Số /LĐTTBĐ F68-TED NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG (Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 Chính phủ) Công trình: ……………………………………………………………………………………………… Tên công việc, cấu kiện, phận kết cấu công trình nghiệm thu: LẮP ĐẶT TĨNH THIẾT BỊ CẤP THOÁT NƯỚC Đối tượng kiểm tra: Số TT Thiết bị/Cụm thiết bị Đơn vị Số lượng Vị trí lắp đặt Thành phần tham gia nghiệm thu: a Cán kỹ thuật chủ đầu tư tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp chủ đầu tư (kỹ thuậtA): Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… b Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B) Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200 Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200 Tại : …………………… Đánh giá công việc xây dựng thực : a Tài liệu nghiệm thu: - Căn vào phiếu yêu cầu nghiệm thu số ………………của doanh nghiệp xây dựng - Căn vào vẽ thiết kế thi công duyệt chủ đầu tư số : ………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào thay đổi thiết kế chấp thuận ( có) : …………………………………………………………………………………………………………… - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng : + TCVN 55194 - 1998 : Hệ thống cấp thoát nước bên nhà công trình.Thi công nghiệm thu + TCVN 6250 - 1997 : Ong Polyvinyl clorua cứng(PVC-u) dùng để cấp nước – Hướng dẫn thực hành lắp đặt + TCVN 6151 - 1996 : Ong phụ tùng nối Polyvinyl clorua cứng(PVC-u) dùng để cấp nước – Yêu cầu lỹ thuật + QCXDVN II : Hệ thống cấp thoát nước bên - Căn vào yêu cầu kỹ thuật riêng công trình: ………………………………………………………………… - Căn vào phiếu kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư biên khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu thi công xây dựng số : …………………………………………………………………………………………………………… b Về chất lượng công việc xây dựng : Số Nội dung kiểm tra Phương pháp kiểm tra Kết kiểm tra Đạt Không đạt …… LẮP ĐẶT: ………………………………… ………… ……… …… …………………………… ………………………………… ………… ……… …… …………………………… ………………………………… ………… ……… …… …………………………… ………………………………… ………… ……… …… THỬ NGHIỆM: ………………………………… ………… ……… …… …………………………… ………………………………… ………… ……… …… …………………………… ………………………………… ………… ……… Trang 2/ …… …………………………… ………………………………… ………… ……… …… …………………………… ………………………………… ………… ……… c Các ý kiến khác có …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… d Y kiến nguời giám sát thi công xây dựng công trình chủ đầu tư TVGS …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kết luận : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên chức vụ): Cán kỹ thuật chủ đầu tư (hoặc tổ chức tư vấn thực giám sát thi Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng công xây lắp chủ đầu tư thuê) Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm : - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu để nghiệm thu Trang 3/ ... nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư bi n khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào bi n nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu... kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng công xây lắp chủ đầu tư thuê) Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm : - Bi n nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu để nghiệm thu Trang 3/