to lớn quốc gia Một ví dụ Châu Phi, châu lục có chi phi đầu người trung bình dành cho y tế vào khoảng 30 – 800 USD, chi phí trung bình cho điều trị ĐTĐ năm lên đến 2.144 – 11.430 USD Tại nhiều quốc gia, insulin trở thành loại thuốc xa xỉ thường không đủ đáp ứng nhu cầu: tháng sử dụng insulin đánh đổi 20 ngày lương bệnh nhân Do đó, điều kiện kinh tế xã hội yếu tố ảnh hưởng lớn đến định điều trị bệnh nhân[21] Mối liên quan bệnh ĐTĐ lao Hiện nay, nhiều nghiên cứu khoa học cho thấy ĐTĐ lao có mối quan hệ chặt chẽ Mối quan hệ mang tính tương tác, tức có nghĩa bệnh lao tác động đến ĐTĐ ngược lại ĐTĐ ảnh hưởng đến bệnh lao Phần trình bày tóm lược nghiên cứu liên quan đến mối quan hệ tương tác hai bệnh 3.1 ĐTĐ yếu tố nguy bệnh lao Việc nghiên cứu ảnh hưởng ĐTĐ lên bệnh lao có lẽ thập niên 30 – 50 kỷ XX Nghiên cứu tiên phong việc trả lời câu hỏi phải kể đến nghiên cứu Howard Root vào năm 1934 khảo sát tượng đồng nhiễm lao bệnh nhân ĐTĐ Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có tần suất mắc lao cao nguy chủ yếu rơi vào nhóm trẻ đến trường người trưởng thành mắc ĐTĐ Ngoài nghiên cứu ông cho thấy lao thường phát triển phổ biến bệnh nhân kiểm soát ĐTĐ kém[29] Đến năm 1952 nghiên cứu Boucot cộng khẳng định lại giả thuyết Howard Root kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ phải điều trị insulin 40 đơn vị/ngày có khả mắc lao cao gấp lần so với bệnh nhân ĐTĐ dùng liều insulin thấp hơn[10] Như vậy, ĐTĐ thực có mối liên quan đến bệnh lao Tuy nhiên, câu hỏi liên quan đến mối quan hệ nhà khoa học chưa biết liệu ĐTĐ có làm tăng tính cảm nhiễm, biểu lâm sàng, mức độ nặng nhẹ, hay trình điều trị bệnh lao hay không Các nghiên cứu vòng 20 năm qua phần làm sáng tỏ câu hỏi ĐTĐ diễn tiến bệnh lao Câu hỏi thứ cần trả lời ĐTĐ có ảnh hưởng đến diễn tiến phát triển bệnh lao từ cảm nhiễm, tiềm ẩn phát triển thành thể lao hoạt tính hay không? Một nghiên cứu tổng quan y văn Dooley KE cho thấy nghiên cứu giới hầu hết tập trung vào việc tìm hiểu nguy mắc lao thể hoạt tính người ĐTĐ, nghiên cứu thể lao tiềm ẩn Thực có nghiên cứu Bermejo Tây Ban Nha vào năm 1995 cho thấy 42% bệnh nhân ĐTĐ có xét nghiệm lẩy da dương tính, đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ mắc lao thể tiềm ẩn cao Ngoài nghiên cứu bệnh chứng khác cho thấy tỷ số số chênh (OR) mắc lao hoạt tính bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2,44 – 8,33 so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ[11, 31] Các nghiên cứu đoàn hệ theo thời gian với cỡ mẫu lớn cho kết tương tự Các nghiên cứu cho thấy tỷ số nguy (RR) mắc thể lao hoạt tính bệnh nhân ĐTĐ cao 3,47 – 3,8 so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ[12, 18] Độ nặng ĐTĐ bệnh lao Như biết, độ nặng bệnh ĐTĐ phân loại thành ĐTĐ type ĐTĐ type 2, ĐTĐ type thể nặng bệnh nhân lệ thuộc hoàn toàn vào insulin ngoại sinh[6] Các nghiên cứu giới chứng minh ĐTĐ type làm tăng tỷ lệ mắc lao cao ĐTĐ type Trong nghiên cứu 1.529 bệnh nhân ĐTĐ Chile, xác suất mắc lao 24% bệnh nhân ĐTĐ type 4,8% ĐTĐ type Còn nghiên cứu Tanzania, 9% bệnh nhân ĐTĐ type 2,7% bệnh nhân ĐTĐ type mắc lao phổi Một nghiên cứu gần Hong Kong cho thấy bệnh nhân có HbA1c > 7% có nguy mắc lao cao gấp lần so với người có HbA1c < 7%[18] ĐTĐ đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng bệnh lao Năm 1927, Sosman Steidl báo cáo bệnh nhân ĐTĐ mắc lao có tỷ lệ tổn thương vùng phổi cao Điều hoàn toàn trái ngược với bệnh nhân lao không mắc ĐTĐ thường có tổn thương vùng thùy phổi Các nghiên cứu sau năm 1970 1980 chứng thực cho phát người ta ngày tin lao phổi bệnh nhân ĐTĐ có phân bố tổn thương vùng phổi phim chụp X quang không điển hình, đặc biệt gây tổn thương vùng thùy Điều dẫn đến hai hệ xấu việc chẩn đoán lao bệnh nhân ĐTĐ Thứ nhất, bệnh nhân ĐTĐ mắc lao bị chẩn đoán lầm viêm phổi mắc phải cộng đồng ung thư bệnh cho kết chụp X- quang phổi có tổn thương vùng thùy phổi Thứ hai, kết xét nghiệm chẩn đoán lao bị sai lệch bệnh nhân ĐTĐ mắc lao phổi có tỷ lệ soi đàm cấy đàm dương tính thấp Kết nghiên cứu cho thấy có tổn thương vùng thùy phổi bệnh nhân ĐTĐ, mắc lao nhiên tỷ lệ tổn thương khác Một nghiên cứu hàng loạt ca cho thấy có đến 20% bệnh nhân ĐTĐ có biểu tổn thương vùng thùy dưới[36], nghiên cứu khác lại cho thấy tổn thương vùng thùy phổi bệnh nhân ĐTĐ chiếm 1,8% 8,3%[16, 30] Nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Ba khảo sát kết chụp X quang phổi 112 bệnh nhân lao phổi – ĐTĐ cho thấy tổn thương thể hang chiếm tỷ lệ cao lên đến 58,03%, tổn thương đa thùy mức độ III 42,86%, tổn thương thùy chiếm tỷ lệ 11,6%[1] Đối với biểu lâm sàng bệnh lao, nhà khoa học chưa rõ ĐTĐ có ảnh hưởng thực đến biểu lâm sàng bệnh lao hay không Nhiều nghiên cứu thực cho kết trái ngược Tuy nhiên, số đặc điểm chung lâm sàng bệnh nhân đồng nhiễm lao ĐTĐ rút từ nghiên cứu bệnh nhân có tỷ lệ sốt, ho máu hình ảnh chụp X-quang không điển hình, tức tổn thương vùng thùy phổi, cao bệnh nhân mắc lao đơn Một số nghiên cứu cho thấy tần suất tổn thương thể hang phổi bệnh nhân lao đồng nhiễm ĐTĐ cao so với bệnh nhân lao không mắc ĐTĐ, nhiên nghiên cứu khác lại cho thấy tần suất thấp hơn[7] ĐTĐ số lượng vi khuẩn lao, thời gian âm hóa đàm, tái phát lao Bệnh ĐTĐ làm suy giảm miễn dịch bệnh nhân từ ảnh hưởng đáng kể đến số lượng vi khuẩn lao, thời gian âm hóa đàm Một số nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫu nhỏ cho thấy số lượng vi khuẩn lao ban đầu bệnh nhân ĐTĐ có khả cao so với bệnh nhân nhóm chứng[20, 34] Theo logic, với số lượng vi khuẩn lao cao bệnh nhân ĐTĐ có thời gian âm hóa đàm lâu so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ Một số nghiên cứu chứng minh điều Ví dụ nghiên cứu Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy thời gian âm hóa đàm bệnh nhân ĐTĐ 67 ngày bệnh nhân không mắc ĐTĐ 55 ngày[14] Tuy nhiên xét tỷ suất âm hóa đàm, bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ âm hóa đàm tương tự người không mắc ĐTĐ Hai nghiên cứu Indonesia Saudi Arabia cho thấy điều kết mối liên quan có ý nghĩa thống kê ĐTĐ tỷ suất âm hóa đàm nhóm chứng nhóm bệnh ĐTĐ[32] Một câu hỏi đặt ĐTĐ ảnh hưởng đến thời gian âm hóa đàm, liệu ĐTĐ có dẫn đến việc tái phát lao hay không Câu hỏi nhà khoa học nghiên cứu ĐTĐ thất bại điều trị/tử vong lao Trong nghiên cứu Ai Cập, so sánh 119 bệnh nhân thất bại điều trị lao 119 nhóm chứng, ĐTĐ làm tăng nguy thất bại điều trị lao lên đến 3,9 lần bệnh nhân sử dụng liệu trình ngắn ngày quan sát trực tiếp[22] Trong nghiên cứu Indonesia, hai nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị cao tỷ lệ cấy đàm dương tính sau tháng 22,2% nhóm mắc ĐTĐ 6,9% nhóm chứng Sự khác biệt sau hiệu chỉnh theo tuổi, giới, số khối thể (BMI), yếu tố khác Tuy nhiên điểm cần lưu ý nhóm bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ lao kháng thuốc lại thấp Bên cạnh mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân lại cao Từ hai điều cho thất bại điều trị lao bệnh nhân ĐTĐ tăng cao so với nhóm chứng tình trạng kháng thuốc không tuân thủ điều trị bệnh nhân Vì thất bại điều trị lao dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử vong lao bệnh nhân ĐTĐ cao so với bệnh nhân mắc lao đơn Trong nghiên cứu bệnh chứng mô tả, thất bại điều trị tử vong bệnh nhân đồng nhiễm lao ĐTĐ 41%, người bị lao đơn 13% Trong số bệnh nhân tử vong nhóm đồng nhiễm lao ĐTĐ số chết suy hô hấp lao có bệnh nhân tử vong hôn mê ĐTĐ Hai nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu bệnh nhân lao phổi Maryland Mỹ cho thấy nguy tử vong bệnh nhân ĐTĐ gấp 6,5 – 6,7 so với nhóm không bị ĐTĐ sau hiệu chỉnh đồng yếu tố quan trọng[27, 33] Như vậy, nghiên cứu cho thấy thất bại điều trị tử vong lao thường phổ biến bệnh nhân ĐTĐ Tuy nhiên, người ta chưa biết liệu việc quản lý tốt ĐTĐ có cải thiện đáp ứng điều trị lao hay không Ngoài nguyên nhân tử vong nghiên cứu không báo cáo nhà khoa học liệu số tử vong lao cao bệnh nhân ĐTĐ có phải mức độ nặng tình trạng ĐTĐ gây ảnh hưởng yếu tố khác liên quan đến ĐTĐ tuổi tác hay không ĐTĐ lao kháng thuốc Các nghiên cứu ĐTĐ có ảnh hưởng đến trình chuyển thành thể lao kháng thuốc bệnh nhân đồng nhiễm Một nghiên cứu Mỹ phát lao đa kháng thuốc có mối kết hợp với ĐTĐ với OR 2,1 Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu khác thực hoàn cảnh nghiên cứu khác lại cho thấy nguy gia tăng có ý nghĩa thống kê Ngoài chế khoa học mà qua ĐTĐ dẫn đến mắc thể lao đa kháng thuốc chưa nghiên cứu 3.2 Lao yếu tố nguy ĐTĐ Nếu ĐTĐ làm cho bệnh nhân mắc lao, liệu nhiễm lao dẫn đến ĐTĐ hay không? Các bệnh nhiễm trùng, có lao, thường làm xấu việc kiểm soát đường huyết bệnh nhân ĐTĐ, việc kiểm soát ĐTĐ lại làm tăng độ nặng bệnh nhiễm trùng Một số nghiên cứu cho thấy lao chí gây ĐTĐ người trước chưa mắc ĐTĐ Nhiều nghiên cứu tiến hành đo dung nạp glucose đường uống bệnh nhân lao nhận thấy tỷ lệ giảm dung nạp glucose nhóm bệnh nhân cao so với nhóm chứng cộng đồng[8, 9] Trong hầu hết trường hợp, sau điều trị thành công lao đường huyết bệnh nhân trở bình thường nguy phát triển thành ĐTĐ lại tăng lên[15] Tuy nhiên kết luận lao ảnh hưởng đến tình trạng ĐTĐ gây nhiều tranh cãi nhà khoa học chưa thể xác định tỷ lệ giảm dung nạp glucose bệnh nhân lao tăng so với nhóm chứng có phải thật lao tác động yếu tố khác chẳng hạn phương pháp chẩn đoán ĐTĐ giúp phát ĐTĐ tốt Thêm vào tình trạng ĐTĐ bệnh nhân thay đổi (đường huyết giảm xuống điều trị tăng lên kiểm soát đường huyết) nên kết nghiên cứu chưa thể cho mối liên quan có ý nghĩa thống kê chặt chẽ Cơ chế hình thành mối liên quan tương tác lao ĐTĐ Việc kiểm soát ĐTĐ dẫn đến nhiều biến chứng có bệnh tim mạch, bệnh thần kinh, tăng nguy cảm nhiễm với bệnh nhiễm trùng Bệnh ĐTĐ dẫn đến tăng cảm nhiễm bệnh lao thông qua nhiều chế khác Các chế bao gồm chế liên quan trực tiếp đến việc làm tăng glucose huyết làm giảm insulin nội bào, ảnh hưởng gián tiếp lên đại thực bào chức tế bào lympho, dẫn đến suy giảm chức ức chế vi khuẩn lao ĐTĐ ảnh hưởng đến chức đại thực bào Các tế bào đóng vai trò quan trọng ức chế vi khuẩn lao thể thực bào (đại thực bào phổi đơn bào tiền thân chúng) tế bào lympho ĐTĐ nghiên cứu có khả ảnh hưởng đến tính hóa hướng động, khả thực bào, khả hoạt hóa trình diện kháng nguyên thể thực bào đáp ứng vi khuẩn lao Ở người ĐTĐ, chức hóa hướng động thể thực bào bị suy giảm điều không cải thiện bệnh nhân điều trị insulin Ở chuột ĐTĐ tiêm streptozotocin liên tục, đại thực bào có khả thực bào 1/10 so với chuột nhóm chứng khả tiêu diệt vi khuẩn nội bào Trong nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh lao, đại thực bào phổi hoạt hóa giảm khả sản xuất H2O2 Với vai trò tế bào trình diện kháng nguyên để kích hoạt tế bào lympho, đại thực bào liên kết sau nuốt kháng nguyên vào nội bào để xử lý trình diện kháng nguyên thụ thể Fc chúng Khi hoạt hóa chúng sản xuất interleukin 2, chất tăng cường sinh sản tế bào T[4] Việc thiếu insulin bệnh lý ĐTĐ gây việc suy giảm vật liệu gắn kết thụ thể Fc Điều chứng minh thực nghiệm chuột chuột bị cắt bỏ tuyến tụy, tức khả sản xuất insulin, có khả miễn dịch tế bào qua trung gian thụ thể Fc giảm nhiều Một nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ type cho thấy việc sản xuất interleukin đơn bào có số lượng thụ thể Fc bình thường không bị biến đổi nhiên số lượng đơn bào có thụ thể bổ sung (đây đơn bào cần thiết cho việc gắn kết kháng nguyên thực bào) lại giảm xuống đáng kể ĐTĐ ảnh hưởng đến chức tế bào T ĐTĐ có ảnh hưởng xấu đến việc sản xuất interferon γ, tăng trưởng, sinh sản, chức tế bào lympho T Interferon γ chất thúc đẩy hoạt động tiêu diệt vi khuẩn nội bào phụ thuộc NO2 đại thực bào Trong thử nghiệm với chuột bị mắc ĐTĐ tiêm streptozotocin mắc lao, mật độ interleukin γ việc sản xuất enzyme tổng hợp NO đại thực bào giảm[3] Ngoài ra, số lượng interleukin 12, yếu tố hoạt hóa tế bào lympho T đại thực bào sản xuất phổi lách động vật mắc ĐTĐ thấp so với động vật bình thường Điều phản ánh qua mô hình chuột Kakizaki Goto mắc ĐTĐ type nồng độ interferon γ, interleukin 12 việc sản xuất NO2 bị giảm xuống đáp ứng với bệnh lao Như thấy việc làm giảm chức miễn dịch thể ĐTĐ type type làm tăng nguy mắc phải bệnh liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào giống bệnh lao chẳng hạn Việc suy giảm chức thực bào thể thực bào chức tế bào T đóng vai trò việc giải thích chế đồng nhiễm lao ĐTĐ Ngoài nhà khoa học tìm hiểu thêm yếu tố khác yếu tố di truyền, thiếu khoáng chất yếu tố khác có góp phần việc giải thích thêm chế đồng nhiễm lao ĐTĐ hay không Tương tác thuốc điều trị lao ĐTĐ Trong phần trình bày trên, thấy ĐTĐ ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh bệnh lao bao gồm đặc điểm lâm sàng, diễn tiến bệnh, thất bại điều trị tử vong Đối với việc điều trị bệnh lao, ĐTĐ ảnh hưởng đáng kể thông qua tượng tương tác nhóm thuốc sử dụng điều trị lao ĐTĐ 5.1 Các nhóm thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ type thường điều trị cách sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống Hiện thuốc hạ đường huyết đường uống bao gồm nhóm thuốc sau đây[6]: − Metformin − Sulphonylurea: nhóm thuốc có hai hệ Thế hệ thứ gồm thuốc tolbutamide, chlorpropamide, diabetol…Thế hệ thứ gồm thuốc glibenclamide, gliclazide, glipizide, glyburide… − Nhóm thuốc ức chế Alpha – glucosidase: Nhóm thuốc có hai hệ Thế hệ thứ gồm thuốc thuộc nhóm acarbose hệ thứ hai gồm thuốc thuộc nhóm voglibose − Nhóm Meglitinide/Repaglinide − Nhóm Thiazolidinedione: thuốc thường sử dụng nhóm pioglitazone, rosiglitazone − Nhóm gliptin: Nhóm thuốc có hai hệ Thế hệ thứ thuốc sitagliptin Thế hệ thứ thuốc saxagliptin vidagliptin Đối với người bệnh ĐTĐ type 1, việc bổ sung insulin ngoại sinh phương pháp điều trị sống Riêng người bệnh ĐTĐ type phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại, sau thời gian mắc bệnh nhiều người bệnh ĐTĐ týp giảm sút, chí khả sản xuất insulin, đòi hỏi phải bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu cách đầy đủ 5.2 Các nhóm thuốc sử dụng điều trị lao Hiện nay, giới Việt Nam, loại thuốc kháng lao thiết yếu sử dụng Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) Ethambutol (E)[5] Đây thuốc kháng lao hàng thứ mang lại hiệu điều trị lao cao hầu hết bệnh nhân lao Tuy nhiên với tình trạng kháng lao thuốc hàng thứ ngày nhiều, hệ thuốc kháng lao hàng thứ đời Có tất nhóm thuốc kháng lao hàng thứ bao gồm: − Aminoglycosides: bao gồm số loại có amikacin (AMK), kanamycin (KM) − Polypeptides: bao gồm loại capreomycin, viomycin, enviomycin − Fluoroquinolones: bao gồm số thuốc ciprofloxacin (CIP), levofloxacin, moxifloxacin (MXF); − Thioamides: bao gồm số thuốc ethionamide, prothionamide − Cycloserine: thuốc closerin − Terizidone 5.3 Tương tác thuốc điều trị lao ĐTĐ Ảnh hưởng thuốc kháng lao nhóm thuốc ĐTĐ Nhiều nghiên cứu cho thấy Rifampicin, thuốc kháng lao hàng thứ 1, có tương tác thuốc với nhiều loại thuốc hạ đường huyết đường uống Rifampicin thuốc trị lao tác động mạnh đến enzyme chuyển hóa người bao gồm cytochrome P450 enzyme giai đoạn 10 II Việc làm giảm enzyme dẫn đến việc tăng tốc độ chuyển hóa thuốc sử dụng chung với rifampicin, từ làm giảm hiệu điều trị thuốc Rifampicin chứng minh có tương tác thuốc với nhiều nhóm thuốc hạ đường huyết − Nhóm thuốc Sulfonylureas: nhóm nhóm thuốc hạ đường huyết đường uống sử dụng phổ biến bệnh nhân ĐTĐ type Glyburide glipizide hai thuốc thuộc nhóm chiết xuất từ cytochrome P450 isoenzyme 2C9 (CYP2C9) Các nghiên cứu dược động học cho thấy nồng độ huyết hai thuốc giảm xuống 39% Glyburide 22% glipizide sử dụng chung với rifampicin[3] Ngoài hiệu giảm đường huyết glyburide giảm xuống dùng với rifampicin[23] − Nhóm thuốc thiazolidines thường sử dụng điều trị ĐTĐ bào chế từ enzyme cytochrome P450 Rosiglitazone, thuốc thuộc nhóm này, chuyển hóa CYP2C8, rifampicin làm giảm nồng độ rosiglitazone xuống 54-65% nồng độ pioglitazone xuống 54%[28] − Nateglinide, chất cung cấp insulin có tác dụng ngắn hạn sử dụng để ngăn ngừa tăng glucose huyết sau ăn, chuyển hóa qua chế oxi hóa sinh học enzyme CYP2C9 CYP3A4 bị ảnh hưởng rifampicin Nồng độ huyết nateglinide giảm xuống 24% hiệu giảm đường huyết giảm xuống đáng kể sử dụng với rifampicin[24] − Repaglinide thuốc điều trị ĐTĐ khác chịu ảnh hưởng rifampicin nồng độ huyết giảm xuống 31-57% sử dụng chung với rifampicin, hiệu giảm glucose chưa chứng minh rõ ràng có bị ảnh hưởng rifampicin hay không[2] − Ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, nhu cầu insulin tăng lên sử dụng với rifampicin Rifampicin chứng minh gây tăng glucose huyết giai đoạn đầu với tượng tăng insulin máu chí bệnh nhân không bị mắc ĐTĐ[35] Tương tác thuốc rifampicin thuốc hạ đường huyết tóm tắt bảng dây: 11 Bảng 5.1 Tương tác thuốc rifampicin thuốc hạ đường huyết Tên Thành thương phần thuốc Tương tác thuốc với rifampicin Khuyến cáo mại Nhóm thuốc Metformin Glucophag Metformin Chưa ghi nhận tương tác e Glucovance Glyburide + Giảm nồng độ Glyburide xuống • Thay glipizide để giảm Metformin 39% thiểu tối đa tương tác Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều Đối với Metformin: Metaglip Janumet • • • Không chống định Glipizide+ Chưa ghi nhận tương tác Giảm nồng độ Glipizide xuống 22% Metformin Đối với Metformin: ĐTĐ thay đổi phương pháp điều trị khác Sitagliptin+ Chưa ghi nhận tương tác Có khả làm giảm nồng độ • Metformin Sitagliptin Tương tác thuốc Đối với Metformin: không cần phải điều chỉnh thuốc điều trị Chưa ghi nhận tương tác • Tăng cường theo dõi liều Metformin: Không chống định Nhóm Sulfonylurea Micronase Glyburide Giảm nồng độ Glyburide xuống • Thay glipizide để giảm Amaryl Glimepiride 39% Giảm nồng độ Glimepiride xuống Glipizide 30% Giảm nồng độ Glipizide xuống 22% thiểu tối đa tương tác Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều Glucotrol • • thuốc điều trị ĐTĐ thay đổi phương Glucovance Glyburide + Giảm nồng độ Glyburide xuống • Metformin 39% Metformin: chưa thấy ghi nhận tương Metaglip Avandaryl • • pháp điều trị khác Thay glipizide để giảm thiểu tối đa tương tác Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều Glipizide+ tác Giảm nồng độ Glipizide xuống 22% Metformin Metformin: chưa thấy ghi nhận tương ĐTĐ thay đổi phương pháp điều trị khác Pioglitazone tác Giảm nồng độ Pioglitazone xuống + 54% Glimepiride Giảm nồng độ Glimepiride xuống 30% thuốc điều trị Pioglitazone: • • Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều thuốc điều trị 12 ĐTĐ thay đổi phương • pháp điều trị khác Thay glipizide để giảm thiểu tối đa tương tác Metformin: Duetact Rosiglitazon Giảm nồng độ Rosiglitazone xuống e 54-65% + Giảm nồng độ Glimiprde xuống Glimepiride 30% • Không chống định Rosiglitazone: • • Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều thuốc điều trị ĐTĐ thay đổi phương • pháp điều trị khác Thay glipizide để giảm thiểu tối đa tương tác Metformin: Nhóm Meglitidine Prandin Repaglinide Giảm nồng độ Repaglinide xuống 31-57% • Không chống định • • Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều thuốc điều trị ĐTĐ thay đổi phương Starlix Nateglinide Giảm nồng độ Nateglinide xuống 24% • • pháp điều trị khác Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều thuốc điều trị ĐTĐ thay đổi phương pháp điều trị khác Nhóm Thiazolidinedione Avandia Rosiglitazon e Giảm nồng độ Rosiglitazone xuống 54-65% • • Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều thuốc điều trị ĐTĐ thay đổi phương Actos Pioglitazone Giảm nồng độ Pioglitazone xuống 54% • • pháp điều trị khác Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều thuốc điều trị ĐTĐ thay đổi phương Duetact Rosiglitazon Giảm nồng độ Rosiglitazone xuống • pháp điều trị khác Tăng cường theo dõi 13 Avandaryl • e 54-65% +Glimepirid Giảm nồng độ Glimepiride xuống thuốc điều trị e 30% ĐTĐ thay đổi phương Xem xét việc điều chỉnh liều • pháp điều trị khác Thay glipizide để giảm • • thiểu tối đa tương tác Tăng cường theo dõi Xem xét việc điều chỉnh liều Pioglitazone Giảm nồng độ Pioglitazone xuống +Glimepirid 54% e Giảm nồng độ Glimepiride xuống thuốc điều trị 30% ĐTĐ thay đổi phương • pháp điều trị khác Thay glipizide để giảm thiểu tối đa tương tác Nhóm ức chế Α-Glucosidase Precose Acarbose Chưa ghi nhận tương tác Glyset Miglitol Chưa ghi nhận tương tác Nhóm ức chế dipeptidyl peptidase IV Januvia Sitagliptin Có thể làm giảm nồng độ sitagliptin Không chống định Không chống định • • Tăng cường theo dõi Tương tác không • • cần đổi liều điều trị Tăng cường theo dõi Tương tác không Onglyza Saxagliptin Có thể làm giảm nồng độ Saxagliptin Janumet Sitagliptin + Có thể làm giảm nồng độ Sitagliptin Metformi Metformin: không thấy ghi nhận tương • • tác cần đổi liều điều trị Sitagliptin: Tăng cường theo dõi Tương tác không cần đổi liều điều trị Nhóm Amylinomimetic Symlin Pramlintide Chưa ghi nhận tương tác Không chống định Isoniazid, ngược lại với rifampicin, làm ức chế chuyển hóa thuốc giảm glucose huyết đường uống dẫn đến gia tăng nồng độ thuốc huyết tương Tương tác với nhóm sulphonylueas, trung hòa làm giảm tác dụng kiểm soát đường huyết thuốc Nó làm giảm phóng thích hoạt động insulin dẫn đến tăng glucose huyết chí người không bị ĐTĐ[17] Vì cần cân nhắc việc kê toa sử dụng loại thuốc Các loại thuốc kháng lao khác ethambutol, streptomycin thuốc kháng lao hàng thứ hai chưa ghi nhận có tương tác với thuốc điều trị ĐTĐ Hiện nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu tương tác thuốc loại thuốc 14 Ảnh hưởng thuốc ĐTĐ thuốc kháng lao Các thuốc điều trị ĐTĐ làm thay đổi dược động học thuốc kháng lao Trong nghiên cứu Indonesia, bệnh nhân ĐTĐ mắc lao có nồng động huyết rifampicin 53% thấp bệnh nhân mắc lao kết cho thấy có mối quan hệ gián tiếp đường huyết lúc đói nồng độ rifampicin[25] Vì nồng độ thấp thuốc kháng lao có mối liên kết với thất bại điều trị kháng thuốc nên phát cần đáng quan tâm ĐTĐ gây biến đổi hấp thu đường uống, giảm protein gắn kết thuốc kháng lao giảm hiệu lọc thận gây gan nhiễm mỡ kèm với tượng giảm thải thuốc Ảnh hưởng thuốc điều trị ĐTĐ nồng độ thuốc kháng lao chưa nghiên cứu cách thức, trường hợp bệnh nhân lao đáp ứng với điều trị ĐTĐ cần phải theo dõi thuốc điều trị Một số nghiên cứu báo cáo ĐTĐ có ảnh hưởng xấu đến hiệu điều trị tiên lượng bệnh lao[7] Tuy nhiên, kết nhiều mâu thuẫn chưa có chứng rõ ràng ĐTĐ có ảnh hưởng đến hiệu điều trị bệnh lao ĐTĐ làm thay đổi dược động học vài loại thuốc kháng lao Bởi hiệu hầu hết loại thuốc kháng lao phụ thuộc vào nồng độ thuốc huyết tương, giải thích ảnh hưởng xấu ĐTĐ đến điều trị lao[26] Các thuốc ức chế protease dipetidyl (nhóm thuốc gliptins), nhóm thuốc hàng thuốc giảm glucose huyết, có khả mặt lý thuyết làm giảm khả miễn dịch chế chuyển hóa hoạt động chúng[19] Tác động có khả làm tồi tệ kết điều trị bệnh nhân mắc lao Nồng độ thuốc kháng lao huyết tương thay đổi khác biệt hấp thu, phân phối chuyển hóa và/hoặc tiết xuất ĐTĐ Nồng độ thuốc kháng lao giảm xuống huyết tương có liên quan đến khả kháng loại thuốc làm tồi tệ trình điều trị lao người bị ĐTĐ[13] 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị Thu Ba (2008) "Nhận xét hình ảnh đặc biệt X quang phổi bệnh nhân lao phổi - đái tháo đường" Y Học TP Hồ Chí Minh, 12 (4 ) Nguyễn Thy Khuê (2011) Sổ tay lâm sàng nội tiết, NXB Tổng Hợp, Thành phố Hồ Chí Minh, Phạm Trung Long (2005) Bệnh học lao - Lao phổi tiểu đường, NXB Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh, Phạm Trung Long (2005) Bệnh học lao - Miễn dịch sinh lý bệnh lý lao, NXB Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ Y tế (2009) "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lao" Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003) Nội tiết học đại cương-Bệnh đái tháo đường, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, Tiếng Anh Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, Purwa AM, Ahmad Y, Ottenhoff THM, et al (2007) "The effect of diabetes mellitus on the presentation and treatment response of pulmonary tuberculosis" Clin Infect Dis, 45, (4), 428–435 Alisjahbana B, van Crevel R, Sahiratmadja E, et al (2006) "Diabetes mellitus is strongly associated with tuberculosis in Indonesia." Int J Tuberc Lung Dis 10, 696–700 Basoglu OK, Bacakoglu F, Cok G, Sayiner A, Ates M (1999) "The oral glucose tolerance test in patients with respiratory infections." Monaldi Arch Chest Dis, 54, 307–10 10 Boucot KR, Dillon ES, Cooper DA, Meier P, Richardson R (1952) "Tuberculosis among diabetics: the Philadelphia survey." Am Rev Tuberc, 65, 1–50 11 Coker R, McKee M, Atun R, et al (2006) "Risk factors for pulmonary tuberculosis in Russia: case-control study." BMJ 332, 85–87 12 Dyck RF, Klomp H, Marciniuk DD, et al (2007) "The relationship between diabetes and tuberculosis in Saskatchewan: comparison of registered Indians and other Saskatchewan people" Can J Public Health, 98, 55–59 13 Englebach K (1954) "Transitory diabetes mellitus in two tuberculotics." J Beitr Klin Tuberk Spezif Tuberkuloseforsch, 110, 470–3 14 Guler M, Unsal E, Dursun B, Aydln O, Capan N (2007) "Factors influencing sputum smear and culture conversion time among patients with new case pulmonary tuberculosis" Int J Clin Pract, 61, 231– 35 15 Guptan A, Shah A (2000) "Tuberculosis and diabetes: an appraisal." Ind J Tub, 47, (3), 2–8 16 Hadlock FP, Park SK, Awe RJ, Rivera M (1980) " Unusual radiographic findings in adult pulmonary tuberculosis" AJR Am J Roentgenol, 134, 1015–18 17 Lebovitz HE (1990) Oral hypoglycemic agents Ellenberg and Rifkins’s diabetes mellitus, theory and practice., Elsevier: Rifkin H, Porte Jr D,eds, New York, 554–574 18 Leung CC, Lam TH, Chan WM, et al (2008) "Diabetic control and risk of tuberculosis: a cohort study" Am J Epidemiol, 167, 1486–94 19 Madsbad S (2009) "Treatment of type diabetes with incretin-based therapies." Lancet, 373, (9662), 438–439 20 Mboussa J, Monabeka H, Kombo M, Yokolo D, Yoka-Mbio A, Yala F (2003) "Course of pulmonary tuberculosis in diabetics " Rev Pneumol Clin 59, 39–44 21 Mendis S, Fukino K, Cameron A, et al (2007) "The availability and affordability of selected essential medicines for chronic diseases in six low- and middle-income countries " Bull World Health Organ, 85, 279–88 16 22 Morsy AM, Zaher HH, Hassan MH, Shouman A (2003) "Predictors of treatment failure among tuberculosis patients under DOTS strategy in Egypt." East Mediterr Health J, 9, 689–701 23 Niemi M, Backman JT, Neuvonen M, Neuvonen PJ, Kivisto KT (2001) "Effects of rifampin on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of glyburide and glipizide." Clin Pharmacol Ther, 69, 400–06 24 Niemi M, Backman JT, Neuvonen M, Neuvonen PJ (2003) "Effect of rifampicin on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of nateglinide in healthy subjects " Br J Clin Pharmacol, 56, 427–32 25 Nijland HM, Ruslami R, Stalenhoef JE, et al (2006) "Exposure to rifampicin is strongly reduced in patients with tuberculosis and type diabetes" Clin Infect Dis 43, 848–54 26 Nijland HMJ, Ruslami R, Stalenhoef JE, Nelwan EJ, Alisjahbana B, Nelwan RHH, et al (2006) "Exposure to rifampicin is strongly reduced in patients with tuberculosis and type diabetes" Clin Infect Dis, 43, (7), 848–854 27 Oursler KK, Moore RD, Bishai WR, Harrington SM, Pope DS, Chaisson RE (2002) "Survival of patients with pulmonary tuberculosis: clinical and molecular epidemiologic factors." Clin Infect Dis, 34, 752–59 28 Park JY, Kim KA, Kang MH, Kim SL, Shin JG (2004) "Effect of rifampin on the pharmacokinetics of rosiglitazone in healthy subjects." Clin Pharmacol Ther 75, 157–62 29 Root H (1934) "The association of diabetes and tuberculosis." N Engl J Med, 210, (1), 78,127 30 Segarra F, Sherman DS, Rodriguez-Aguero J (1963) "Lower lung field tuberculosis." Am Rev Respir Dis, 87, 37–40 31 Shetty N, Shemko M, Vaz M, D'souza G (2006) "An epidemiological evaluation of risk factors for tuberculosis in South India: a matched case control study " Int J Tuberc Lung Dis, 10, 80–86 32 Singla R, Khan N, Al-Sharif N, Ai-Sayegh MO, Shaikh MA, Osman MM (2006) "Influence of diabetes on manifestations and treatment outcome of pulmonary TB patients." Int J Tuberc Lung Dis 10, 74–79 33 Stevenson CR, Critchley JA, Forouhi NG, et al (2007) "Diabetes and the risk of tuberculosis: a neglected threat to public health?" Chronic Illn 3, 228–45 34 Wang CS, Yang CJ, Chen HC, et al (2009) "Impact of type diabetes on manifestations and treatment outcome of pulmonary tuberculosis." Epidemiol Infect 137, 203–10 35 Waterhouse M, Wilson C, White VL, Chowdhury TA (2005) "Resolution of insulin-requiring diabetes after cessation of chemotherapy for tuberculosis." J R Soc Med, 98, 270–71 36 Weaver RA (1974) "Unusual radiographic presentation of pulmonary tuberculosis in diabetic patients" Am Rev Respir Dis, 109, 162–63 37 Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H (2004) "Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030" Diabetes Care 27, 1047–53 38 World Health Organization (2009) Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report., World Health Organization, Geneva, ... Sulfonylurea Micronase Glyburide Giảm nồng độ Glyburide xuống • Thay glipizide để giảm Amaryl Glimepiride 39% Giảm nồng độ Glimepiride xuống Glipizide 30% Giảm nồng độ Glipizide xuống 22% thiểu tối... nhóm thuốc có hai hệ Thế hệ thứ gồm thuốc tolbutamide, chlorpropamide, diabetol…Thế hệ thứ gồm thuốc glibenclamide, gliclazide, glipizide, glyburide… − Nhóm thuốc ức chế Alpha – glucosidase: Nhóm... Glyburide glipizide hai thuốc thuộc nhóm chiết xuất từ cytochrome P450 isoenzyme 2C9 (CYP2C9) Các nghiên cứu dược động học cho thấy nồng độ huyết hai thuốc giảm xuống 39% Glyburide 22% glipizide