I. NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI 1.1. Mục đích và nguyên tắc thăm khám Mục đích việc khám lâm sàng là tìm các triệu chứng bệnh để chẩn đoán. Các triệu chứng bệnh có thể được thể hiện một cách khách quan thầy thuốc có thể cảm nhận được, nhưng cũng có những triệu chứng chỉ có người bệnh cảm nhận và khai báo. Vì vậy thầy thuốc cần giải thích để người bệnh hợp tác. Cần khám theo trình tự để phát hiện càng nhiều triệu chứng giúp chẩn đoán được dễ dàng hơn và tránh bỏ sót tổn thương. Phải bộc lộ rộng vùng cần khám và luôn luôn so sánh với bên đối diện hoặc so sánh với một người bình thường khác. Khám chi trên người bệnh cởi trần, khám chi dưới người bệnh chỉ mặc quần lót, vì vậy cần có phòng khám bệnh kín đáo và người phụ tá. Thầy thuốc phải thuộc giải phẫu và các tiêu chuẩn của người bình thường (được gọi là mẫu chuẩn). Khi thăm khám cần phải biết mình khám bộ phận nào có cấu trúc và chức năng ra sao. Các dấu hiệu bất thường gợi ý loại tổn thương gì.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG III Đơn vị biên soạn Khoa Y Hậu Giang, 2017 MỤC LỤC Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN – CHI DƯỚI MỤC TIÊU Trình bày ngun tắc thăm khám vận động chi Xác định mốc cấu trúc giải phẫu chi trên, chi I NGUN TẮC CHUNG TRONG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI 1.1 Mục đích ngun tắc thăm khám - Mục đích việc khám lâm sàng tìm triệu chứng bệnh để chẩn đốn Các triệu chứng bệnh thể cách khách quan thầy thuốc cảm nhận được, có triệu chứng có người bệnh cảm nhận khai báo Vì thầy thuốc cần giải thích để người bệnh hợp tác - Cần khám theo trình tự để phát nhiều triệu chứng giúp chẩn đốn dễ dàng tránh bỏ sót tổn thương Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III - Phải bộc lộ rộng vùng cần khám ln ln so sánh với bên đối diện so sánh với người bình thường khác Khám chi người bệnh cởi trần, khám chi người bệnh mặc quần lót, cần có phòng khám bệnh kín đáo người phụ tá - Thầy thuốc phải thuộc giải phẫu tiêu chuẩn người bình thường (được gọi mẫu chuẩn) Khi thăm khám cần phải biết khám phận có cấu trúc chức Các dấu hiệu bất thường gợi ý loại tổn thương 1.2 Dụng cụ thăm khám - Một giường khám có bề mặt phẳng (khơng có thành giường bên) - Một ghế đẩu (ghế khơng có tựa) - Một thước dây mềm (để đo chiều dài vòng chi) - Một thước đo góc (đo biên độ vận động, trục chi) - Một búa gõ phản xạ (khám phản xạ gân xương) - Bút vẽ da (đánh dấu mốc cần tìm) - Kim đầu tù tăm bơng (khám cảm giác) Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III - Các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5-3 cm để đo nhanh chiều dài chi so với bên lành số trường hợp bệnh lý 1.3 Trình tự thăm khám Trình tự thăm khám thực thể vận động chi bao gồm bước sau: • Quan sát (nhìn) • Sờ, nắn • Đo (đo chiều dài chi đo vong chi) • Khám vận động, đo biên độ vận động khớp • Khám thần kinh (cảm giác, vận động, phản xạ) • Khám mạch máu (mạch máu ni dưỡng phần chi tổn thương) • Thăm khám nghiệm pháp 1.3.1 Quan sát (nhìn) - Tổng qt tồn thân người bệnh: tư đứng, nằm, ngồi, lại, thực động tác Quan sát tồn vùng chi cần khám: hình dáng, trục chi - Tại chỗ vùng chi nghi có tổn thương: mơ tả triệu chứng nhìn thấy được: sưng, bầm tím, biến dạng, khối u, teo cơ, vết thương (vị trí, kích thước, dị vật, chảy dịch máu…), lỗ dò Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III 1.3.2 Sờ, nắn - Tìm mốc xương, cấu trúc giải phẫu mối liên quan cấu trúc - Tìm điểm đau chói bất thường, tổn thương xương (biến dạng, liên tục), tổn thương phần mềm (khối u, hình dạng, kích thước, mật độ) - Nhiệt độ chi so với bên đối diện: Nóng thường sung huyết, tăng tuần hồn bàng hệ, viêm Lạnh thiếu máu ni dưỡng, tắc mạch - Đánh giá trương lực cơ, sờ đầu gân, kết hợp với vận động đánh giá sức 1.3.3 Đo chiều dài đo vòng chi - Đo chiều dài: xác định chi dài hay ngắn bên đối diện - Đo vòng chi: xác định chi sưng hay teo bên đối diện * Chọn mốc thích hợp tùy vùng chi cần đo dùng bút đánh dấu: Chỉ chọn mốc xương khơng chọn mốc mơ Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III mềm (như nếp nhăn da) mốc xương ln cố định Các mốc xương thường mỏm, lồi củ nhơ lên da khe khớp sờ thấy Các mốc xương dễ tìm chọn là: - Các mốc xương chi trên: mỏm vai, mấu động lớn, mỏm lồi cầu ngồi, mỏm lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ - Các mốc xương chi dưới: gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, mỏm lồi cầu ngồi, khe khớp gối ngồi, lồi củ xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngồi… * Đo chiều dài: dùng thước dây đo chiều dài hai mốc xương chọn - Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua khớp - Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo khơng qua khớp Chú ý: Khi đo phải để hai chi đối xứng qua đường so sánh * Đo vòng chi Chọn hai cách sau: - Cách 1: từ mốc xương chọn, đo lên xuống đoạn 10, 15 20cm, đánh dấu nơi này, sau dùng Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III thước dây đo vòng chi nơi vừa đánh dấu Thực tương tự cho bên đối diện, so sánh - Cách 2: đánh dấu điểm chi sưng teo nhất, đo khoảng cách từ điểm đến mốc xương, lấy số đo để áp sang bên chi đối diện theo hướng ngược lại để tìm vị trí cần đo; đo vòng chi so sánh trị số đo 1.3.4 Khám vận động - Khám vận động bình thường khớp Đánh giá sức đo tầm hoạt động khớp (range of motion = ROM) Từ kết hợp đánh giá hệ thần kinh vận động - Tìm xem có vận động bất thường khơng Vận động bất thường hay gặp có gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, sụn chêm khớp gối, đứt gân - Cách đo ghi biên độ vận động khớp + Đặt tư người bệnh trước khám: Tư chuẩn tư người đứng thẳng, mắt nhìn thẳng, hai ngón chân chạm vào nhau, cánh tay, cẳng tay, bàn tay bng thỏng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào Tư khởi đầu: tư người bệnh trước bắt đầu khám đo biên độ vận động Thơng thường tư khởi đầu tư chuẩn, nhiên số động tác thăm khám có tư khởi đầu riêng Theo qui ước tư khởi đầu 0° Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III + u cầu người bệnh vận động hết tầm mức động tác, dùng thước đo góc để đo ghi trị số biên độ vận động tối đa đo kể từ mốc khởi đầu Vận động khớp khám theo cặp theo hai hướng ngược chiều nhau: gập - duỗi; sấp - ngửa; xoay xoay ngồi; dạng - khép; nghiêng quay-nghiêng trụ Theo qui ước ghi chép người ta ghi thành số Ví dụ: Đo tầm hoạt động gấp - duỗi khớp khuỷu trị số: gấp 150 độ; duỗi: 10 độ ghi sau: G - D = 150°- 0°10° (150o trị số gấp 10° trị số duỗi) Nếu khớp bị hạn chế vận động mà tư khởi đầu khơng phải 0° lấy trị số tư khởi đầu (so với tư chuẩn) làm gốc đặt Trị số biên độ vận động phía ngược lại 0° Ví dụ: Khớp khuỷu bị hạn chế có tư khởi đầu gấp 30° (so với tư chuẩn) Khi gập vào đo 150° (so với tư chuẩn) ghi: G - D = 150° - 30° - 0° 1.3.5 Khám mạch máu - Mục đích đánh giá thơng hay có tắc nghẽn lòng mạch tổn thương cơ, xương gây - Khám mạch thường bắt mạch vùng hạ lưu so sánh với bên đối diện, sờ nhiệt độ chi, quan sát màu sắc chi, đánh giá tuần hồn mao mạch đầu chi 1.3.6 Khám thần kinh Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Mục đích đánh giá dẫn truyền thần kinh ngoại biên Khám thần kinh bao gồm khám cảm giác, khám phản xạ khám vận động (được học thăm khám hệ thần kinh) 1.3.7 Thực nghiệm pháp (test) - Mục đích thăm khám nhằm tìm triệu chứng bệnh mà bình thường khơng biểu lộ ngồi Để thực nghiệm pháp cần có hợp tác người bệnh Dựa vào cấu trúc giải phẫu nên vùng chi có nghiệm pháp khác Các nghiệm pháp thường có tính chun biệt rõ loại vị trí tổn thương (mạch máu, thần kinh, gân cơ, cơ, xương, dây chằng) - Tùy loại tổn thương mà nghiệm pháp xem dương tính có nhiều triệu chứng như: đau, tê, biến dạng, vận động bất thường, thay đổi màu sắc, có tiếng kêu bất thường… II KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN 2.1 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG VÙNG VAI – CÁNH TAY 2.1.1 Tư người bệnh Cởi trần, khơng mang giầy dép, đứng thẳng ngắn mặt đất phẳng ngồi ngắn ghế đẩu 2.1.2 Thao tác thăm khám a) Xác định mốc giải phẫu 10 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Khe mũi dưới: khe mũi Khe mũi giữa: khe mũi Khe mũi trên: khe mũi II KHÁM TAI: Tai ngồi: - Nhìn hình dạng vành tai với gờ sụn - Kéo vành tai lên sau để quan sát ống tai ngồi màng nhĩ Biết mốc giải phẫu quan trọng màng nhĩ: - Màng nhĩ bình thường hình trái xoan, chia làm hai phần: màng căng màng chùng Ranh giới hai phần dây chằng nhĩ búa trước dây chằng nhĩ búa sau Dây chằng nhĩ búa trước: dây chằng treo cổ xương búa vào khung nhĩ phía trước Dây chằng nhĩ búa sau: dây chằng treo cổ xương búa vào khung nhĩ phía sau Màng chùng: phần màng nhĩ màu hồng dây chằng nhĩ búa Màng căng: phần màng nhĩ màu trắng bóng vỏ tỏi, dây chằng nhĩ búa 219 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Tam giác sáng (nón sáng): N trước màng nhĩ phản chiếu ánh sáng vào màng nhĩ Cán búa: gờ dọc từ bờ màng căng xuống đến rốn nhĩ Rốn nhĩ: điểm màng căng nơi đỉnh cán búa gắn vào màng nhĩ Các góc tư màng nhĩ: Trục cán búa đường thẳng vng góc với cán búa chia màng nhĩ làm bốn phần: 1/4 trước trên, 1/4 trước dưới, 1/4 sau trên, 1/4 sau - Các dấu hiệu bất thường màng nhĩ như: lỗ thủng, túi lõm, mảng vơi hóa phải ghi rõ vị trí Thí dụ: thủng màng chùng, túi lõm góc sau vv III KHÁM HỌNG MIỆNG: Khám: - Mơi rãnh lợi mơi - Răng: bệnh lý đặc biệt hàm có liên quan với bệnh mũi xoang - Lưỡi - Niêm mạc má: ý lỗ ống Sténon - Các mốc giải phẫu quan trọng họng miệng: Lưỡi gà 220 Khoa Y Amiđan Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Trụ trước amiđan Trụ sau amiđan Thành sau họng IV KHÁM THANH QUẢN Cách khám: - Thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân - Tay trái thầy thuốc cầm gạc kéo lưỡi bệnh nhân trước - Tay phải cầm gương soi quản hơ ấm đèn cồn - Từ từ đưa gương vào họng đến sau đáy lưỡi, nâng nhẹ lưỡi gà lên trên, hình ảnh quản phản chiếu qua gương Các mốc giải phẫu: Thanh thiệt: gọi sụn nắp quản Nẹp lưỡi thiệt: nối đáy lưỡi vào thiệt Thung lũng lưỡi thiệt: hốc nằm đáy lưỡi thiệt 221 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Dây thanh: màu trắng, hình chữ V ngược, dây di động bệnh nhân phát âm thở Thanh mơn: khoảng trống hình tam giác hai dây Băng thất: phần băng màu hồng trên, che lấp phần dây Thanh thất Morgagni: khoảng khơng gian băng thất dây Sụn phễu: hai khối hạt đậu phía sau, di động Xoang lê: ngách bên hơng quản 10 Miệng thực quản: phía sau sụn phễu Bình thường phát âm, hai dây khép lại nằm song song với nhau, hai dây có khe hở nhỏ đủ cho khơng khí qua Khi bệnh nhân hít sâu, hai dây mở ra, giúp nhìn rõ vùng mơn gọi vùng hạ mơn V KHÁM HẠCH CỔ - Thăm khám nhóm hạch (chuỗi hạch cảnh, hạch gai, hạch thượng đòn, hạch hàm, hạch cằm, hạch trước khí quản) Hạch đơn độc chùm, cần phải khám bên cổ với hai tay, khám theo 222 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III vùng tam giác cổ: tam giác cổ sau (tam giác chẩm, tam giác đòn), tam giác cổ trước (tam giác hàm, tam giác cảnh trên, tam giác cảnh dưới) - Khi có hạch cổ phải ghi rõ: vị trí, kích thước, hình dáng, độ di động, độ đau, màu sắc, nhiệt độ, tình trạng da bên ngồi 223 Khoa Y Các kĩ BẢNG KIỂM Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Tiêu chuẩn Thang điểm Chuẩn bị Đèn clar, banh mũi, đè lưỡi… dụng cụ Chuẩn bị Tâm lý thoải mái, ngồi thẳng, đối diện, bệnh ngang tầm nhân Khai thác Lý nhập viện, thời điểm khởi đầu, bệnh sử diễn tiến tiền sử bệnh liên quan Điều Điều chỉnh chỉnh đèn Khám Quan sát cấu trúc giải phẫu, mơ tả mũi đặc điểm bất thường Khám tai Quan sát cấu trúc giải phẫu, mơ tả đặc điểm bất thường Khám Quan sát cấu trúc giải phẫu, mơ tả họng đặc điểm bất thường 224 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Khám Mơ tả đầy đủ đặc điểm hạch hạch (nếu có) 225 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III KHÁM RĂNG HÀM MẶT MỤC TIÊU: Trình bày ngun tắc khám Trình tự khám bệnh nhân vùng hàm mặt NỘI DUNG: 1/ Ngun tắc khám: Có nguồn ánh sáng tốt Phải làm vùng khám Khám kỹ lưỡng tồn diện Khám theo trình tự định 2/ TRÌNH TỰ KHÁM: 2.1 Khám ngồi mặt: Nhìn: Đánh giá cân xứng gương mặt, màu sắc da • • • • niêm Sờ: cảm giác da, vùng hốc mắt, mơi cằm Nếu có khối sưng u cần xác định: vị trí, kích thước, mật độ, bám dính vào mơ bên cảm giác bác sĩ sờ 2.1.1/ Khám hạch: Tư thế: Bác sĩ đứng phía sau bệnh nhân Hạch hàm – cằm: Bệnh nhân cúi đầu nghiêng bên khám Thầy thuốc cong ngón tay hình móc câu sờ nắn theo nhánh ngang xương hàm đến vùng góc hàm, cằm Bình thường 40-60% có hạch đơn độc Hạch cổ: chụm đầu ngón tay sờ nắn dọc theo bờ trước cổ Hạch cổ hạch ót: Sờ nắn ngón tay ót 226 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III 2.1.2/ Khám tuyến nước bọt: Xem xét sờ tuyến mang tai, tuyến hàm lỗ tiết ống đổ miệng 2.1.3/ Khám khớp thái dương hàm: Mục đích: Xác định mối liên hệ với cấu thuộc máy nhai có bình thường khơng Phát sai lệch khớp cắn ảnh hưởng đến chức thẫm mỹ Phát vấn đề khớp thái dương hàm Hỏi bệnh nhân: Có siết chặt hàm, có nghiến khơng? Có đau vùng đầu, gáy vai hay khơng? Có tiếng kêu lụp cụp khí há miệng hay khơng? Có đau hay đau vùng khớp bên, tai hay khơng? Có cảm giác mỏi hàm hay ê ngủ dậy hay khơng? Có lung lay hay ê ẩm khơng? Khám: Sờ nắn vùng trước tai nhai bảo bệnh nhân thực cử động hàm Ghi nhận vùng sưng đau, cử động khơng đặn, tiếng kêu u cầu BN há miệng tối đa, đưa sang trái, phải tối đa kiểm tra cử động hàm xem có bị giới hạn khơng? Xác định tương quan hàm tư cắn khít trung tâm 2.1.4/ Khám khớp cắn: Đánh giá tương quan hàm theo Răng nanh cối lớn phân loại theo Angle Độ cắn phủ, độ cắn chìa Xác định bất thường răng, có điểm chạm sớm, xoay, nghiêng, lung lay… Khám miệng: 227 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Khám mơ mềm: + Niêm mạc mơi: quan sát đánh giá mơi, liên hệ mơi dưới, mơi, tìm thay đổi màu sắc có Lật mơi quan sát thắng mơi Sờ ngón tay để tìm thay đổi tính chất khối sưng mơi (nếu có) + Má: dùng ngón tay hay gương để kéo má Quan sát niêm mạc má, lỗ stenon, đường cắn + Lưỡi: quan sát lưng lưỡi, gai vị giác, thể tích, di động, thắng lưỡi… + Sàn miệng Khám xương hàm, niêm mạc phủ: Quan sát mặt ngồi xương hàm dưới, niêm mạc cái, tổn thương sưng đau vết lt? Khám mơ nha chu Đánh giá tình trạng vơi răng, vết dính, sưng , chảy máu nướu, lung lay, tiêu xương phim…ghi nhận viêm nướu hay viêm nha chu Khám răng: - Nhìn mặt sau chùi thổi - Phát lỗ sâu, miếng trám dư thám trâm, nha khoa - Chụp X quang - Gõ tìm cảm giác đau - Test thử độ sống tủy - Ghi nhận: Răng sâu, mất, chân, trồi, nghiêng, xoay, mòn, chưa mọc, mọc, sữa… 228 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III BẢNG KIỂM Các kĩ Tiêu chuẩn Thang điểm Chuẩn bị Bộ đồ khám (mâm, gương, kẹp gắp, dụng cụ thám trâm), găng tay, gòn… Chuẩn bị Tâm lý thoải mái, tư bệnh nhân, bác bệnh sĩ nhân Khai thác Lý nhập viện, thời điểm khởi đầu, bệnh sử diễn tiến tiền sử bệnh liên quan Đánh giá Đánh giá cân xứng gương mặt, mơ tả 229 Khoa Y ngồi Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III đặc điểm bất thường có mặt Khám Tư BS, bệnh nhân, mơ tả đặc điểm hạch hạch Khám Nhìn, sờ lỗ tuyến nước bọt tuyến nước bọt Khám Khám đầy đủ vận động hàm Khớp thái dương hàm Khám Đánh giá tương quan hàm: cắn chìa, khớp cắn cắn phủ… Khám mơ Quan sát, sờ cấu trúc: niêm mạc, mềm mơi, thắng, lưỡi, má, sàn miệng… Khám Quan sát, sờ mặt ngồi, xương xương hàm, hàm Khám mơ Đánh giá tình trạng vơi răng, vết dính, nha chu chảy máu nướu, lung lay 230 Khoa Y Khám Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Phát sâu, mất, lệch, nghiêng TÀI LIỆU THAM KHẢO Đào Văn Long, Nguyễn Thị Đồn Hương (2009), Kỹ y khoa bản, Dự án đẩy mạnh huấn luyện kỹ tiền lâm sàng trường/ khoa y Việt Nam, Nhà xuất y học Tp HCM Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa (2015), Bài giảng Kỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất y học Hà Nội Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2007), Thăm khám dụng cụ nội soi tiết niệu, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 98-103 Trần Qn Anh (2007), Những triệu chứng lâm sàng, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y Học Hà Nội, trang 47-60 Trần Qn Anh (2007), Thăm khám lâm sàng, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 61-68 Alan J Wein, Louis R Kavouusi, Alan W Partin, Craig A Peters (2016): Campbell- Walsh Urology, 11th edition, Physical Examination, Elsevier, Inc Lynn S Bickley (2016), Bates’ guide to physical examination and history taking, 12th edition, Lippincott Williams & Wilkins Nicholas J Talley and Simon O’Connor (2014), Clinical examination – A systematic guide to physical diagnosis th edition, Elsevier Australia Chad E Cook and Eric J Hegedus (2014), Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach 2nd Edition, Pearson education limited 10 Graham Douglas, Fiona Nicol and Colin Robertson (2013), Macleod’s Clinical examination Livingstone Elsevier 231 13th edition, Churchill Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III 11 Lynn S Bickley (2016), Bates’ guide to physical examination and history taking, 12th edition, Lippincott Williams & Wilkins 12 Nicholas J Talley and Simon O’Connor (2014), Clinical examination – A systematic guide to physical diagnosis th edition, Elsevier Australia 232 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 233 ... 0° Ví dụ: Khớp khuỷu bị hạn chế có tư khởi đầu gấp 30 ° (so với tư chuẩn) Khi gập vào đo 150° (so với tư chuẩn) ghi: G - D = 150° - 30 ° - 0° 1 .3. 5 Khám mạch máu - Mục đích đánh giá thông hay có... cầu Hình 1.9 Thực nghiệm pháp dạng – khép khuỷu 2 .3 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CỔ TAY – BÀN, NGÓN TAY 2 .3. 1 Tư người bệnh Tư chuẩn, khuỷu gấp hay duỗi 2 .3. 2 Thao tác thăm khám a) Xác định mốc giải phẫu... THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI 3. 1 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG VÙNG HÁNG – ĐÙI 3. 1.1 Tư người bệnh: 26 Khoa Y Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III Tư chuẩn, người bệnh nằm giường phẳng 3. 1.2 Thao tác thăm khám a)