nghiên cứu glucose máu đói và HbA1c trên bệnh nhân đái tháo đường mới được chẩn đoán

glucose máu đói và HbA1c Tiêu chuẩn HbA1c đã được áp dụng trong chẩn đoán đái tháo đường trong vài năm gần đây, tuy nhiên vai trò của HbA1c đang còn được bàn cãi trong nhiều nghiên cứu. Theo ADA 2015, dựa trên số liệu của NHANES (19882006) cho thấy sử dụng tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% bỏ sót 13 số case so với sử dụng tiêu chuẩn glucose máu đói. Xét nghiệm HbA1c có ưu điểm là bệnh nhân không cần phải nhịn đói, dễ thực hiện tuy nhiên HbA1c có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tuổi, chủng tộc, tình trạng bệnh lý kèm theo (bệnh lý hồng cầu, thiếu máu,…), xét nghiệm HbA1c chỉ áp dụng cho người trưởng thành, còn ở trẻ em và thanh thiếu niên, ngưỡng HbA1c để chẩn đoán đái tháo đường chưa được xác định 38. Vì những ưu nhược điểm riêng, độ nhạy của HbA1c và glucose máu đói trong chẩn đoán đái tháo đường là không giống nhau, nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng tiêu chuẩn HbA1c và glucose máu đói riêng lẻ trong chẩn đoán đái tháo đường cho tỷ lệ phát hiện bệnh khác nhau.

HOÀNG THỊ BÍCH NGỌC

NGHIÊN CỨU GLUCOSE MÁU ĐÓI VÀ HbA1c TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỚI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:

GS.TS TRẪN HỮU DÀNG

HUẾ - 2016

Tôi xin trân trọng cảm ơn đến:

- Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế

- Ban Giám Đốc Bệnh Viện Trung Ương Huế

- Phòng Đào Tạo Đại Học Trường Đại Học Y Dược Huế

- Các Thầy Cô Trong Bộ Môn Nội - Trường Đại Học Y Dược Huế

- Ban Chủ Nhiệm Khoa Nội Tiết- Thần Kinh- Hô Hấp và Khoa Nội Tổng Hợp - Lão Khoa, Bệnh Viện Trung Ương Huế

Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Trần Hữu Dàng đã hết lòng dạy dỗ, truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dẫn và cung cấp tư liệu cho tôi thực hiện tốt luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ hết sức quý báu của những bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã tạo mọi điều kiện thuận lợi về mặt vật chất lẫn tinh thần trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu.

Huế, tháng 5 năm 2016

Hoàng Thị Bích Ngọc

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quảtrong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bấtcứ công trình nào khác Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Sinh viên thực hiện Hoàng Thị Bích Ngọc

ADA : American Diabetes Association

Go : Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói

HATTR : Huyết áp tâm trương

IDF : International Diabetes Federation

LADA : Latent Autoimmune Diabetes of the AdultMODY : Maturity Onset Diabetes In the YoungTCYTTG : Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 30

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 32

1 Đái tháo đường 32

2 Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường 34

3 Glucose huyết tương tĩnh mạch đói 38

4 HbA1c 39

5 Một số nghiên cứu về HbA1c và glucose máu đói 41

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

Chương 3: KẾT QUẢ 49

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán theo Go, HbA1c, cả Go và HbA1c 50

3.3 Mối liên quan giữa các nhóm đái tháo đường chẩn đoán theo Go, HbA1c, cả Go và HbA1c với một số yếu tố nguy cơ 51

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo Go, HbA1c, cả Go và HbA1c 57

4.2 Mối liên quan giữa các nhóm đái tháo đường chẩn đoán theo Go, HbA1c, cả Go và HbA1c với một số yếu tố nguy cơ 61

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu 55

Bảng 3.2 Đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi và giới 56

Bảng 3.3 Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán theo HbA1c 56

Bảng 3.4 Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán theo Go 56

Bảng 3.5 Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán theo cả Go và HbA1c .56

Bảng 3.6 Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán chỉ thỏa mãn tiêu chuẩn HbA1c mà Go không đạt chuẩn 56

Bảng 3.7 Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán chỉ thỏa mãn tiêu chuẩn Go mà HbA1c không đạt chuẩn 57

Bảng 3.8 Nồng độ trung bình của Go và HbA1c 57

Bảng 3.9 Phân tầng giá trị HbA1c 57

Bảng 3.10 Tập thể dục, hút thuốc lá, uống rượu bia 58

Bảng 3.11 Trị số trung bình BMI theo giới 58

Bảng 3.12 Đánh giá tình trạng béo phì theo BMI 58

Bảng 3.13 Phân bố trị trung bình vòng bụng 58

Bảng 3.14 Tỷ lệ béo bụng 59

Bảng 3.15 Trị số trung bình của huyết áp 59

Bảng 3.16 Tỷ lệ tăng huyết áp 59

Bảng 3.17 So sánh một số yếu tố nguy cơ giữa nhóm HbA1c≥6,5%, nhóm Go≥7,0mmol/l, nhóm có HbA1c≥6,5% và Go≥7,0mmol/l 60

Bảng 3.18 So sánh một sô yếu tố nguy cơ giữa nhóm chỉ thỏa mãn Go và nhóm chỉ thỏa mãn HbA1c 60

Bảng 3.19 So sánh tỷ lệ tập thể dục, hút thuốc lá, uống rượu bia giữa nhóm có HbA1c≥6,5%, nhóm Go≥7,0mmol/l, nhóm có HbA1c≥6,5% và Go≥7,0mmol/l 61

giữa nhóm chỉ thỏa mãn tiêu chuẩn HbA1c và nhóm chỉ thỏa mãnGo 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyểnhóa Trong số các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa, bệnh đáitháo đường, nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem làvấn đề cấp thiết của thời đại Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh,

là một trong ba bệnh thường gây tàn phế và tử vong nhất trên thếgiới (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) [28]

Năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người lớn chiếmkhoảng 4%, dự kiến tăng đến 5,4% vào năm 2025, nghĩa là từ 135triệu bệnh nhân đái tháo đường năm 1995, sẽ đạt 300 triệu bệnhnhân vào năm 2025, đây là một vân đề lớn của y tế toàn cầu [11].Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 trên toànthế giới có 415 triệu người mắc đái tháo đường, vượt xa các dựđoán trước đó, và đến năm 2040 số người mắc đái tháo đường là

642 triệu người, tăng 55% so với năm 2015 [49]

Theo thống kê có khoảng 30-50% bệnh nhân mắc đái tháođường týp 2 không được chẩn đoán [6], và tại thời điểm chẩn đoáncũng đã có một số biến chứng trên bệnh nhân: bệnh võng mạc35%, bệnh thần kinh ngoại vi 12%, protein niệu 2,0%, tăng huyết

áp 58,3% [60] Hàng năm nhân loại đã phải tiêu tốn hàng ngàn tỉUSD chi phí trực tiếp cho bệnh

Số lượng bệnh nhân mắc đái tháo đường ngày càng tăng lêncùng với sự tăng tỷ lệ béo phì, lối sống tĩnh tại, ít hoạt động thểlực, cùng nhiều yếu tố nguy cơ khác Bệnh đái tháo đường diễnbiến âm thầm, sau khi khởi phát một thời gian dài, bệnh mới đượcchẩn đoán, lúc này đã xuất hiện nhiều biến chứng Phát hiện sớm

các yếu tố nguy cơ, kịp thời tác động vào các yếu tố này, nhằmlàm giảm khả năng đề kháng insulin, có thể làm chậm diễn tiếncủa bệnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường đã được thiết lập từlâu, chủ yếu dựa vào xét nghiệm đường máu Xét nghiệm HbA1ctrước đây chủ yếu được sử dụng trong theo dõi điều trị đái tháođường, từ năm 2010 ADA đưa thêm tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% đểchẩn đoán đái tháo đường, và đến năm 2011 WHO cũng chấpthuận tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% trong chẩn đoán Tiêu chuẩnHbA1c đã được áp dụng trong chẩn đoán đái tháo đường trong vàinăm gần đây, tuy nhiên vai trò của HbA1c đang còn được bàn cãitrong nhiều nghiên cứu Theo ADA 2015, dựa trên số liệu củaNHANES (1988-2006) cho thấy sử dụng tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5%

bỏ sót 1/3 số case so với sử dụng tiêu chuẩn glucose máu đói Xétnghiệm HbA1c có ưu điểm là bệnh nhân không cần phải nhịn đói,

dễ thực hiện tuy nhiên HbA1c có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tốnhư tuổi, chủng tộc, tình trạng bệnh lý kèm theo (bệnh lý hồngcầu, thiếu máu,…), xét nghiệm HbA1c chỉ áp dụng cho ngườitrưởng thành, còn ở trẻ em và thanh thiếu niên, ngưỡng HbA1c đểchẩn đoán đái tháo đường chưa được xác định [38] Vì những ưunhược điểm riêng, độ nhạy của HbA1c và glucose máu đói trongchẩn đoán đái tháo đường là không giống nhau, nhiều nghiên cứucho thấy sử dụng tiêu chuẩn HbA1c và glucose máu đói riêng lẻtrong chẩn đoán đái tháo đường cho tỷ lệ phát hiện bệnh khácnhau

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên

cứu Glucose máu đói và HbA1c trên bệnh nhân đái tháo đường mới được chẩn đoán”, nhằm tìm hiểu vai trò của glucose

máu đói và HbA1c, tiêu chuẩn nào sẽ nhạy và tốt hơn trong chẩnđoán bệnh đái tháo đường.

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành với hai mụctiêu sau:

1 Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường dựa theo nồng độ Go, HbA1c, cả Go và HbA1c (theo ADA 2015).

2 Đánh giá mối liên quan giữa các nhóm đái tháo đường được chẩn đoán theo Go, HbA1c, cả Go và HbA1c với một số yếu

tố như tuổi, giới, tập thể dục, uống rượu bia, hút thuốc lá, thể trọng (BMI), vòng bụng, huyết áp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đái tháo đường

1.1 Đại cương về đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính có yếu tố ditruyền do hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tươngđối Bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu cùng với cácrối loạn quan trọng về chuyển hóa glucose, lipid, protid, chấtkhoáng Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính,các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu về dài gây ra các biếnchứng ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

dự kiến đến năm 2040 trên thế giới sẽ có khoảng 642 triệu ngườimắc bệnh ĐTĐ [49]

Ở Hoa Kỳ, số liệu thống kê năm 2012 cho thấy ĐTĐ ảnhhưởng đến khoảng 29,11 triệu người tất cả các lứa tuổi chiếm9,3% dân số, trong đó ĐTĐ đã được chẩn đoán là 21 triệu người,chưa được chẩn đoán khoảng 8,1 triệu người (chiếm 27,8%), 1,7triệu case mới được chẩn đoán ĐTĐ vào năm 2012 [56] Ngay cảlứa tuổi thanh thiếu niên, ĐTĐ cũng chiếm tỷ lệ tương đối cao với

khoảng 215.000 người mắc bệnh Tại Vương Quốc Anh, số liệu báocáo của UKPDS năm 2015, ước tính cứ 16 người có 1 người mắcĐTĐ, 700 người được chẩn đoán ĐTĐ mỗi ngày, trung bình mỗi 2phút có 1 người được chẩn đoán, có khoảng 590.000 chưa đượcchẩn đoán [46]

Ở Việt nam, năm 1990 nghiên cứu dịch tễ học lần đầu tiêntrên các đối tượng từ 20-74 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở các khu vực

Hà Nội (1,2%), Huế (0,95%), TP Hồ Chí Minh (2,52%) Năm 2001,với sự giúp đỡ của các chuyên gia WHO, điều tra được tiến hành ở

4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP Hồ Chí Minhtrên các đối tượng từ 30 đến 64 tuổi, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ đãtăng lên nhanh chóng với 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ là 38,5%, điều đặcbiệt là có đến 64,9% số người ĐTĐ không được phát hiện và khôngđược hướng dẫn điều trị

Thời gian gần đây, một số số liệu của một số nghiên cứucũng cho thấy tỷ lệ ĐTĐ khá cao ở các địa phương Nghiên cứu của

Lê Văn Chi và cs trên 396 người từ 15 tuổi trở lên tại 7 phường của

TP Huế năm 2008, dựa vào xét nghiệm glucose máu đói, đã xácđịnh tỷ lệ ĐTĐ là 6,57% [10] Nghiên cứu của Trần Văn Nhật và cs

ở các đối tượng từ 20-64 tuổi tại Đà Nẵng, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là7,38% [25] Một điều tra cắt ngang tại Quảng Ngãi năm 2011 trên2.119 đối tượng từ 30-69 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,29% trong đónam 5,08%, nữ 3,56% [27]

1.3 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo ADA năm 2015, chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4tiêu chuẩn sau, trong đó tiêu chuẩn 1, 2, 3 làm lại lần hai nếukhông có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng [38]

1 Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm được thực hiệntại phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩnđánh giá DCCT.

2 Tiêu chuẩn 2: glucose máu đói ≥ 7,0 mmol/l Đói có nghĩa

là không cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ

3 Tiêu chuẩn 3: glucose máu 2 giờ sau làm test dung nạpglucose G2 ≥ 11,1 mmol/l Thử nghiệm được thực hiện theo WHO

4 Tiêu chuẩn 4: glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theocác triệu chứng tăng glucose máu điển hình hoặc triệu chứng củacơn tăng glucose máu cấp

1.4 Phân loại bệnh đái tháo đường

ĐTĐ được phân loại thành: ĐTĐ týp 1, týp 2, ĐTĐ thai kỳ vàcác týp đặc biệt khác

1.4.1 Đái tháo đường týp 1: Đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào

bêta của đảo

Langherhans gây thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin Gồm:

- Đái tháo đường týp 1 tự miễn: xảy ra cùng các bệnh tựmiễn khác

- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân

1.4.2 Đái tháo đường týp 2

Chiếm tỷ lệ 90 - 95%, thường xảy ra ở người lớn tuổi, kèmtheo béo phì

Bệnh có tình trạng đề kháng insulin gây thiếu insulin tươngđối Tình trạng đề kháng insulin cải thiện nhờ vào giảm cânvà/hoặc dùng thuốc nhưng hiếm khi trở về bình thường [50]

1.4.3 Các týp đặc biệt khác

- Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY

…

- Giảm hoạt động insulin do khiếm khuyết gen

- Bệnh lý tụy ngoại tiết…

1.4.4 Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạpglucose ở bất kỳ mức độ nào khởi phát hoặc được phát hiện lầnđầu khi mang thai [12]

2 Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường

2.1 Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường týp 2

2.1.1 Yếu tố nguy cơ không thay đổi được

2.1.1.1 Tuổi

Nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, đặc biệt là sau 45tuổi Thông thường khi lớn tuổi ta có khuynh hướng ít vận động,nội tiết tố estrogen ở nữ và testosterone ở nam giảm, khối lượng

cơ giảm nhiều và béo phì Tuy nhiên hiện nay, ĐTĐ týp 2 có thểxảy ra ở thanh thiếu niên và người mới trưởng thành trước năm 35tuổi [44]

2.1.1.2 Giới

Theo các nghiên cứu ở Mỹ thì tỷ lệ ĐTĐ ở nữ cao hơn nam,ngược lại có nghiên cứu cho rằng sự khác biệt về giới không có ýnghĩa thống kê hoặc kết luận tỷ lệ này ở nam cao hơn ở nữ [32]

2.1.1.3 Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường

Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐtýp 2 Những đối tượng có liên quan huyết thống với người bệnhđái tháo đường như bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐthường có nguy cơ ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người bình thường (trong

gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ) [51] Đặc biệt nhất là nhữngngười mà cả bên nội và bên ngoại đều có mắc bệnh ĐTĐ Khi chahoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnh ĐTĐ của con là 30%, khi

cả cha và mẹ đều bị bệnh thì nguy cơ này tăng tới 50% Hai trẻsinh đôi cùng trứng, một người mắc bệnh ĐTĐ thì người kia sẽ bịxếp vào nhóm đe dọa thực sự bi bệnh ĐTĐ [53]

2.1.1.4 Tiền sử sinh con trên 4000g hay đái tháo đường thai kỳ

Những phụ nữ nào mắc ĐTĐ thai kỳ hay sinh con có trọnglượng từ 4000g trở lên sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [34]

Phụ nữ trên 40 tuổi mang thai có nguy cơ mắc ĐTĐ cao tới37,5% [19]

Các yếu tố nguy cơ cho thai kỳ là thừa cân, béo phí, tiền

sử gia đình mắc ĐTĐ

2.1.2 Yếu tố nguy cơ thay đổi được

2.1.2.1 Thừa cân và béo phì

Theo Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo năm 2004, chỉ số BMIcho người Châu Á trưởng thành [63]: BMI từ 23 đến 24,9 kg/m2 làthừa cân, BMI ≥ 25 kg/m2 là béo phì Thừa cân-béo phì là sự giatăng một cách tịnh tiến lượng mỡ trong cơ thể do ăn dư thừa liêntục vượt quá khả năng tự cân đối điều hòa nội môi của leptin Sựthẩm lậu mỡ vào tế bào không phải tế bào mỡ, cuối cùng có thểdẫn đến chết tế bào, hiện tượng này có vai trò ngày càng quantrọng trong sự đề kháng insulin Nhiều nghiên cứu trong và ngoàinước đến cho thấy có một sự tương đồng thuận giữa tỷ lệ tăngglucose máu với BMI [22], [40]

2.1.2.2 Lối sống tĩnh tại

Một lối sống ít vận động sẽ làm tổn hại đến sức khỏe và gây

ra béo phì ngày càng tăng Không vận động và thừa cân sẽ là tay

trong tay đưa đến bệnh ĐTĐ Sau khi ăn hoặc uống, cơ thể chúng

ta chuyển thức ăn thành dạng đường đơn giản gọi là glucose.Glucose là chất cung cấp năng lượng cần thiết cho cơ thể hoạtđộng Quá trình này phải cần dùng đến insulin Insulin làm việcnhư “chìa khóa” mở các cánh cửa tế bào, cho phép glucose vàotrong tế bào, nơi mà glucose được chuyển hóa thành năng lượng.Các tế bào cơ có thụ thể insulin nhiều hơn so với các tế bào mỡ.Nhiều nghiên cứu cho thấy chế độ ăn hợp lý và đi bộ 30 phút mỗingày sẽ giúp giảm 40-60% nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 [47]

2.1.2.3 Chế độ ăn

Chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau quả, trái cây, cá, thịtgia cầm và ngũ cốc làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 Tăng số lượnglẫn chất lượng của chất béo, chất bột đường đều ảnh hưởng đếnchuyển hóa glucose và độ nhạy của insulin Thức ăn có nhiều chấtbéo, chất bột đường gây rối loạn chuyển hóa glucose bằng nhiều

cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn insulin vào thụ thể, gâyrối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụtriglyceride ở cơ vân Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ đây là yếu tốnguy cơ gây bệnh ĐTĐ [4],[ 24]

Khoảng hơn 60% người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì Thói quen

ăn uống không có lợi cho sức khỏe, ăn quá nhiều chất béo, ăn ítchất xơ, ăn quá nhiều chất bột đường sẽ dẫn đến tình trạng thừanăng lượng, tăng tổng hợp mỡ là tăng cân, béo phì là khởi nguồntrong tiến trình tiến tới tiền ĐTĐ, bệnh ĐTĐ Ăn đúng có thể phòngngừa và làm đảo ngược diễn tiến của bệnh ĐTĐ [47]

2.1.2.4 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg Tăng huyết áp và đái tháođường là hai bệnh độc lập nhưng có thể có mối liên quan Nhiều

nghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết hợp vớinhau và tỷ lệ bệnh tăng theo lứa tuổi Tỷ lệ tăng huyết áp ở ngườiĐTĐ gấp 2,5 lần người không ĐTĐ Tăng huyết áp và đái tháođường đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch máu Ước tính 30-70% biến chứng của ĐTĐ có liên quan đến THA Các yếu tố nguy

cơ với bệnh lý mạch máu thường gắn bó với nhau là THA, ĐTĐ, rốiloạn lipid máu…Càng nhiều yếu tố, mức độ nguy cơ càng cao.Người bệnh ĐTĐ thường khi có THA thì tiên lượng bệnh xấu đi rõrệt , tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh và mạch máu, biến chứngcàng tăng cao khi có tăng cholesterol [31]

2.1.2.5 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglyceridehuyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tửlượng cao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp(LDL-C) Hậu quả trực tiếp của rối loạn chuyển hóa lipid máu làbiến chứng mạch máu gây xơ vữa động mạch dẫn đến nhiều bệnhnguy hiểm Ngoài ra, rối loạn lipid máu còn liên quan đến nhiềucác rối loạn chuyển hóa khác Rối loạn chuyển hóa lipid máu làmtăng các chất béo tự do trong máu, làm chết hoặc rối loạn chứcnăng các tế bào tụy, dẫn đến suy giảm bài tiết insulin, gây tăngglucose máu Rối loạn lipid máu kéo theo rối loạn chuyển hóaglucose, đồng thời bệnh ĐTĐ lâu dần cũng sẽ gây ra rối loạn lipidmáu Vì vậy, hai bệnh này có liên quan với nhau rất chặt chẽ

2.1.2.6 Stress

Vai trò của stress trong sự đề kháng insulin chưa được khẳngđịnh rõ ràng [32]

2.1.2.7 Rối loạn dung nạp glucose

Tiền ĐTĐ còn có tên gọi khác là rối loạn glucose máu lúc đóihay giảm dung nạp glucose Là tình trạng đường huyết tăng cao

hơn mức bình thường nhưng chưa đủ cao để chẩn đoán bệnh ĐTĐ,

đã được một cơ sở y tế chẩn đoán trước đó Nếu không có biệnpháp can thiệp thích hợp thì sẽ tự diễn biến thành ĐTĐ trong vònghơn 5-10 năm [13]

2.1.2.8 Uống rượu bia

Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ glucose quatrung gian insulin và rối loạn dung nạp glucose, có lẽ do tác dụngđộc của rượu trực tiếp lên tế bào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin

và tăng đề kháng insulin Các chất chuyển hóa của ethanol là chất

ức chế mạnh chuyển hóa tế bào mỡ trong điều kiện cơ sở và trongđiều kiện kích thích bởi insulin trên in vitro

Dùng nhiều alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐtrong khi uống rượu ít hoặc vừa làm giảm nguy cơ này [32]

để tổng hợp và bài tiết insulin Thiếu hụt vitamin D làm giảm độnhạy với insulin, đề kháng insulin, thay đổi chức năng tế bào β liên

quan bệnh ĐTĐ týp 2 và vai trò của vitamin D còn liên quan đếnhội chứng chuyển hóa [57]

2.2 Yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 1

Sự tác động của môi trường lên sự xuất hiện ĐTĐ týp 1 phần lớnchỉ giới hạn ở trường hợp điểm, ngoài yếu tố di truyền, hai yếu tốđược đề cập nhiều là virus và chế độ ăn [32]

3 Glucose huyết tương tĩnh mạch đói

Đo nồng độ glucose trong huyết tương trên người nhịn đóithường được công nhận là một tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường.Glucose huyết tương tĩnh mạch là cơ sở phản ánh nồng độ glucosemáu tương đối chính xác Xét nghiệm glucose huyết tương tĩnhmạch đói có một số ưu điểm và nhược điểm sau [30]:

- Bệnh nhân phải nhịn đói ≥8 giờ

- Độ biến thiên sinh học lớn

- Thay đổi trong ngày

- Mẫu thử không ổn định

- Nhiều yếu tố ảnh hưởng nồng độ glucose, ví dụ stress, bệnhcấp tính

- Không có sự hài hòa xét nghiệm glucose

- Nồng độ thay đổi theo nguồn gốc mẫu thử (máu tĩnh mạch,mao mạch, hoặc động mạch)

- Nồng độ trong máu toàn phần khác nồng độ trong huyếttương

- Tài liệu hướng dẫn khuyên dùng huyết tương, nhưng nhiềuphòng xét nghiệm đo glucose huyết thanh

- FPG không liên kết chặt chẽ với các biến chứng tiểu đường(so với A1C)

- Phản ánh sự cân bằng nội môi của glucose ở một thời điểmđơn lẻ

4 HbA1c

HbA1C là dạng kết hợp của Glucose với HbA1 Nó chiếm hơn70% lượng hemoglobin được glycosyl hóa Huyết sắc tố kết hợp vớiglucose (glycohemoglobin hoặc huyết sắc tố glycosylate) do phảnứng ketoamin giữa glucose và nhóm amin của cả 2 chuỗi bêta củaphân tử huyết sắc tố để tạo ra sản phẩm trung gian là Aldimin, sảnphẩm này sẽ được chuyển thành Ketoamin theo sự chuyển hóakhông đảo ngược

Loại huyết sắc tố glycosylat “ huyết sắc tố A1c “ thườngchiếm 4- 6% tổng số huyết sắc tố Loại huyết sắc tố glycosylatcòn lại chiếm 2 – 4% tổng số huyết sắc tố có chứa glucose hoặcfructose được phosphoryl hóa gọi là HbA1a và HbA1b

A1c A1c được tạo ra mỗi ngày , đào thải dần khỏi máu khi cáchồng cầu già cỗi chết đi và được thay thế bởi các hồng cầu mới(chứa hemoglobine chưa glycat hóa ) [26].

Một người bình thường có khoảng 5% huyết sắc tố gắn kếtvới glucose, có nghĩa là HbA1c là 5% Ở bệnh nhân đái tháođường, glucose máu cao hơn mức bình thường, dẫn tới làm tăngHbA1c Cứ 1% thay đổi trên kết quả của HbA1c phản ánh sự thayđổi khoảng 30mg/dl (1,67mmol/l) ở lượng đường huyết trung bình[35]

Các nghiên cứu quan sát (Sabanayagam C và cs, 2009) lẫnthử nghiệm lâm sàng có đối chứng (Nhóm Nghiên cứu DCCT,1993; Nhóm UKPDS, 1998) đều cho thấy một sự tương quanmạnh giữa HbA1c và bệnh võng mạc, cũng như các biến chứng

vi mạch khác của bệnh tiểu đường Quan trọng hơn, trị số HbA1ccòn dự báo nguy cơ biến chứng vi mạch, và việc hạ thấp nồng độHbA1c (bằng cách kiểm soát chặt đường huyết) làm giảm có ýnghĩa tốc độ tiến triển của các biến chứng vi mạch

Để xét nghiệm HbA1c, bệnh nhân không cần phải nhịn đói và

có thể lấy mẫu xét nghiệm vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày.Xét nghiệm HbA1c cũng không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nhưtình trạng stress, chế độ ăn và việc sử dụng thuốc của bệnh nhân.Xét nghiệm cũng tương đối ổn định và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu

tố kỹ thuật [43] Những nhược điểm chính của xét nghiệm HbA1c

là không phải luôn luôn sẵn có, đắt tiền, phụ thuộc vào yếu tốchủng tộc và tuổi tác và đặc biệt là điều kiện chuẩn hóa xétnghiệm rất khắt khe [45] Ngoài ra, kết quả HbA1c có thể bị sailệch ở những bệnh nhân thiếu máu hoặc các bệnh lý về huyết sắc

tố, dùng nhiều vitamin C hoặc vitamin E, tăng triglycerid, tăng uremáu, nghiện rượu kéo dài cũng làm sai số HbA1c [30].

5 Một số nghiên cứu về HbA1c và glucose máu đói

5.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Carson A P và cộng sự (2010) so sánh giữaHbA1c và glucose máu đói trong chẩn đoán đái tháo đường ởngười trưởng thành Hoa Kì, kết quả cho thấy tỷ lệ mới được chẩnđoán đái tháo đường là 2,3% dân số khi sử dụng tiêu chuẩn HbA1c,3,6% khi sử dụng tiêu chuẩn glucose máu đói, có sự không phùhợp giữa HbA1c và glucose máu đói trong chẩn đoán đái tháođường khi mà có 0,5% dân số có HbA1c ≥6,5% và Go <7,0mmol/l;1,8% có Go ≥7,0mmol/l mà HbA1c không đạt [42]

Nghiên cứu của Kim Chul-Hee, Kim Hong-Kyu (2011) thựchiện trên 35.624 người Hàn Quốc trưởng thành để sàng lọc đáitháo đường kết quả có 1491 trường hợp được phát hiện đái tháođường, trong đó 473 (31,6%) trường hợp chỉ thỏa mãn chẩn đoántheo Go (≥7,0mmol/l), 350 (23,5%) trường hợp chỉ thỏa mãn chẩnđoán theo HbA1c (≥6,5%), 668 (44,9%) thỏa mãn cả Go(≥7,0mmol/l) và HbA1c (≥6,5%) Kết quả nghiên cứu cho thấy độnhạy của tiêu chuẩn HbA1c thấp hơn so với sử dụng tiêu chuẩn Go(≥7,0mmol/l) [52]

Theo nghiên cứu của Guo Fangjian, Moellering Douglas vàGarvey W Timothy so sánh giữa HbA1c và glucose máu đói,glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose trongchẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường, cho thấy HbA1ctrong chẩn đoán đái tháo đường (6,5%) hoặc tiền đái tháo đường(5,7%) có độ nhạy thấp hơn và độ đặc hiệu cao hơn so với sử dụng

cả glucose máu đói và glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm phápdung nạp glucose [48].

Theo nghiên cứu của Woo Jun Yun, Min Ho Shin, Sun SeongKweon và cộng sự so sánh glucose máu đói và HbA1c cho chẩnđoán đái tháo đường ở người trưởng thành Hàn Quốc Phân tích8.710 người trưởng thành độ tuổi từ 45 đến 74, những người nàychưa được chẩn đoán là đái tháo đường, đến từ dân số Namwon.Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/l và HbA1c ≥ 6,5% được sử dụng

để chẩn đoán đái tháo đường Kết quả là sự đồng thuận giữaglucose máu đói và HbA1c cho chẩn đoán đái tháo đường có mức

độ vừa phải ở những người trưởng thành Hàn Quốc (chỉ số kappa =0,5) [64]

5.2 Ở Việt Nam

Trần Quang Khánh (2014) nghiên cứu HbA1c, glucose máuđói và glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucosetrong chẩn đoán đái tháo đường, kết quả cho thấy tổ hợp hai xétnghiệm glucose máu khi đói và HbA1c cho kết quả gần tương đồngnhất với “tiêu chuẩn vàng” của nghiên cứu (4,5% so với 4,1%) Đểrút ngắn thời gian chẩn đoán, tiết kiệm thời gian và chi phí dichuyển cho bệnh nhân thì glucose máu khi đói và HbA1c là bộ xétnghiệm được lựa chọn vì cho kết quả gần nhất với “tiêu chuẩnvàng” trong chẩn đoán đái tháo đường [20]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng (2014), kết quả cho thấydựa vào cả 2 tiêu chí đường máu đói và HbA1c sẽ cho kết quảchẩn đoán tiền ĐTĐ và ĐTĐ cao và ít bỏ sót nhất Độ nhạy trongchẩn đoán ĐTĐ dựa vào Go ≥7,0mmol/l thấp nhất (78,3%), trongkhi độ nhạy trong chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c ≥6,5% thì caohơn là 89,9% và độ nhạy trong chẩn đoán ĐTĐ dựa vào cả 2 tiêu

chí Go và HbA1c thì cao nhất là 94,2% Qua kết quả trên khuyếncáo nên sử dụng HbA1c như là xét nghiệm thường quy cùng vớixét nghiệm glucose máu đói để tăng độ nhạy cho kết quả sàng lọccũng như chẩn đoán ĐTĐ [15].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân đủ tiêuchuẩn chẩn đoán là đái tháo đường, và được phát hiện lần đầutiên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và không có tiêu chuẩnloại trừ

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (theo ADA 2015)

Theo ADA năm 2015, chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêuchuẩn sau, trong đó tiêu chuẩn 1, 2, 3 làm lại lần hai nếu không cótriệu chứng tăng đường máu rõ ràng [38]

1 Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm được thực hiệntại phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩnđánh giá DCCT

2 Tiêu chuẩn 2: glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l.Đói có nghĩa là không cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ

3 Tiêu chuẩn 3: glucose huyết tương 2 giờ sau làm test dungnạp glucose G2 ≥ 11,1 mmol/l Thử nghiệm được thực hiện theoWHO

4 Tiêu chuẩn 4: glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/lkèm theo các triệu chứng tăng glucose máu điển hình hoặc triệuchứng của cơn tăng glucose máu cấp

Thực tế trong đề tài chúng tôi nghiên cứu chẩn đoán đái tháođường dựa vào glucose huyết tương lúc đói, HbA1c

2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường

- Bệnh nhân đang mang thai

- Bệnh nhân bị nhiễm trùng kèm theo

- Bệnh nhân bị bệnh nội tiết khác như cường giáp, to đầuchi…

- Nồng độ hemoglobin dưới ngưỡng bình thường (nam < 13g/dl, nữ < 12 g/dl) [61]

- Bệnh nhân có huyết tán

- Bệnh nhân mới được truyền máu

- Bệnh nhân suy thận, bệnh gan nặng

- Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa protein

xét nghiệm glucose máu và kết quả xét nghiệm HbA1c

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 4 năm2016

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Huế

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Giới tính: nam hoặc nữ.

2.2.3.2. Tuổi: tính bằng năm Đối tượng nghiên cứu được chia

làm các nhóm tuổi: <40 tuổi, 40-59 tuổi, ≥60 tuổi

2.2.3.3. Tập thể dục: khuyến cáo của WHO 2010:

+ Có tập thể dục khi tập ít nhất 30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần.+ Không tập thể dục là luyện tập <30 phút/ngày và dưới 5ngày/tuần

2.2.3.4.Hút thuốc lá: theo khuyến cáo của CDC 2004:

+ Có hút thuốc lá khi hút ≥20 gói.năm hoặc bỏ thuốc lá <5năm

Bệnh nhân

+ Giới+ Tuổi+ Tập thể dục+ Hút thuốc lá,+ Uống rượu bia+ BMI

+ Vòng bụng+ Huyết áp

Nhóm 3ĐTĐ chẩn đoán theo cả Go và

HbA1c

Nhóm 4ĐTĐ chẩn đoán theo HbA1c mà

Go < 7,0mmol/l

Nhóm 5ĐTĐ chẩn đoán theo Go mà HbA1c < 6,5%

+ Không hút thuốc lá: khi hút <20 gói.năm hoặc bỏ thuốc ≥5năm.

2.2.3.5 Uống rượu bia:

+ Có uống rượu bia: là uống trên 20g alcohol/ngày (với rượu

≥ 60ml loại 37-40% alcohol, bia ≥520ml loại 4,9% alcohol) và ≥4ngày/tuần [37]

+ Không uống rượu bia: là không hoặc có uống < 20galcohol/ngày và <4 ngày/tuần [37]

2.2.3.6 BMI

Được tính theo công thức: BMI=cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2

TZ20 của Trung Quốc sản xuất, độ chính xác đã được kiểm trabằng cách đối chiếu với nhiều cân khác Cân đặt vị trí ổn định, đốitượng nghiên cứu chỉ mặc quần áo mỏng, chân trần, không đội mũ

và không cầm bất cứ vật gì Cân chính xác đến 0,2 kg

- Đánh giá chiều cao: đối tượng nghiên cứu đứng thẳng, haigót chân sát mặt sau của cân, mắt nhìn về phía trước, đảm bảo 3điểm cơ sở chạm vào thước đó là chẩm, mông và hai gót chân, kéoeker gắn sẵn trên thước đo cho lên quá đầu, hạ dần xuống cho đếnkhi chạm đỉnh đầu, kết quả tính bằng đơn vị mét (m) và sai sốkhông quá 0,5 cm [21]

Đánh giá tình trạng béo phì: theo tiêu chuẩn của WHO (2004)dành cho người Châu Á – Thái Bình Dương [63]

Cách đo: đối tượng đứng thẳng, chỉ mặc một bộ quần áomỏng, hai gót chân cách nhau 10 cm, trọng lượng phân bố đều lênhai chân Vòng bụng được đo ngang rốn hoặc ngang qua trungđiểm xương sườn cuối cùng và mào chậu (đối với người quá béo).Kết quả tính bằng đơn vị centimet.

Tổ chức Y tế thế giới, Hiệp hội ĐTĐ thế giới, Hiệp hội ĐTĐCanada đã khuyến cáo các nước Châu Á lấy tiêu chuẩn ban hànhnăm 2013 làm tiêu chuẩn chẩn đoán, dựa vào số đo vòng bụngđược chẩn đoán béo phì dạng nam khi [41]:

+ Sau khi áp lực hơi trong tay quấn làm mất mạch quay, bơmlên tiếp 30mmHg nữa và sau đó xả băng ép từ từ (2mmHg/giây)

Nếu xuất hiện tiếng thổi (pha I Korotkoff) = HATT, nếu tiếng đậpbiến mất âm (pha V Korotkoff) = HATTR.

+ Đo huyết áp cả 2 tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sựkhác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó giá trịbên cao hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này

+ Tính huyết áp dựa trên số trung bình 2 lần đo, nếu giữa 2lần đo đầu tiên chênh lệch ≥5mmHg thì đo thêm nhiều lần

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2015: xácđịnh tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường là ≥140/90mmHg

2.2.3.9 Glucose huyết tương đói

- Nguyên lý định lượng glucose máu ( theo phương phápglucose oxidase):

Glucose oxidase (GOD) oxy hóa glucose thành acid gluconic

và peroxyd hydrogen Peroxyd hydrogen tạo thành bị enzymeperoxidase (POD) phân hủy và giải phóng oxy Oxy giải phóng oxyhóa 4-aminophenazon và phenol tạo phức chất quinonimin có màu

đỏ hồng Cường độ màu tỷ lệ với nồng độ glucose [7]

- Kỹ thuật định lượng nông độ glucose máu:

+ Bệnh nhân nhịn đói trước đó ít nhất 8 giờ, cho bệnh nhânnằm thoải mái trên giường và giải thích những việc sắp làm đểbệnh nhân yên tâm hợp tác

+ Lấy máu ở tĩnh mạch khuỷu tay, cho máu vào ống nghiệm,đậy nắp, lắc nhẹ để máu trộn đều

+ Đem mẫu máu quay ly tâm, phần cặn lắng là các huyếtcầu, tách lấy 0,5 ml phần nổi là huyết tương cho vào máy sinh hóa

tự động Hitachi 704 tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế

để định lượng glucose máu, đơn vị tính bằng mmol/l

2.2.3.10 HbA1c

Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch khoảng 1ml xác định tỷ

lệ HbA1c Áp dụng phương pháp sắc ký lỏng cao áp trên máy phântích sinh hóa tự động, tách ra một cách chính xác và tự động cácloại hemoglobin trong đó có HbA1c Tính lượng HbA1c trong tổng

số lượng hemoglobin có trong máu

2.2.5 Xử lí số liệu

- Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Spss 18.0

- Quá trình xử lý số liệu gồm các bước:

+ Thống kê mô tả tình hình chung của mẫu nghiên cứu Cáckết quả tính toán được thiết lập dựa trên các giá trị trung bình và

tỷ lệ %

+ So sánh các giá trị trung bình bằng test t và so sánh các tỷ

lệ % bằng test Chi bình phương (X2)

Chương 3 KẾT QUẢ

Qua nghiên cứu 67 đối tượng mới được chẩn đoán đái tháođường tại Bệnh viện Trung ương Huế, thời gian từ tháng 5 năm

2015 đến tháng 4 năm 2016, chúng tôi thu được các kết quả sauđây:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Giới

Biểu đồ 3.1 Đối tượng nghiên cứu phân bố theo giới

Số bệnh nhân nam cao hơn nữ, tỷ lệnam/nữ = 1,3/1

3.1.2 Tuổi Bảng 3.1 Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

Nam (n=38)