Giấy đề nghị thanh toán BH HSSV (Trường đại học Đại Nam)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BM TV02/QTMC Theo QĐ số /QĐ-ĐN ngày tháng 10 năm2013 GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN BHHSSV Kính gửi: TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐẠI NAM Tôi tên: Mã số sinh viên: Ngày sinh: Hiện học lớp (ngành): Số CMND: .Ngày cấp: .Nơi cấp: Số ĐT: Đề nghị toán BHHSSV năm học: Hồ sơ gồm: Tôi cam kết chứng từ xác, sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày tháng năm Người đề nghị (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận phòng Tài vụ PTV nhận ngày………………………………… Ngày trả kết quả: …………………………… Gồm: …………………………………………… Gồm: …………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Ký nộp(ghi rõ họ tên): Ký nhận(ghi rõ họ tên):