BỘ CÔNG THƯƠNG TRƯỜNG ĐHCN VIỆT - HUNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc MC03 Hà Nội, ngày … tháng… năm 2016 ĐƠN XIN THANH TOÁN BẢO HIỂM Kính gửi: - Ông Hiệu trưởng trường ĐHCN Việt - Hung - Công ty bảo hiểm Tên em là: Sinh ngày: Mã SV: Lớp: Khoa: Địa chỉ: Điện thoại: Nội dung xin toán bảo hiểm: - Nơi đến khám điều trị: Bệnh viện - Bệnh Bác sĩ chuẩn đoàn: - Thời gian điều trị: từ ngày đến ngày - Lý mắc bệnh: - Thời điểm: vào hồi ngày tháng năm 201 Vậy em làm đơn kính đề nghị Nhà trường, Công ty bảo hiểm xem xét chi trả tiền bảo hiểm cho em thời gian em nằm viện điều trị Bệnh viện Em xin cam đoan thông tin thật, sai em hoàn toàn chịu trách nhiệm Em xin chân thành cảm ơn! NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên) Lưu ý: Sinh viên cần khai đầy đủ, trung thực thông tin kèm minh chứng cần thực nộp đơn