Để giảm đưa hàm dưới ra trước không mong muốn, ta có thể: cung răng dưới để giảm hô/chìa răng dưới, bằng việc tạo chỗ để làm thẳng phần răng chen chúc trên nền cung răng lớn hơn.. Điề
Trang 1Bài 8: Nhổ răng hay không?
Giới thiệu
Trong chẩn đoán Edgewise, cung răng dưới được xem là cung GIỚI HẠN, là chìa khóa của quyết định có nhổ răng hay không Chúng ta có giới hạn về khả năng đưa hàm dưới ra trước, do đó ta sẽ phải nhổ răng nếu tiên lượng hàm dưới bị đưa ra trước “quá nhiều” Dù có làm gì với cung răng dưới, thì cung răng trên cũng sẽ ăn khớp với cung răng dưới Nói cách khác là phải “giải quyết các vấn đề của cung răng dưới rồi sau đó ăn khớp cung răng trên”
• Trong lần khám đầu tiên, chúng ta cần thừa nhận rằng cung răng chen
chúc 2mm thì khi làm thẳng sẽ đưa hàm dưới ra trước 1mm Bạn có thể
làm thẳng bất cứ kiểu chen chúc nào, nhưng có thể có hậu quả đi kèm với
việc đưa răng cửa ra trước Sau khi thu thập bệnh án, cần lấy mẫu để tiên đoán răng cửa ra trước chính xác là bao nhiêu, từ đó quyết định có nhổ
răng hay không.
• Làm thẳng đường cong SPEE cũng làm ngả răng cửa ra trước Để làm phẳng đường cong Spee sâu, răng cửa từ vị trí ban đầu sẽ phải ra trước khoảng 2mm
• Dùng thun Hạng II (để sửa hạng II răng về Hạng I) cũng làm hàm dưới bị
ra trước Chun Hạng II (gắn vào R6 dưới và R3 trên) cho một lực kéo hướng ngang vào cung răng dưới, kết quả là đưa hàm dưới ra trước
Trang 21 Những ảnh hưởng có hại của việc răng cửa dưới bị đưa ra trước:
• Tăng hô/chìa.
• Tổn thương vùng quanh răng – phải cắt kẽ gây tổn thương mô mềm răng cửa dưới
• Cắn hở – Đưa ra trước gây ra mở khớp cắn
• Đưa ra trước gây tăng áp lựcvào cơ môi dưới gây tái phát khi duy trì
2 Để giảm đưa hàm dưới ra trước (không mong muốn), ta có thể:
cung răng dưới để giảm hô/chìa
răng dưới, bằng việc tạo chỗ để
làm thẳng phần răng chen chúc
trên nền cung răng lớn hơn Nong
cung bằng cách buộc dây cung
rộng hơn độ rộng ban đầu của
hàm dưới vào khe mắc cài Dây
cung nong này sẽ muốn quay trở
lại hình thái ban đầu, nhờ đó mà làm rộng cung răng Tuy nhiên Xương vỏ mặt
ngoài sẽ chống lại độ nong này nên chỉ nong được hàm dưới được khoảng
10-15% bằng dây cung Nong cung dưới phải được xem là có hạn chế, vì lý do này
nên việc đưa răng cửa ra trước bằng dây cung chỉ nhằm mục đích duy trì (không
phải là nong rộng).
Ở cung dưới, việc di xa răng cối được tiến hành từ bộ răng hỗn hợp Di xa răng cối ở cung dưới sẽ bị ngăn cản do R7 và R8, hoặc là do sự giới hạn của cành lên xương hàm dưới
Trang 3• Bất cứ sự di xa nào: dù là cung trên hay cung dưới, đều không nên áp dụng
trong trường hợp xương mở Khớp cắn sẽ bị hở trong các case trên và việc di xa răng sẽ không được ổn định
pháp này thường dùng ở vùng răng trước hàm dưới để không phải nhổ răng Mài
kẽ chỉ hạn chế ở vùng men răng ở bề mặt tiếp giáp và hình thể răng cửa thích hợp Răng cửa hình tam giác thì mài kẽ là thích hợp nhất Cắt kẽ men 2mm ở răng 3-3 dưới sẽ làm giảm đưa hàm dưới ra trước 1mm
trước (dây 0.018X 0.025 kích hoạt nhiệt) Cung nong rộng sẽ phối hợp cùng mắc cài độ torque môiđể giảm độ đưa hàm dưới ra trước Chưa xác định chính xác là giảm được bao nhiêu
• Nhổ răng: Nếu răng cửa dưới bị đưa ra trước quá nhiều do chen chúc nặng,
đường cong Spee quá mức, sửa Hạng II, thì ta sẽ xem xét việc nhổ răng
o Nhổ răng do rất nhiều lý do:
• Giảm hô/chìa răng
• Ngăn việc đưa răng cửa dưới vào vị trí hô/chìa
• Giúp đóng khớp cắn hở
• Bảo vệ khớp cắn trong quá trình điều trị (với khuynh hướng cắn hở xương)
• Sửa Hạng II hoặc Hạng III Nhổ răng sẽ tránh việc phải di chuyển tòan bộ cung răng để có tương quan đúng với hàm đối
• Ngăn các vấn đề quanh răng – cắt kẽ do hàm dưới đưa ra trước
3 Vị trí “bình thường” của hàm dưới nằm ở đâu?
Nhiệm vụ của chúng ta sẽ là “xác lập vị trí răng cửa dưới, sau đó lắp răng trên cho phù hợp” Do đó, phải xác định là vị trí răng cửa dưới sẽ ở đâu Vấn đề thẩm mỹ và sự vững
ổn khi duy trì sẽ đạt được khi xác định được vị trí của hàm dưới
Trang 4a Phân tích phim sọ nghiêng:
Được sử dụng trong nhiều năm qua để xác định vị trí đúng của răng cửa dưới Các phân
tích Down, Holdaway, Ricketts…khuyến cáo xác định vị trí hàm dưới quanhđường APo
để đạt được thẩm mỹ tối đa và duy trì ổn định Phân tích Down thêm vào góc giữa răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới, và Steiner dựa trên thông số của răng cửa dưới với đường NB Tất cả những đo đạc đó đều là các giá trị dự đoán không đáng tin cậy cho sự vững ổn khi duy trì (theo nghiên cứu của trường đại học Washington) Thẩm mỹ khác nhau ở từng cá nhân, nhưng vị trí răng cửa dưới so với các đuờng có thể là đẹp với nha
sĩ này nhưng lại là hô/chìa đối với nha sĩ khác
Vài bác sỹ chỉnh nha được tin phải đặt vị trí răng cửa dưới “quá bản xương” Có nghĩa là trục dọc của răng cửa dưới ở vùng symphysis hàm dưới sẽ quá nền xương
Như ví dụ trên dây, răng cối nhỏ đã được nhổ và chân răng cửa ngả về phía lưỡi trong suốt quá trình kéo lùi răng, chạm vào xương vỏ phía trong Răng không được coi là “quá bản xương”
b Sự tương quan giữa răng và khuôn mặt có vẻ là chỉ định tốt để quyết định nên đặt
răng cửa dưới ở đâu Các dữ liệu khám lâm sàng sẽ cho bạn ấn tượng về độ hô/móm,
Trang 5cho bạn biết rằng bệnh nhân quan niệm về hô/móm như thế nào, để quyết định xem bạn muốn thay đổi vị trí ban đầu của răng cửa dưới bao nhiêu Nếu thẩm mỹ tốt có thể đạt được mà răng cửa vẫn ở nguyên vị trí ban đầu là tốt nhất vì đây là vị trí vững ổn nhất của răng cửa dưới
răng cửa ở vị trí ban đầu hay kéo lui răng cửa Nếu môi ở vị trí nghỉ, môi đóng không kín, thì có thể cải thiện được nếu kéo lùi răng cửa
d Hình ảnh mặt nghiêng ảnh hưởng đến quyết định vị trí răng cửa Ở bệnh nhân có
bộ mặt lõm (concave) thì nên đưa hàm trên ra trước thì mặt nghiêng sẽ đẹp hơn Đưa hàm trên ra trước 1mm sẽ đưa môi ra trước 1mm, do đó ảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt
Để lùi được môi 1mm thì cần lùi răng 2-3mm Việc lùi răng như vậy có thể không tưởng,
do đó bạn phải rất cẩn trọng khi hứa với bệnh nhân sẽ thay đổi bộ mặt nghiêng Hãy nhớ rằng, đôi khi bệnh nhân không đến với bạn để thay đổi dạng mặt của họ, mà là làm răng đẹp hơn Do đó lời khuyên là bạn không nên tập trung quá nhiều vào Profile trong khi thảo luận với bệnh nhân
e Khoảng hở theo mặt phẳng ngang: được định nghĩa là
khoảng cách (hay kênh) nơi các răng ở vị trí thăng bằng về
chức năng cơ Răng cửa ra trước quá nhiều thì cơ môi sẽ
gây ra tái phát răng cửa Nếu lùi răng quá, chức năng lưỡi
sẽ gây tái phát Vị trí ổn định nhất của răng cửa là vị trí ban
đầu Điều không may là không phải trường hợp nào cũng
có thể để răng cửa ở vị trí ban đầu mà đạt được mục đích
điều trị
Phải nhớ rằng ta đưa răng cửa trước rời khỏi vị trí ban đầu
của chúng càng nhiều thì khả năng bất ổn càng lớn
Trang 64, Có thể đưa hàm dưới ra trước bao nhiêu?
Trong quá trình giải quyết chen chúc, đường cong Spee, chỉnh Hạng II răng thì ta đều phải đưa hàm dưới ra trước Nếu đưa hàm dưới ra trước nhiều quá, thì sẽ phải nhổ răng Quyết định có nhổ răng hay không sẽ phụ thuộc vào mọi suy tính chỉnh nha Bệnh nhân
và BS bác sỹ thường muốn điều trị không nhổ răng.
Nếu các giá trị lâm sàng không cho ta câu trả lời có thể đưa hàm dưới ra trước bao nhiêu, thì làm sao chúng ta xác định được trường hợp nào phải nhổ răng còn trường hợp nào không? Dù rất nhiều cách tính được đưa ra để giúp quyết định nhưng không có một tiêu chuẩn toán học nào thành công Mỗi bệnh nhân có đặc trưng khác nhau và điều này ảnh hưởng đến quyết định chẩn đoán
Mặc dù có nhiều lý thuyết dành cho người mới bắt đầu chỉnh nha nhưng quyết định có nhổ răng hay không lại phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng lâu năm Bạn sẽ phải trình
ra hàng trăm bệnh sử giống nhau của các trường hợp bạn đã điều trị Từ đó bạn mới suy ra được nguyên tắc sẽ giúp bạn chẩn đoán với bệnh nhân mới Càng làm nhiều thì bạn càng hiểu được răng di chuyển như thế nào, kết quả điều trị trông ra sao và cách tiếp cận nào là hiệu quả hay không Kinh nghiệm từng Case sẽ cho bạn hiểu biết cần thiết để chẩn đoán
Phần mềm vùng răng cửa dưới sẽ ảnh hưởng đến quyết định có nhổ răng hay không Đưa hàm dưới ra trước vào vùng “phần mềm mỏng” sẽ có nguy cơ mỏng nướu và mất nướu Có thể đưa răng cửa ra trước khi phần mềm mỏng, đặc biệt nếu có ghép nướu trước khi đưa hàm dưới ra trước Các nguy cơ phối hợp của việc mất chiều cao nướu
sẽ dẫn đến quyết định nhổ răng để giảm nguy cơ
Bệnh nhân sẽ quan tâm đến chỉnh nha nếu kết quả trông sẽ tốt hơn Không nhiều người chấp nhận bỏ cả đống tiền và chịu đựng sự khó chịu của mắc cài Do đó khi nhìn vào bệnh nhân bạn sẽ phải tính xem như thế nào là trông đẹp nhất Sự khác biệt là do các ý kiến khác nhau của bác sỹ về quan điểm về cái đẹp sau khi kết thúc điều trị
Trang 7Nụ cười hết cỡ cũng ảnh hưởng đến khuôn mặt và việc làm thẳng răng Một số trường hợp không chen chúc bạn cũng có thể nhổ răng Lượng chen chúc chỉ là một yếu tố của mục tiêu điều trị Trong 1 trường hợp có chen chúc vừa hoặc nặng, bạn có thể chọn điều trị không nhổ răng nếu vị trí ban đầu của hàmg dưới là bị lùi Một trường hợp khác bạn
có thể quyết định nhổ vì vị trí ban đầu là hô răng cửa
Sự khác biệt về chủng tộc cũng ảnh hưởng đến quyết định có nhổ răng hay không BN
da đen (thường) vẩu hơn BN Bắc Âu
5 Khi nào cần cân nhắc việc điều trị có nhổ răng.
1 Giảm hô ngay khi bắt đầu điều trị
2 Ngăn hô khi đã điều trị xong do việc đưa răng cửa ra trước quá mức
3 Giúp sửa cắn hở do răng
4 Ngăn hở khớp trong quá trình điều trị Rất hay gặp trong cắn hở do xương vì cơ nhai quá yếu không thể giữ được răng cắn chạm trong quá trình điều trị
5 Giải quyết vấn đề mất răng hoặc răng ngầm Trong các trường hợp này phương
án nhổ răng có vẻ là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân mặc dù không muốn nhổ răng (nếu có) Thường gặp mất răng 5 hoặc 2 bẩm sinh
6 Thay thế các răng có tình trạng xấu trong cung hàm Quyết định nhổ răng có thể giảm chi phí phục hình, tuy nhiên thời gian điều trị chỉnh nha sẽ tăng vì phải đóng khoảng
7 Sửa tương quan loại II hoặc III Khoảng nhổ răng được dùng để sửa tương quan loại II hoặc III do di chuyển răng thay thế cho phần cùng răng trên và dưới còn lại
8 Tăng hiệu quả điều trị Headgear do giảm chen chúc phía sau
9 Cho phép di xa răng
10 Làm hẹp cung răng Tác dụng chủ yếu là nhổ cung răng dưới để giúp sửa cắn chéo răng sau
11 Chống mất phần mềm phía ngoài của răng cửa dưới
Trang 86 Khi nào cần cân nhắc việc không nhổ răng
Hầu hết các trường hợp ở Châu Âu đều là không nhổ răng Châu Á thường có giải quyết nhổ răng vì đa số do cắn hở và hô
Vấn đề gặp phải nếu không nhổ răng để dự đoán trường hợp có thể xảy ra cho răng cửa dưới nếu không nhổ răng
Nên làm với mọi trường hợp , vì độ chen chúc từ vừa đến nặng có ở tất cả các case cần nhổ răng, nhưng sau khi đo đạc hiệu quả điều trị, bạn sẽ đưa ra kết luận không nhổ răng Các vấn đề gặp phải nếu kkông nhổ răng liệt kê dưới đây là các yếu tố thường gặp
có ảnh hưởng đến răng cửa dưới khi răng chen chúc và sửa khớp cắn loại II/III Các yếu
tố này bao gồm:
1 Chen chúc: Từ khám lâm sàng lần đầu, ta thấy chen chúc 2mm dẫn đến đưa răng cửa ra trước 1mm Nếu cung răng dưới có chỗ trống thì sau đó có thể đưa
ra sau được khoảng 2mm sẽ lùi hàm dưới 1mm Mẫu hàm đuợc dùng để đo chính xác lượng chen chúc trên cung răng Lượng chen chúc và đưa hàm dưới ra trước của cung răng được chọn sẽ được đo đạc để loại trừ việc đoán Dùng các
số đo chen chúc trên mẫu để xem xét sửa các “vấn đề do không nhổ răng”
2 Đường cong Spee: Để san phẳng đường cong Spee cần phải đưa hàm dưới ra trước Đưa hàm dưới ra trước 1mm với đường cong Spee vừa, , 2mm với Spee cong nhiều
3 Sửa lệch lạc hướng trước sau (AP) Sửa tương quan răng hạng II, III bằng chun hạng II hoặc III Giả định là cung trên và dưới sẽ di chuyển một lượng như nhau do đáp ứng cùng kiểu với lực từ chun Không phải lúc nào cũng đúng do sự khác nhau của bề mặt chân răng và sự kháng lại độ dịch chuyển chân răng của từng cung hàm Tuy nhiên cách đo đạc này sẽ cho ta dự đoán nhanh về hiệu quả của nhổ răng
◦ Do đó, nếu có lệch hạng II 4mm và chun hạng II đặt giữa răng cối dưới và răng trên phía trước, sẽ kéo răng cửa dưới ra trước 2mm và dịch răng trên lui sau 2mm để sửa khớp cắn Thực tế cung răng dưới ra trước nhìêu hơn cung trên Tuy nhiên đây là cách ta tính các vấn đề khi không nhổ răng
Trang 94 Nong rộng cung răng dưới: Bằng việc tăng độ rộng cung dứới, răng cửa dưới không cần phải đưa ra trước khi sửa chen chúc Được phép nong cung dưới nhưng không thể dự đoán được lượng nong là bao nhiêu Do đó, chúng ta sẽ tính
độ ra trước của hàm dưới trên mẫu đo khi duy trì cung răng (không nong) = ước lượng độ ra trước của răng cửa dưới tại thời điểm khám đầu tiên, sau đó khi nong rộng thì độ đưa ra trước sẽ giảm 1mm (giải quyết được 2mm chen chúc)
5 Cắt kẽ: để giảm độ rộng gần xa của răng, giải quyết chen chúc mà không đưa hàm dưới ra trước và những tác dụng xấu khác Cắt bỏ men phải rất hạn chế để tránh tổn tương răng, việc cắt kẽ phải được xem là biện pháp phụ của điều trị trường hợp không nhổ răng Bạn sẽ được phép giảm đưa hàm dưới ra trước 1mm, (sửa 2mm chen chúc)bằng việc cắt kẽ Khi mới bắt đầu, phải cắt kẽ nhiều lần mới giảm được kích thước răng Chỉ cắt kẽ khi răng đã thẳng, nên thời điểm cắt kẽ tốt nhất là giai đoạn cung cứng (wire progression) hoặc hoàn tất
* Có chấp nhận được việc đưa ra trước hay không?
Tổng hợp 5 yếu tố trên sẽ cho bạn một tiên lượng về việc hàm dưới đưa ra trước trong các trường hợp Quyết định được đưa ra rằng liệu có chấp nhận việc hàm dưới ra trước, hay là phải nhổ răng Vị trí bắt đầu của răng cửa dưới là giá trị đầu tiên (Dùng răng cửa dưới đến Apo và NB) để tìm vị trí đầu tiên của răng cửa đưới Nếu răng cửa dưới lùi thì có thể đưa ra trước nhiều hơn là khi răng dưới đã nhô
Có các yếu tố khác dẫn đến quyết định nhổ răng được liệt kê trong thảo luận dưới đây
để giải thích tại sao nên nhổ răng Sự hiểu biết toàn diện các trường hợp của bạn và kinh nghiệm lâm sàng sẽ giúp bạn đưa ra quyết định Kinh nghiệm về lượng giá các trường hợp sẽ là cách duy nhất giúp bạn biết được quyết định đúng Đó là lý do tại sao phải tham khảo lâm sàng nhiều!!!
Các yếu tố khác cần xem xét khi quyết định có nhổ răng hay không:
• Kích thước của mũi và cằm có thể tạo ra dạng mặt lồi (concave)
• Răng cửa trên lùi sẽ cản trở việc kéo lùi
Trang 10• Các trường hợp có vấn đề về khớp thái dương hàm thì nên không nhổ răng, mặc
dù việc nhổ răng cũng không làm các triệu chứng trầm trọng hơn
• Xoang hàm trên thấp có thể dẫn đến việc kháng lại sự di chuyển răng và đóng khoảng nhổ R
• Các trường hợp xương đóng thì không nên nhổ răng Khi nhổ răng trong các trường hợp này, rất khó đóng khoảng Sẽ mất nhiều thời gian điều trị để di chuyển răng với những BN có cơ căng
• Các trường hợp khớp cắn đóng, khó kiểm soát overbite
• Các trường hợp Hạng III, không nhổ răng trên vì sẽ khó kiểm soát cắn chéo sau
và khó ăn khớp cung răng trên nhỏ với cung răng dưới rộng
• Nhổ răng ở cung dưới trong trường hợp Hạng III không làm lùi răng cửa dưới vì
vị trí lưỡi thấp và có lực kháng từ bản trong xương hàm dưới Do đó nhổ răng cung dưới trong TH CIII nên hạn chế ở chen chúc phía trước (hiếm gặp) hoặc hẹp một phần phía sau để giải quyết cắn chéo
7 Vấn đề Hạng II
TH Class II cần thảo luận nhiều hơn TH Class I Bạn không những phải sửa chen chúc
và và dự đoán độ nhô răng cửa, mà bạn còn phải sửa lệch lạc Class II răng Độ kháng của xương chống việc đạt được khớp cắn Class I răng Càng có nhiều kinh nghiệm thì bạn sẽ càng chú ý đến độ kháng của xương và càng hay chẩn đoán Class II hơn
Để hiểu được các điều trị Class II, sẽ cần xem các vấn đề sau:
1 Nguyên tắc: KHÔNG đóng khoảng nhổ răng trước khi đạt được Class I răng
nanh Khoảng nhổ răng sẽ được dùng tốt khi chỉnh Class II Khối răng chuyển
vào khoảng nhổ răng sẽ khác nhau tùy là trước hay sau phụ thuộc vào mục đích
sửa khớp cắn loại II Nếu khoảng nhổ răng bị đóng trước khi đạt được tương
quan loại I, thì sau đó phải đặt chun Class II để chuyển toàn bộ cung răng trên về
phía toàn bộ cung răng dưới để có được khớp cắn lý tưởng Không phải lúc nào
cũng thành công với kiểu chỉnh khớp cắn tòan bộ này.